腹腔镜抗反流减重手术的研究进展

Research Progress on Laparoscopic Anti Reflux Weight Loss Surgery

摘要: 肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病。随着全球肥胖症患者数量的快速增长，减重手术备受关注。减重手术与胃食管反流病的关系一直备受争议。尽管已有许多关于胃食管反流病的研究，但对于肥胖合并胃食管反流病的最佳外科治疗方式尚无定论。本文重点阐述肥胖与胃食管反流病的关系，以及肥胖合并胃食管反流病的外科治疗，旨在为这类患者提供更安全、有效的治疗方法。

Abstract: Obesity is a chronic metabolic disease caused by multiple factors. With the rapid growth of obesity patients worldwide, weight loss surgery has attracted much attention. The relationship between weight loss surgery and gastroesophageal reflux disease has always been controversial. Although there have been many studies on gastroesophageal reflux disease, there is still no consensus on the optimal surgical treatment for obesity combined with gastroesophageal reflux disease. This article focuses on the relationship between obesity and gastroesophageal reflux disease, as well as the surgical treatment of obesity combined with gastroesophageal reflux disease, aiming to provide safer and more effective treatment methods for such patients.

1. 引言

近年来，肥胖的发病率和相关疾病的发生持续增加。目前，中国是全球超重和肥胖人口最多的国家，超过50%的成年人和约20%的儿童被划分为超重或肥胖 [1] 。肥胖与多种系统疾病密切相关，如糖尿病、肿瘤、心血管疾病等 [2] 。GERD作为其相关疾病之一，两者关系密切。一项关于胃食管反流症状全球流行率和危险因素的荟萃分析发现，肥胖个体GERD的患病率显著增高 [3] ，而且肥胖程度会影响GERD的严重程度。来自24小时pH阻抗监测研究的数据显示，体重指数(body mass index, BMI)每增加5 kg/m²会导致DeMeester评分增加3分 [4] 。随着肥胖合并GERD的发生率增高，减重手术成为了治疗肥胖合并GERD的有效方法。本文通过对各种抗反流减重术式进行综述，为肥胖合并GERD的术式选择提供依据。

2. 腹腔镜袖状胃切除术联合胃底折叠术

LSG是全球范围内最常用的代谢减重手术，具有不改变正常解剖结构、操作简便并且并发症少的特点 [5] 。目前肥胖病人合并GERD患病率较高，并且LSG术后的GERD高发率。Tai等人 [6] 的研究结果显示LSG后GERD症状从12.1%增加到47%，而糜烂性食管炎从16.7%增加到66.7%。近几年来，随着外科医生不断探索新的减重抗反流方式。在众多手术方式中，LSG + FP别认为一种是重要术式 [7] 。该术式将胃底折叠术的抗反流作用和袖状胃切除术的减重作用联合在一起，使其手术安全，操作简便，创伤小，术后并发症少 [8] 。胃底折叠术主要分为三类：Nissen、Toupet、Dor，其中以LSG + Nissen最为普遍。国外一项前瞻性研究探讨 [9] 了Nissen联合LSG，在其中70例病例中。术前有76%的患者出现GERD症状，99%的患者患有A~C级食管炎。随访一年后，仅有1%患者出现GERD症状，有30%的患者出现食管炎。与标准LSG相比，多余体质量减轻百分比(EWL%)方面没有统计学意义的差异。同时我国克力木教授设计出LSG联合Nissen、Toupet和Dor不同胃底折叠的多种手术方式，其团队 [8] 对30例患者施行腹腔镜袖状胃切除术联合胃底折叠术(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy, LFDSG)又简称为克氏袖状胃切除术，其术后93.3%的患者GERD得到明显改善，术后一年平均体重下降29 kg。该术式的创新点在于先行袖状胃切除术后再行胃底折叠术，使其能更好的保守胃底，使抗反流效果达到最佳。此外该团队通过对前瞻性研究发现，LSG和LSGFD的减重效果相当，并且LSGFD组术后抗反流作用明显高于LSG组 [10] 。综上所述，该术式是一种具有较好减重和抗反流效果的手术方式。然而，该术式缺乏长期随访研究，且术后并发症发生率较高，对医师的操作要求较高。尽管如此，该手术仍是一种相对安全有效的治疗肥胖合并GERD的选择。

3. 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术是由Mason与Ito在1966年提出，用于治疗病态肥胖症 [11] 。该术式作为当今肥胖合并GERD的最佳选择 [12] [13] ，其原因是：1) 术后体重下降，胃食管压力梯度降低；2) 胃囊容量未30~50 ml，胃酸分泌、显著下降；3) 胃肠吻合后小胃囊内压力低，反流出现可能性降低；4) RYGB吻合分流胆汁，减少非酸反流。Daniel等 [14] 通过对比垂直袖状胃切除术(vertical sleeve gastrectomy, VSG)患者与RYGB患者术后GERD的发生率，发现VSG术后GERD较RGYB更常见并且术后新发GERD在VSG中更为常见。此外一项长达10年的随访研究发现RYGB术后患者反流症状、GERD相关生活质量评分及减重均明显改善 [15] 。但是该术式胃肠道改变并伴有较大创伤和操作复杂，容易导致较多的并发症，并且需要长期营养支持。此外，术后胃肠道出血、吻合口狭窄、吻合口漏等缺点，使得患者不太愿意接受RYGB [13] 。此外，Holmberg [16] 等人他们研究了瑞典所有接受RYGB的成年患者，其中包括2454名患者。中位随访时间为4.6年(IQR 3.1~6.3)。他们将术后反流定义为术后使用抑酸药物超过6个月后残留或复发的GERD症状(35)。有趣的是，他们发现48.8%的患者在使用RYGB的两年内仍然存在GERD，并且在手术后持续存在10年。Santonicola [17] 等人评估了45名60个月前接受RYGB的患者的体重趋势、GERD症状和肥胖相关合并症。在中期随访中患者平均BMI显着低于基线(p < 0.001)。在术前患有GERD的患者中，69.6%的GERD得到缓解，30.4%报告术后胃食管反流病症状。此外，18.2%的术前没有GERD的患者术后GERD新发。同时约24.4%的患者在中期随访时有GERD症状。但对于肥胖合并GERD的患者仍推荐行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术。

4. 胆胰分流并十二指肠转位术

胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion duodenal switch, BPD-DS)是由Hess [18] 教授和Marcea [19] 教授在1998年同时提出，用于治疗病态肥胖。该术式结合了LSG和RYGB两种术式的优点，不仅在减重效果上表现出色，还对治疗肥胖相关代谢疾病有显著疗效。Sovik [20] 等人的一项研究中将BPD/DS与RYGB两种术式对超级肥胖患者(BMI ≥ 50 kg/m²)的减重效果进行了比较，BPD/DS患者的BMI从平均55.2 kg/m²下降至32.5 kg/m²而RYGB患者的BMI从54.8 kg/m²下降至38.5 kg/m²。同时一项对于73,702例受试者的研究中，5942例患者接受了SG，66,324例患者接受了RYGB，1436例患者接受了BPD-DS。他们发现，BPD-DS术1年后，与RYGB和SG相比，其BMI变化最大，减重效果最好。GERD改善方面，RYGB具有最佳缓解率，效果比SG高1.88倍，而BPD-DS的效果比SG高1.57倍 [21] 。综上所述可以得出BPD-DS对肥胖合并GERD有较好的改善。但其术式的复杂，及其考验术者的经验和操作，同时其术后的营养不良的并发症让外科医生对使用该术式仍保持谨慎。

5. 腹腔镜袖状胃切除术联合十二指肠回肠单吻合术

腹腔镜袖状胃切除术联合十二指肠回肠单吻合术(single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrecto-my, SADI-S)于2007年推出，是BPD-DS的改良版，仅具有一次吻合功能 [22] 。研究表明，与BPD-DS相比，SADI-S手术可以成功减轻重度肥胖患者的体重，并缓解2型糖尿病(T2DM)，同时术后并发症的发生率较低 [23] [24] 。SADI-S可以作为一期手术进行，也可以作为之前进行了胃切除术后的修复手术进行。此外，SADI-S还可作用于修复胃束带不成功的患者，或者修补较少见的RYGB术后的患者 [25] [26] [27] 。同时国际肥胖和代谢性疾病外科联合会(IFSO)和美国代谢与减肥外科学会(ASMBS)在近几年认可SADI-S是一种安全有效的手术 [28] 。在一项荟萃分析中，SADI-S的6年和10年的超重减轻(EWL)百分比分别为70.9%~88.7%和80.4%。最常见晚期并发症是吸收不良(6.3%)和胃食管反流病(GERD) (3.6%)。同时高血压、糖尿病、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停和血脂异常的缓解率分别为62.9%、81.3%、53.2%、60.9%和69.7%。尽管SADI-S是一种安全有效的术式，具有持久的减肥效果和高解决率的中长期并发症。但是术式操作复杂，且更容易出现营养不良的风险。因此，对于肥胖合并GERD的患者来说，选择该术式仍需谨慎。

6. 新型减重代谢手术

LSG和LRYGB是当今世界上最常用的两种减重代谢术式。但两种术式的缺点却很明显，如LSG术后出现GERD仍有争议 [29] ；LRYGB术后并发症较高，不易被患者所接受 [13] 。随着近几年减重代谢手术的发展，研究者们设计出了单吻合口胃旁路手术(one anastomosis gastric bypass)、胃袖状切除术联合空肠–空肠旁路术(sleeve gastrectomy with jejunal-jejunal bypass, SG-JJB)、胃袖状切除术联合十二指肠–空肠旁路术(sleeve gastrectomy with single anastomosis duodenoileal bypass, SG-DIB)、胃袖状切除术联合双通道术(sleeve gastrectomy with transit bipartition, SG-TB)等多种新型术式。

单吻合口胃旁路手术(OAGB)是一种将胃切除与空肠旁路相结合的新型手术。通过将食管连接到空肠的一段，实现了胃的缩小和食物的快速通过。研究表明，OAGB手术具有较低的并发症率和较好的减重效果。然而，术后的胆汁反流和维生素缺乏等问题仍需要进一步研究 [30] 。

袖状胃切除术联合空肠旁路术(SG-JJB)是一种将胃袖状切除术和空肠–空肠旁路相结合的手术方法。该手术通过切除胃的大部分组织，形成袖状胃，并将小肠的一段与空肠相连接，从而实现食物的减重效果。该手术具有较低的手术难度和可接受的安全性，能够有效减轻体重并有望缓解T2DM。林世博 [31] 等人比较了SG + JJB、RYGB和SG三种手术方法对中国BMI ≥ 35 kg/m²的肥胖患者的减重效果。在3年的随访中，SG + JJB的减肥效果较SG更好，并且与RYGB相似。与SG相比，SG + JJB增加了胃胀气的风险；与RYGB相比，SG + JJB增加了新发GERD症状的风险。此外，我国刘浩 [32] 等人研究发现，SG + JJB组在术后1个月之后逐渐展现出优于SG的减重潜能，%EWL及%TWL在术后半年、1年、2年均明显优于SG组，同时两组均较术前有明显的体重减轻，并且发现其术后发生GERD的发生率低于SG。综上所述尽管该手术存在术后新发GERD的风险，但仍有望成为一种有效的减重抗反流手术方法。

胃袖状切除术联合十二指肠–空肠旁路术(SG-DJB)是一种将胃袖状切除术与十二指肠–空肠旁路术相结合的新型手术方法。该手术通过减小胃容积、改变食物通过路径，同时影响胃酸和胰岛素分泌，且保留幽门，降低了边缘溃疡、倾倒综合征和胆汁反流的发生率。Amar [33] 等人(28)进行了一项回顾性分析，研究了2013年5月至2017年10月期间接受SG-DJB手术的78名肥胖和糖尿病患者。在术后1年和3年，他们的EWL分别为95.27%和80.81%，糖尿病的缓解率分别为62%和56%。这项研究表明，SG-DJB是一种高效的代谢手术，可用于治疗肥胖和T2DM。尽管SG-DJB缺乏对肥胖合并GERD的研究，但该手术仍为肥胖和GERD患者提供了一种选择。

胃袖状切除术联合双通道术(SG-TB)是一种将胃袖状切除术与胃旁路手术相结合的新型手术方法 [34] 。该手术方法具有良好的减重效果和缓解2型糖尿病(T2DM)以及其他代谢性疾病的效果。一项前瞻性随机对照试验比较了SG-TB手术与标准药物治疗对轻度肥胖合并2型糖尿病(T2DM)患者的代谢效应，结果显示SG-TB优于标准药物治疗 [35] 。同时根据一项对32例接受SG-TB患者的回顾性研究 [36] ，3年总体体重减少百分比(percentage of total weight loss, %TWL)和%EWL分别为33.84%和77.19%。此外，Emile [37] 等人的报道显示，与SG相比，SG-TB在改善GERD方面表现出更好的效果。总而言之，SG-TB手术具有良好的减重效果和较低的GERD发生率，有望成为一种新型的减重抗反流手术方法。

7. 展望

随着新型减重抗反流术式的不断出现，治疗肥胖合并GERD的方法已经更加多样化。这些新技术为病人提供了更多的治疗选项，可以更精细地根据病患的个体差异和病情严重程度进行定制化治疗。同时，新术式的出现也推动了更深入的研究，以确保患者在术后可以获得更好的生活质量和长期健康。然而，新的手术方法也提出了新的挑战，需要进行充分的临床试验来确认其安全性和有效性，并深入研究其长期影响。今后的研究将不断推动肥胖和胃食管反流病的治疗方法并使之更加精细化。

NOTES

^*通讯作者。