摘要: 膝关节骨性关节炎(KOA)是一种常见的骨关节退变性疾病，与软骨下骨、软骨、滑膜、韧带、肌肉和周围脂肪有关。祖国医学对KOA的认识历史悠久，按其临床表现特点，将其归为“痹证”“骨痹”“膝肿”的范畴。中医认为，此病的发生多与肝肾亏虚有关，外感风、寒、湿、热等六淫之邪，伴有痰瘀、瘀血等病机之关键。KOA病因复杂，尚不明确，目前与年龄、性别、体重、职业、基因、环境等因素密切相关。现代医学主要通过健康教育、西药、物理、运动疗法和外科手术等手段来治疗KOA。西医治疗膝骨性关节炎的方法有两种，一种是口服的抗炎药，一种是关节腔内注射药物，但长期应用会对身体造成一定的损害。中医对KOA的治疗多采用中药汤剂、中药熏洗、外敷、针灸、推拿等外治法。本文就进行论述，为此病的防治提供参考。
Abstract:
Knee osteoarthritis (KOA) is a common degenerative disease of the bone and joint, related to subchondral bone, cartilage, synovium, ligaments, muscles, and surrounding fat. Traditional Chinese medicine has a long history of understanding KOA, and according to its clinical characteristics, it can be classified into the categories of “Bi syndrome”, “bone Bi”, and “knee swelling”. Traditional Chinese medicine believes that the occurrence of this disease is often related to liver and kidney deficiency, with external pathogenic factors such as wind, cold, dampness, and heat, accompanied by key pathological mechanisms such as phlegm and blood stasis. The etiology of KOA is complex and not yet clear. Currently, it is closely related to factors such as age, gender, weight, occupation, genetics, and environment. Modern medicine mainly treats KOA through methods such as health education, Western medicine, physics, exercise therapy, and surgery. There are two methods for treating knee osteoarthritis in Western medicine: oral anti-inflammatory drugs and intra-articular injection of drugs. However, long-term use can cause certain damage to the body. Traditional Chinese medicine (TCM) mostly uses external treatment methods such as Chinese herbal decoction, Chinese herbal fumigation, external application, acupuncture and moxibustion, massage and so on to treat KOA. This article discusses the research progress of traditional Chinese medicine treatment for knee osteoarthritis, providing reference for the prevention and treatment of this disease.
1. 引言
膝骨性关节炎(KOA)是一种以膝关节软骨退变和骨质增生为主要病理改变的膝骨关节病，临床上以疼痛、压痛、功能障碍等为主要症状。KOA好发于中老年人，轻则影响患者的日常生活，重则造成膝关节畸形，关节周围肌肉萎缩，致残率高达53% [1]。对中老年人的生活质量和健康都有较大的影响。已有研究显示，我国现有症状型KOA病人占全国总人口的8.1%，提示我国有超过1亿的KOA病人[2]。随着社会生产力的发展，现代医疗保健技术的发展，人均寿命得到了进一步的提高，这也就意味着中、老年人群的数量将会越来越多。KOA作为一种常见的骨科疾病，逐渐受到越来越多人的重视。膝骨关节炎在我国古代医学典籍中未见记载，但其“骨痹”“鹤膝风”“膝痛”“膝肿”等临床表现均与此有关[3]。《素问·长刺节论》第一次提出“骨痹”的名称，认为风寒为本病的病机。《黄帝内经》认为，痹症为风、寒、湿三种外邪所致。除外感邪气以外，肝肾亏虚、脾胃虚弱亦为其主要病机。所以，膝痹病患者外感外邪，内虚失衡，早期经络受损，气血不畅，长期以往就会出现痰瘀阻滞，关节活动障碍。中医治疗该病有许多方法，如中药疗法、针刺、艾灸、按摩、拔罐、放血等，这些方法操作简单，效果明显，副作用小。作为一种常见的治疗膝关节炎的方法，具有操作简便、效果好等优点，可以促进血液循环，促进炎性物质的吸收，缓解疼痛，改善关节功能。本文就膝骨性关节炎的中医治疗进行综述，为此病的防治提供参考。
2. 膝骨性关节炎的中医病因病机
膝骨性关节炎在中医悠久的发展过程中被归入“痹症”和“骨痹”两个范畴，虽然历代医家对该病的理解不尽相同，但都是基于《黄帝内经》，而本病的名称也可以追溯到该时期。中医以辨证论治为主要治疗观点，对其发病机制认识不一，但总体上，六淫、劳损外伤、纵欲过度、年老体虚、饮食失节等与本病的发生有着密切的关系[4]。祖国医学认为，肝肾二脏与骨骼、肌肉、筋密切相关，当脏器受损时，必然会引起关节、肌肉、骨骼等部位的病变。肝藏血，可调节气机，主筋，肾主水，是先天之本，掌管着骨骼的生长和发育，只有这肝肾二脏健康，肝血就会充盈，肾阳就会温煦，肾水就会滋润、滋润筋骨，人体的机能才能正常运转，筋骨关节才能正常运转。“筋”是指人体的筋膜、筋腱、血管、皮肤等，在现代医学上，这一概念与韧带、肌肉、筋膜、周围血管、神经等有着密切的联系，是关节的纽带，是维护关节稳定的关键。这一学说与现代医学的理念相吻合，在人体解剖学中，膝关节主要由骨骼、韧带和肌肉组成，也与中医学中的“骨”、“筋”相对应，如果这些组织发生了病变，就会影响到膝关节的稳定性，从而导致膝关节的功能活动下降[5]。
3. 膝骨性关节炎的现状分析
膝骨性关节炎(KOA)是一种常见的以关节软骨为主要组织退行性改变的慢性疾病。骨关节炎是一种发病率较高的疾病，男性发病率高于女性，研究表明，其发病率约为15%，且其发病率随年龄增长而增高，并与所处的气候环境、患者的个体因素等密切相关[6]。近年来，针对该病的研究越来越多，关于该病的发病机制，目前主要集中于关节应力失衡、细胞因子、软骨的降解、自由基水平、激素水平等方面，年龄、性别、肥胖(关节承重)、创伤等作为KOA的危险因素，与KOA的发病密切相关。KOA是一种常见的骨关节炎(KOA)疾病，主要以中老年人为主，随人口老龄化，其发病率逐年增高，其患病率逐年上升，已有研究表明，40岁以上人群中，KOA的患病率为17.0%，其中女性比例高于男性[7]。KOA的发病初期以疼痛、肿胀为主，随后出现虚弱、运动能力下降，严重时可造成关节变形，甚至瘫痪。这不仅给病人的正常生活带来了很大的影响，同时也给病人带来了很大的心理压力。
4. 膝骨性关节炎的中医治疗
4.1. 药物治疗
4.1.1. 当归通痹汤
当归通痹汤出自《效验秘方》，具有改善由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、屈伸不利，甚至关节肿大灼热等症状的作用。其主要成分为当归、甲珠，具有活血化瘀、养血止痛的功效；何首乌和杜仲的主要功效是强筋健骨，补肝肾；炙黄芪、茯苓主要是补气、利水消肿；申姜、牛膝能补肝肾，强筋壮骨，活血止痛；生姜具有祛风止痛，散寒除湿的功效；甘草具有调和之功效。其配伍具有祛风散寒，活血止痛，补益肝肾的作用。谢贻达等[8]证实，当归通痹汤治疗 KOA 可提高临床疗效，减轻膝关节障碍，恢复膝关节功能，提高患者的生活质量。有效调节TNF-α、IL-10、IL-6等炎性因子的水平。付聪聪等[9]证实，当归通痹汤可改善膝关节液炎性因子水平及血液黏滞度，提升膝关节功能。
4.1.2. 黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是临床上用于风湿痹证的代表性方剂。《临证指南医案》指出，痹症发病机制为气血亏虚，风寒湿热三气乘虚而入，《素问·痹论》提出“气血亏虚”为其发病之本，其外在因素为风寒湿内侵。因此，治疗KOA应从内因和外因两方面入手，同时兼顾扶正和祛邪。现有中医治法多忽略了痹证“本虚标实”的特征，多采用活血化瘀、缓急止痛的治法，短时间能减轻病人的疼痛，但易复发，难根治。加味黄芪桂枝五物汤是一种能够达到标本兼治、内外兼修的中药。通过对其进行现代药理研究的分析，可以发现该方具有很好的抗炎止痛、调节免疫、改善血液动力学等作用。
4.1.3. 独活寄生汤
独活味辛、苦，性微温，归肾、膀胱经，具有祛风湿、止痹痛的功效，能治疗风寒湿痹引起的腰膝冷痛、筋骨痿软。桑寄生则味苦、甘，性平，归肝、肾经，除了能祛风湿、补肝肾、强筋骨外，还有养血安胎的功效，可用于缓解肝肾两虚、血虚有热引起的腰膝酸软、关节肿痛、胎动不安等症状。杜仲、牛膝具有补益肝肾、强筋壮骨的作用。在西医的基础上，结合独活寄生汤，可以从多个角度、多环节地治疗 KOA。能明显提高疗效，副作用较少，安全性可靠，也容易被病人所接受，有很好的推广前景。王星宇等[10]证实，独活寄生汤治疗膝骨性关节炎的总有效率为95.45%，且安全性高，副作用小，值得临床推广并应用。
4.2. 中医外治法
4.2.1. 中药熏洗法
中药熏洗治疗就是将中药煎煮成药汤，再用蒸气熏蒸或在适宜的温度下蒸洗。用中药熏蒸的热量，可以使膝盖附近的毛细血管得到扩张，从而加速膝关节关节的血液流通，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，以达到疏通腠理、祛风除湿、清热解毒、杀虫止痒等目的。使膝关节的经脉得到调和，提高了周边软组织的血液供应，同时还能刺激神经和全身的调节作用，从而达到祛瘀、消炎止痛的目的。郁卫娟等[11]证实，中药熏洗治疗膝骨性关节炎的疗效要优于西医治疗，可调节肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白介素-1β (IL-1β)等炎症因子的水平，促进炎症的吸收。
4.2.2. 敷贴法
敷贴法，又称为中药外敷疗法，是中医临床中常用的一种外治疗法。这种方法最早起源于原始社会，早在《五十二病方》、《黄帝内经》的中就有相应的记载。敷贴法主要包含敷和贴两种形式。敷法通常是将鲜药捣烂，或者将干药研成细粉，再加入液体辅料如水、酒、醋、蜂蜜等，调和均匀后直接敷于患处或特定穴位。经过一段时间后再进行换药。贴法则是将膏药直接贴于患病部位皮肤或特定治疗穴位上，或者将药物研成细末制成膏状，或将药料做成薄饼贴于局部，使其药力渗入体内，以达到治疗的效果。对于膝骨性关节炎的患者，采用贴敷法这一方式进行治疗，疗效较佳。王国臣等[12]表明，在中药外敷所选取的药物中，以逐瘀通络功效药物为主，乳香、没药、白芷、当归、牛膝、川乌是临床中治疗膝骨性关节炎的常用药物。
4.2.3. 针灸疗法
针刺治疗KOA时，多选择局部近端取穴，体现了“穴在其位，主从其位”的特点。临床上将KOA分为“风寒湿痹证”、“风湿热痹证”、“瘀血闭阻证”和“肝肾亏虚”四种证候类型。中医辨证论经是针灸临床上常见的一种治法，前期研究表明，针刺治疗 KOA常采用的经穴为足六经、督脉、任脉和大肠经。足阳明经的频率最高，手阳明经的频率最低。郭锋等[13]证实，通过在远处的外关穴、手三里穴选取施针部位，发挥穴位的远治作用。
4.2.4. 拔罐疗法
拔罐疗法是中医治疗疾病的一种传统物理疗法，具有悠久的历史和深厚的理论基础。通过燃烧火罐内的空气，形成负压，然后吸附在体表的穴位或病变部位，使皮肤充血，从而起到解表散寒、舒经通络、活血化瘀、祛风除湿、解毒排脓的作用。陈攀[14]认为，阿是穴刺络拔罐治疗膝骨性关节炎的疗效较好，可改善关节的活动度，调节炎性因子的水平。
4.2.5. 刮痧疗法
刮痧疗法是中医传统疗法之一，具有独特的方法和显著的疗效。应用边缘光滑的硬物或用手指等在人体特定的部位进行刮、挤、揪、捏、刺等物理刺激，造成皮肤表面瘀血点、瘀血斑或点状出血。通过刺激体表经络，可以改善人体气血运行，调整脏腑功能，从而达到扶正祛邪、排泄淤堵等目的。曾素霞等[15]认为，刮痧疗法可以提高患者的活动度，缓解疼痛。
5. 总结
骨性关节炎(OA)是一种很常见的退行性关节疾病，其发病过程具有一定隐蔽性，病人往往会因为关节疼痛而就诊。骨关节炎可以发生在所有的关节上，但是经常会影响到膝盖和臀部等负重的关节。该病不仅出现骨和软骨的症状，还表现为滑膜、肌肉、脂肪等组织的病变。危险因素包括年龄大、妇女、肥胖、遗传以及以前有过严重的关节损害。总之，目前在KOA的治疗上，西医以西医加手术为主，而中医药采用的是传统的中医药与针灸合用，共同发挥二者的优势，达到缓急止痛的目的。中医药治疗具有很好的发展前景，值得临床推广并应用。
NOTES
*通讯作者。