1. 前言
心源性休克是一种严重疾病，表现为心脏无法有效泵出足够血液，导致全身器官缺氧和功能障碍。尽管该病发病率较低(约为2%至10%)，但却具有高度危及生命的能力，且预后不良 [1] 。治疗方案包括抢救、药物治疗、机械循环支持和康复治疗等多方面，其中抢救和药物治疗是最主要的手段。在处理罕见病时，护理团队需要加强对患者及其家属的心理支持，提高治疗参与度，协调医疗资源，制定出更为合理、科学的治疗方案。针对急性心肌梗死PCI术后心源性休克的护理，整体治疗方案尤为关键，早期有效干预对患者生存和康复具有重大意义 [2] 。
2. 病例介绍
本病例为60岁男性，既往高血压及糖尿病病史，反复胸闷胸痛8年，加重1周，最长可持续15分钟，伴胸痛出汗，完善心电图示急性非ST段抬高型心肌梗死，高敏心肌肌钙蛋白101.5 ng/L，给予降脂、抗血小板、扩冠脉、改善心肌代谢口服药物等支持治疗，择期行CAG，视情况行PTCA或PCI。诊疗计划：一级护理，行急症冠脉造影介入治疗，辅助检查完善，协同团队治疗。
3. 护理
3.1. PCI术后护理
3.1.1. 病情监测
AMI患者在急性期病程进展迅速，因此，对其进行细致的观察和全面的观察，对病人的病情进行全面的综合分析，并做好前瞻性的护理工作。已有研究显示PCI术后极易诱发再灌注心律失常，且有相当一部份可致病人死亡，故加强术中及术后密切观察与护理，及早发现并治疗心律失常，以提高对恶性心律失常的警觉。将病人安置到靠近护士站的抢救室，采用中心心电监护对其进行连续监测，24小时监测心率和血压，并注意有无频发、成对的室早或LVT、室速、室颤等症状，合理设置报警值，心率上限设置为100次/min，下限设定为60次/min，并进行一小时一次的观察和记录。将患者的第一颗纽扣与第二颗纽扣之间的心导管引出，以避免导管被挤压或折损，隔日更换电极，以免干扰除颤及心电监测。配合医师进行12导联ECG的监测，并与手术前进行比较，并记录心电图的动态变化。应定时巡视病房，积极地询问病人胸部疼痛的情况，嘱咐病人不要用力屏住呼吸，不要排便，以免引起心肌耗氧量的增加；术后注意穿刺部位有无出血、血肿、肿胀，术侧肢体末端的循环状况，注意防止手腕的转动，防止因压迫点滑落造成出血。观察和记录病人排尿量。抢救车及除颤仪放置在病人病床边，各班要检查抢救所需的药物、用品和器械是否齐全，以便及时进行抢救。
3.1.2. 血钾的监测
研究表明，急性心肌梗死(AMI)患者的早期血清钾水平显著降低，且梗死范围扩大时，血钾水平逐步下降。低血钾可能导致心力衰竭和恶性心律失常，成为心源性猝死的重要风险因素。患者入院时血钾浓度为4.1 mmol/L，术后第三天血钾水平为3.8 mmol/L，比正常值偏低，加用氯化钾缓释片补钾治疗，注意患者尿量。
3.1.3. 出血的观察
密切追踪血小板功能检测结果，暂不排除ADP耐药可能，改用替格瑞洛，密切观察患者大便情况，及时发现消化道可能的出血情况。术后24小时观察患者桡动脉穿刺处渗血情况，观察病人神志、肢体活动、牙龈、鼻腔等部位有无出血，二便的颜色和性状，如果出现头痛、腹痛、腰痛等症状，要高度警惕颅内或内脏出血的可能。班班之间要进行皮肤情况的检查，注意有没有出血，并告诉他们在拔出针头后要保持超过5分钟的时间。帮助其进食清淡，细软，容易消化的食物。在住院过程中，病人没有出血的迹象。
3.2. 心源性休克的护理
3.2.1. 急救与配合
病人突然出现胸闷胸痛大汗，血压心率持续性下降，心率最低可达20+次/分，病人烦躁，濒死感，SpO2 86%，立即报告医生，配合抢救：立即报告医生，配合抢救，立即建立两个静脉通道，遵医嘱紧急给予阿托品0.5 mg iv、肾上腺素1 mg iv、吗啡10 mg IH，并给予5%葡萄糖注射液注射液500 ml + 维生素C注射液1 g + 维生素B6注射液0.1 g + 氯化钾注射液15 ml静滴st、0.9%氯化钠注射液500 ml + 重酒石酸去甲肾上腺素注射液4 mg静滴，羟乙基淀粉500 ml，0.9%氯化钠注射液50 ml + 重酒石酸间羟胺注射液50 mg泵入st，严密监测心率，心率，血压，呼吸，氧饱和度，并以15 min一次的方式记录，并积极地询问患者有无胸闷等症状。在抢救过程中，护理人员一直在病人身边，与病人进行交流，安抚病人，缓解病人的精神紧张及恐惧情绪。患者生命体征渐平稳，血压可维持到89/62 mmHg，心率90次/分。
3.2.2. 无创呼吸机的护理
1) 上机护理
指导病人坐位，头部、颈部、肩部在同一平面上，头部略后仰，说明使用无创机的原因和可能带来的不适。在医护人员的帮助下，医生按照流程开启了呼吸机，设定了S/T模式，IPAP 14 cm H2O，EPAP 7 cm H2O，呼吸速率24次/min，吸入氧气流量5 L/min，调整好所有参数后，与口罩相连，护士快速取下鼻氧管，用口罩盖住病人的面部，以保证密封不漏气，并告诉病人，刚刚上机时可能会出现憋气引起的副作用，不要紧张，一般3~5 min适应机器后憋气就会消失，指导其用鼻子吸气和呼气，避免呼吸不协调造成漏气和人机对抗。病人经过5分钟的调整，心电监测显示血氧饱和度快速升高，在医护人员的配合下，将绑带的松紧控制在1个手指的范围内。
2) 呼吸机使用的观察
病人进入电脑后，先在病床旁观察15分钟，习惯后，再以30分钟为一次，观察病人的呼吸频率和深度，血氧饱和度，胸闷、气喘有没有减轻，听诊肺湿罗音有没有减少，呼吸节律和呼吸机的同步；对呼吸机的使用情况，呼吸频率，呼气和吸气压等进行监测，并对呼吸机参数进行动态调整。要让病人做好咳嗽、咳痰和深呼吸，每隔两个小时就要翻身一次，动作要轻柔，要让病人保持呼吸道的通畅。密切关注管线的弯曲和松动，并作出相应的调整。
3) 并发症预防和护理
脸部皮肤外伤的防治：针对病人的脸形，选用适当的口罩，定时巡视病房，对病人的脸部肌肤状况进行检查，并在鼻梁、面颊、前额等处贴上康惠尔减压贴；为了减轻口罩对局部皮肤的压力，在轮班工作期间和用餐后，应及时将口罩复位，防止发生漏气。在非侵入式呼吸器的应用过程中，病人并没有发生脸部皮肤的损害。防止胃肠胀气：教病人用鼻子吸气，不要开口，跟着呼吸机一起吸，调整好自己的呼吸节奏。告诉病人，在使用无创呼吸机的时候，要尽可能的少说话，给他们准备一支笔和一张纸，让他们能够说出自己的需要或者不舒服的地方，并且可以通过手势、摇头、点头等肢体语言来和医护人员沟通。要注意饮食要清淡易消化，不要吃得太饱，吃饭的时候要用鼻插管给5 L/min的氧气，吃饭后1小时给呼吸机。在应用非侵入式呼吸机时，病人并没有发生腹部不适。
3.3. 心理护理
病人平时身体健康，但这次突发，病情严重，又没有足够的常识，所以出现了害怕、紧张和焦虑的情绪。自从住院后，他就变得沉默寡言，不愿意和任何人说话，再加上术后出现的急性左心衰竭，让他的心情变得更加低落，经常长吁短叹。在了解到这一点后，护理人员主动与病人进行交流，对心梗的有关知识进行了详尽的解释，并列举了一些在临床上治疗心梗的成功事例，鼓励病人对疾病有更大的信心；在睡觉之前，可以用热水泡脚，也可以听自己喜爱的音乐来减轻焦虑、过度担心、害怕。与此同时，他还和他的妻子进行了交流，让她接受自己的病情，告诉她，不要在病人面前表现出自己的悲伤，给病人带来积极的影响让他感觉到温暖。通过对病人的干预，病人可以积极地与病房里的病人进行沟通，并逐步接受自己的病情，并积极地进行各种治疗和护理。
4. 护理措施
4.1. 一般护理
1) 立即给予病人不同时的DC电除颤，置入气管内，并在两个侧开的静脉通路上分别置入了利多卡因和洛贝林，监测病人的心电、呼吸和血压。在护理人员的努力下，病人的情况逐渐改善，并开始有了自己的呼吸。
2) 让病人平躺，保证病人的呼吸畅通，2~4 L/min氧气吸入，同时要做好保温工作，避免病人移动。
3) 密切关注病人的体温，脉搏，呼吸，血压，神志，面色等情况。对疼痛的部位，性质，是否有放射，疼痛的程度，持续时间和缓解的方法进行了详细的分析。如果发现有明显的心律不齐，应及时报告给医师。
4) 精确地记载输液的类型、数量、服药的时间，记录每个小时的尿量，进行血气分析，特别是在注射有扩容作用的药物时，精确地测定血压。
5) 在治疗结束后，病人绝对卧床休息，减少探视，注意加强营养支持，清淡饮食，建议病人在大便的时候不要太过剧烈，也不要服用一些可以促进大便的药物，避免加重心脏的负荷。
4.2. 心理护理
1) 给予病人一定的精神安慰。由于休克病人处于正常的知觉状态，在面对突发事件时，会出现疼痛、恐惧、恐惧和焦虑等多种情绪，从而导致了其发生和发展，从而导致了一系列的负面影响。因为病人是醒着的，所以更容易受到护理人员的积极作用。护理人员应选用恰当的言语，对病人进行安抚，并对病人的病情进行详细的说明，使病人的心情平静下来，缓解病人的疼痛。在进行急救时，护理人员应注意声音柔和、动作优雅、动作平稳、有序，避免对病人造成精神上的干扰，稳定病人的情绪，增加病人的自尊心。
2) 关心病人，护理人员应注意病人的脉搏，血压，呼吸，尿液，密切观察病情变化，帮助病人解决问题，让病人的情绪变得轻松愉快，从而更好地对病人的医疗和护理工作给予帮助。
3) 重点关注病人的心理状态，心理状态反应了病人的大脑，特别是大脑的血流和氧气供应，对于病情的判定有着全面的作用。在轻微的低氧状态下，病人的主要症状是亢奋，不安，烦躁，甚或出现暴躁。如果这段时间能改善低氧状态，病人的情绪、意识和行为就会正常。但如果再进一步，大脑就会从亢奋变成压抑，出现麻木、迟钝、无精打采的症状，然后就会出现精神错乱和昏迷。当大脑和其他脏器的血液供应得到了补充，病人就能恢复正常的大脑和其他脏器的血液供应。
4) 护理人员要对病人家属进行安抚，切勿影响病人的平静心情。并对其进行了初步的生活护理和指导，使其能与医务工作者共同努力并尽快恢复健康。
4.3. 用药护理
急性心肌梗死(AMI) PCI术后心源性休克是重症患者，需要高度的护理精神和药物支持。以下是具体的措施和用药建议：
1) 监测生命体征：对于急性心肌梗死PCI术后心源性休克患者，需要密切监测心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征，及时反映患者病情变化，并做出相应的护理干预。
2) 维持氧合状态：保证气道通畅，给予输氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上。可采用非侵入性或有创性呼吸机辅助通气。
3) 心源性休克液体管理：在监测血容量状态的基础上，给予适量输液，维持循环血量，但避免过多输液引起肺水肿。
4) 心脏内科支持：对于急性心肌梗死PCI术后心源性休克患者，联合心脏内科医生和护士进行护理，动态监测血清肌钙蛋白、心肌酶谱等诊断指标，及时调整用药方案。
5) 药物治疗：a) 支持疗法：使用多巴胺、去甲肾上腺素等药物，通过收缩血管、增加心肌收缩力，增加心输出量，维持组织灌注。b) 利尿剂：对于心源性休克患者，避免过多的液体积聚，可以使用呋塞米等利尿剂，帮助排除多余的液体，减轻水肿。c) 抗凝剂：心源性休克患者容易形成血栓、栓塞等并发症，因此可以使用低分子肝素等抗凝剂，预防血栓形成。d) 心肌保护剂：通过减少心肌损伤，促进心肌修复，常用的包括阿托伐他汀、氢氯噻嗪等。e) 床位护理：患者处于急性期，需要给予足够的休息和营养支持。合理选择舒适的床位，保持卧床休息，避免体力活动。f) 心理支持：及时关注患者的情绪变化，给予必要的心理疏导和支持，增强患者战胜病魔的信心和勇气。
以上是针对急性心肌梗死PCI术后心源性休克患者应该采取的具体措施和用药建议，这些都需要护理人员和医生密切配合，保证患者的安全和有效的治疗。
5. 健康教育
心肌梗塞，一种严重威胁人类健康的疾病，随着监测技术的不断提升，其死亡率已降至10%以下 [3] 。病人在渡过了危急关头后，又要面对怎样才能延续其长期生存的问题。长期生存与否与患者的年龄、性别、急性期病情、心肌梗死部位和面积，以及出院后的生活习惯密切相关 [4] 。因此，在患者出院后，护士应详细向其及家属解释心源性休克的病因、症状、常见并发症，以及治疗和预后等相关知识 [5] 。
患者需摒弃不良生活方式，如戒烟、限制饮酒、保持健康饮食、适度运动等，以降低心脏病及其他疾病的发生风险 [6] 。同时，患者应遵医嘱正确使用药物，如利尿剂、强心剂、降压药等，并严格按照用药时间和方法，避免随意调整剂量。定期进行心电图、超声心动图等检查，以便了解病情并调整治疗方案。
护士还可指导患者进行适当的锻炼，如散步、活动关节等，以促进心脏功能的恢复。心源性休克对患者及家属而言，无疑是一次心理冲击，护士需提供心理支持，帮助他们调整心态，缓解焦虑和抑郁等负面情绪 [7] 。
总之，护理健康教育在急性心肌梗死PCI术后心源性休克患者康复过程中起着至关重要的作用。通过协助患者正确掌握疾病知识、改变不健康的生活方式、遵循医生治疗方案和药物管理等方面，有望助其尽早恢复健康，提高生活质量 [8] 。
6. 总结
PCI术后心源性休克是一种严重的疾病，需要全面、协调和有效的护理策略。通过密切观察、评估、维持血流动力学稳定、控制病情恶化、促进患者康复等手段，可以有效地帮助患者度过危险期，提高生存率和生活质量 [9] 。
针对急性心肌梗死PCI术后发生心源性休克的患者，护理是非常重要的。通过药物治疗和护理措施，可以有效地帮助患者恢复心功能，降低死亡率，提高生活质量。以下是1例急性心肌梗死PCI术后心源性休克的护理研究总结：1) 对于出现心源性休克的患者，需要立即进行干预，采取适当的药物和护理措施，尽早把患者的病情稳定下来。2) 根据患者的病情、病史和实验室检查结果等，医护人员应该制定合适的治疗方案，包括药物治疗方案和护理措施方案。3) 在治疗过程中，密切监测患者的血压、心率、呼吸频率、氧饱和度等生命体征，及时发现异常变化并调整治疗方案。4) 应用晶体液和胶体液等扩容剂，增加血容量，同时注意监测患者的液体平衡，避免发生水肿等不良反应。5) 输注葡萄糖、胰岛素和氨基酸等营养物质，以支持心肌代谢，促进心肌功能恢复。6) 使用硝酸酯类药物降低心脏前负荷，并扩张冠状动脉，增加血流量和氧供。7) 使用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，增加心肌收缩力，提高心输出量。8) 使用肝素、低分子肝素等抗凝药物，预防血栓形成，并促进冠状动脉再通。
总之，对于急性心肌梗死PCI术后心源性休克的患者，护理是很关键的，护理措施和用药需要根据患者个体化的情况制定，及时发现和处理异常情况，目的是尽可能地减轻心脏负荷，提高心肌功能，保障患者尽早从疾病中康复 [10] 。