星状神经节阻滞对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗的研究进展

Research Progress of Stellate Ganglion Block in the Treatment of Cerebral Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage

摘要: 星状神经节阻滞(Stellate Ganglion Block, SGB)是一种治疗方法，目前在临床工作中得到了广泛的应用。这项技术近年来在改善蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)后脑血管痉挛方面的研究取得了一定的进展。本文将从简要介绍SAH后脑血管痉挛的发生、SGB改善脑血管痉挛的机制、临床应用等方面进行阐述，为SGB治疗SAH后脑血管痉挛提供一定的理论依据。

Abstract: Stellate ganglion block (SGB) is a widely used treatment method in clinical practice. In recent years, research on the improvement of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH) has made some progress. This article will elaborate on the mechanism of cerebral vasospasm after SAH, the mechanism of SGB improving cerebral vasospasm, and clinical application, so as to provide a theoretical basis for the treatment of cerebral vasospasm after SAH with SGB.

1. 引言

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)指血管破裂引起的疾病，位于大脑底部或脑表面。血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床的一种临床综合征，临床上一般分为两种类型，一种是外伤性，另一种是自发性。自发性SAH的病因包括颅内动静脉畸形、硬脑膜动–静脉瘘、凝血功能障碍等，其中颅内动脉瘤破裂是主要原因 [1] 。延迟性脑缺血(Delay Cerebral Ischemia, DCI)是蛛网膜下腔出血(SAH)患者发病和死亡的主要原因。为了治疗脑血管痉挛(Cerebral Vasospasm, CVS)，星状神经节阻滞(SGB)被认为是另一种有价值的治疗方法，有研究显示，SGB已被提出作为一种有效的抢救治疗这种不利的并发症 [2] 。本文将介绍蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、SGB改善脑血管痉挛的作用机制及临床应用的进展。

2. 蛛网膜下腔出血与脑血管痉挛的概述

急性脑卒中有10%的病人是蛛网膜下腔出血，这是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织的研究表明，中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6~20/10万人。动脉瘤性蛛网膜下腔出血仍然有着显著的发病率和死亡率，由此导致的脑血管痉挛仍然是患者临床恶化的主要原因 [3] 。

脑血管痉挛(Cerebral Vasospasm, CVS)是指颅内大动脉和中动脉狭窄，是蛛网膜下腔出血后常见的严重神经系统并发症，其致残率和致死率都很高 [4] ，是由于颅内动脉平滑肌收缩所导致的局部管径减小，其发生率可高达70%，延迟性脑缺血(Delay Cerebral Ischemia, DCI)可有20%~30%的患者发展而来，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者死亡和神经功能缺损等不良结局的主要原因仍是脑血管痉挛相关的DCI [5] 。根据CVS发生时间的不同，临床上可以分为两类：一类是SAH后脑血管受到机械性刺激等原因所导致的短暂性CVS，通常持续数分钟至数小时，常于4小时内自动缓解，也称急性CVS，是可逆的；而另一类是原因尚不明确的持续性CVS，开始于出血后48小时，在7到10天达到高峰，可持续2周或更长时间，多伴有血管结构性改变，也称迟发性脑血管痉挛(Delayed Cerebral Vasospasm, DCVS)，是不可逆的 [6] 。蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛是一个多因素导致、多环节参与的过程，与溶血产物、血管内皮释放物质、神经末梢释放物质、神经胶质细胞功能紊乱以及炎症反应、细胞凋亡等病理生理改变有密切的关系；到目前为止，发病机制上没有完全明确 [6] 。因此，对aSAH患者进行积极治疗，可以有效地改善预后，但CVS的治疗目前还没有一个清晰的标准方案。研究结果显示，脑血管痉挛仍被认为是DCI发生的主要机制，因此可能作为潜在的治疗目标，对aSAH患者进行预防和治疗，同时对患者预后的改善可发挥重大作用 [7] 。

3. SGB改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的机制

星状神经节(Stellate Ganglion, SG)是交感神经系统的一部分，是颈下神经节与T1神经节融合形成的交感神经节，位于C6与C7锥体之间。星状神经节阻滞(Stellate Ganglion Block, SGB)是目前在疼痛科与麻醉科临床工作中广泛使用的一种治疗方法，在SG周围和附近组织中注入局部麻醉药物，包括颈交感干、颈交感神经节、节前与节后神经及其支配范围的区域，从而阻滞支配头、面、颈、肩胛、上肢、前胸及后背等部位的交感神经，以调节交感神经系统张力，最终达到调节人体的自主神经系统、循环系统、内分泌系统、免疫系统使其保持动态平衡的作用，用于治疗多种疼痛及非疼痛类疾病。脑血管痉挛可由SGB改善的机制有以下几种。

3.1. 抑制交感神经的过度兴奋

交感神经的活动与循环中儿茶酚胺类物质的水平呈正相关，Bonvento等研究显示，在大鼠的颈交感神经离断术中模拟人的SGB的实验中，可以降低动脉血中的去甲肾上腺素的含量 [8] 。也有研究表明，SGB抑制应激状态下小鼠过度激活的交感神经，降低肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素和肾上腺素升高的程度，改善脑功能受损的现象，如运动感觉障碍 [9] 。另有研究表明，SGB有降低血浆中肾上腺素的作用，也有降低去甲肾上腺素浓度的作用，还有降低血流动力学波动的作用 [10] 。这说明，SGB对脑血管的痉挛有抑制交感神经活动的作用，进而缓解缺血性脑损伤，对SAH后病人的预后有一定的改善作用。

3.2. 调节收缩和舒张脑血管物质的比例失衡

一项研究显示，在星状神经节处用内皮素β受体激动剂或用六烃季胺可增加其神经末梢分泌一氧化氮合酶 [11] 。一系列的研究表明，副交感神经兴奋可以减弱一氧化氮合酶抑制的作用 [12] ；NO的生成在交感神经活性较高的条件下会减少 [13] ；SGB后降钙素基因相关太的血浆含量明显升高；也有报道表明去甲肾上腺素可抑制降钙素基因相关肽的释放α肾上腺受体阻断药可刺激降钙素基因相关肽的释放 [14] 。对体外循环大鼠进行的动物实验表明，SGB能显著降低血清以及海马组织中的内皮素-1 (ET-1)浓度而降钙素相关基因肽(CGRP)的浓度显著升高 [15] 。一项Meta分析表明，降钙素相关基因肽(CGRP)可以使动物的脑血管直径显著增加 [16] 。

3.3. 减轻炎症反应

一项2021年的研究，将102名患者随机分组，分为NSGB组和SGB组，监测血清中IL-1β、IL-6等炎症细胞因子和脑损伤标志物，如神经元特异性烯醇化酶、S100钙结合蛋白β等，结果显示：SGB组病人的脑损伤标志物水平明显低于NSGB组，而神经功能缺损的表现也明显较少，如半身不遂、认知功能减退等 [17] 。另一项针对创伤性脑损伤患者的研究发现，SGB可以使患者血清中的NF-κB p65水平显著降低，这提示SGB对TLR4/NF-κB通路的抑制作用，同时，SGB还使血清中IL-6的浓度水平降低，炎症反应得到进一步缓解 [18] 。

4. 总结

脑血管的交感神经来源于颈交感神经节，SGB目前在临床上的应用很广泛，可降低脑血管的张力，使脑血管扩张，减轻炎性反应，进而改善脑循环，缓解脑血管痉挛，从而改善患者的预后。但时至今日，关于SGB对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防及治疗的研究仍然较少，今后在基础和临床上仍需更多的研究。

NOTES

^*通讯作者。