摘要: 女性生殖系统中，卵巢癌是一种常见的恶性肿瘤，由于其解剖位置特殊，早期难以察觉，导致其病亡率居高不下。女子以肝为先天，以血为本，肝主疏泄，喜条达恶抑郁，为藏血之藏，肝经循股阴，协调冲任，通过冲、任、督、带脉与卵巢相互联系。且卵巢癌与雌激素水平升高密切相关，而肝脏是激素和维生素代谢的器官，基于以上认知，从肝治疗卵巢癌的思路有迹可循。
Abstract:
In the female reproductive system, ovarian cancer is a common malignant tumor, which is difficult to detect in the early stage due to its special anatomical location, resulting in a high mortality rate. Women are born with the liver and blood as their foundation. The liver is responsible for relieving stress and promoting depression. It is a reservoir for storing blood. The liver meridian follows the femoral yin and coordinates the Chong and Ren meridians, which are interconnected with the ovaries through Chong, Ren, Du, and Dai meridians. Ovarian cancer is closely related to elevated levels of estrogen, and the liver is an organ responsible for hormone and vitamin metabolism. Based on the above understanding, there is a traceable approach to treating ovarian cancer from the liver.
1. 引言
在女性生殖系统恶性肿瘤中，卵巢癌是生长在卵巢上的恶性肿瘤，其中90%~95%为卵巢原发性癌，是常见且死亡率较高的恶性肿瘤之一 [1] 。其发病范围较广泛，组织学类型复杂，由于卵巢解剖位置较深，早期不易发现，晚期缺乏主要治疗手段 [2] ，故病死率居高不下，在全球范围内五年生存率低于45% [3] 。
虽然中医经典文献并没有明确的关于卵巢癌症的相关描述，但它们的症状被归类于症瘕、症积、血症和积聚等类别。《素问·骨空论》曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”汉代张仲景《金匮要略方论》曰：“妇人宿有癥病为癥痼害”。《诸病源候论》中有：“若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”《济阴纲目》曰“夫人疝瘕，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，风冷入腹，与血气相结所生。疝者痛也，瘕者假也，其结聚浮假百痛，推移乃动也” [4] 。《医学正传》曰：“大凡腹中有块，不问积聚癥瘕，俱为恶候，切勿视为寻常等而不求医早治，若待胀满已成，胸腹鼓急，虽仓扁复生，亦莫救其万一，遘斯疾者，可不俱乎！” [5] 。叶天士《临证指南医案》强调：“女子以肝为先天”。表明了肝脏对女性生育功能的重要性，因此我们可以通过调理肝脏来应对卵巢癌症。
2. 卵巢癌的病因病机
2.1. 肝失疏泄，气机不畅
在中医理论中，肝具有疏泄气机、调畅情志的功能。朴炳奎老师深入研究了卵巢功能周期性变化与肝的调节之间的关系。他认为，当情志不畅时，肝的疏泄功能受到影响，导致肝气郁结 [6] 。气机阻滞使气血运行不畅，甚则形成气滞血瘀的病理状态。“瘀”在中医中指的是血液或气机的停滞，当“瘀”滞留于卵巢时，久而久之就会形成癥瘕，即现代医学中的卵巢囊肿、肿瘤等病变 [7] 。此外，长期情志不畅还会影响肝与其他脏腑的关系，如肝气郁结可能导致脾胃功能受损。脾主运化，当脾的运化功能正常时，水谷可以转化为精微物质，充养正气，滋养机体。然而，脾失健运时，水谷就会转化为宿食、水湿等邪气，湿邪积聚日久，便可形成痰浊，进一步加重癥瘕的病情。从宏观的角度来看，情志的病变会影响整个脏腑的气机升降，导致气血的紊乱 [8] 。正如《素问·举痛论》中所提到的：“百病生于气也。”情志病变影响脏腑的气机升降，导致气血的紊乱，从而引发各种疾病。明代医学家张介宾亦在《景岳全书》中指出，“瘤”的形成与情志有关。情志的失调导致气机逆乱，血液瘀滞，最终形成瘤病。同时，他还指出了瘀血留滞作癥现象在女性中较为常见。现代医学研究显示，抑郁、焦虑等异常情志直接影响内分泌和免疫的过程，导致下丘脑–垂体–肾上腺(HPA)轴异常激活和皮质醇水平过高，从而抑制对肿瘤的免疫反应，在癌症防御过程中发挥重要作用的自然杀伤细胞(NK)和DNA修复酶的活性也可在抑郁症患者中被抑制。长期的抑郁焦虑情绪可加剧炎症网络的恶化、促进肿瘤血管生成和增长、抑制机体抗肿瘤免疫反应、从而加速肿瘤的发生发展。而卵巢是受神经内分泌激素调控的内分泌器官，长期异常情绪状态与卵巢癌形成密切相关 [9] [10] ，同时对卵巢癌的预后有深远影响。
2.2. 气血不足，阴阳两亏
肝藏血，当肝脏虚弱时，气血之源头受损，疏泄功能减退，导致气机不畅，从而影响血液的运行。血虚则不能滋养脏腑组织，进一步导致淤血的产生。淤血若长期滞留体内，消耗人体精血，并对人体的阴阳平衡造成损害。而阴阳是维持人体正常生理功能的基石，一旦失衡，必将对气血的运行和津液的输布造成深远的影响。当气血运行受到阻碍，脉络会变得更加淤阻，水湿难以正常排泄，从而在体内凝聚。这种病理状态与中医所说的“癥瘕”相互影响，使得病情进一步恶化。疾病后期人体的正气逐渐耗损，最终导致阴阳两虚的局面。
3. 从肝论治卵巢癌理论基础
3.1. 肝的生理病理与卵巢癌关系
肝主疏泄而藏血，调和气血，刚柔并济。① 肝脏的功能特点包括其对生命活动的推动作用，它激发各个器官的健康成长并维持正常的代谢过程，同时调畅气机以确保所有内脏功能的正常运作。使所有的脏腑维持平衡稳定的状态，保持机体正常运行。《杂病源流犀浊.肝病源流》曰：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之化生”。同时肝喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，肝气疏通畅达与情志活动密切相关，情志不疏则郁结，窜痛，女性易出现乳房、甲状腺、生殖系统疾病 [11] 。② 肝的生理功能为主藏血以及主疏泄，二者相互依存，相互制约，维持人体机体中五脏阴阳气血之间的平衡。肝主疏泄，畅达气机，和调气血，调节精神与情志。肝气郁结或亢盛，则情志活动异常；情志异常亦可影响气机疏泄。故与情志有关疾病应重视调肝 [12] 。《黄帝内经》曰：“气行则血行，气滞则血瘀”。血液的正常循行，有赖于气的推动与调节作用，若肝气郁结，疏泄失职，可致血行不畅，甚至停滞致淤，出现癥积等。临床上，在淤血内阻及出血性病症中，调理肝气恢复其疏泄功能广为应用 [13] 。气能行津，气滞则津停，痰饮水湿凝聚，引起瘿瘤、瘰疬、水肿、鼓胀等病症。肝脏具有藏血和调节血量的功能，对女子体现在月经的来潮。女性的月经周期与其体内冲脉的充实程度、肝血的丰富度以及肝气的协调能力有着直接的关系。冲脉起于胞中而通于肝，当肝血充盈，肝气顺畅时，肝血得以顺畅的注入冲脉，使冲脉血海充盈，从而确保月经按时来潮。故肝血为经血之源，并将肝与冲脉并称为“血海”。若肝血不足则可致肝气虚弱，出现疏泄不及的病症 [14] 。
3.2. 肝经经络与卵巢癌的关系
经络是人体内气机和血液流动的主要路径，它连接着身体各个器官并贯穿上下。而足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……布胸肋，循咽喉之后”，与卵巢密切相连，从而决定了肝与卵巢癌生理病理有直接影响。同时，冲、任、督三脉皆起于胞中，同出于会阴，带脉约束胞系，共同参与人体生殖功能的调节，足厥阴肝经绕阴器，上行与督脉会与头顶，可协调冲任，通过冲、任、督、带脉形成一种互联关系来影响卵巢的健康状况。姚乃礼教授认为，癥积属于“肝络”的范畴，癥瘕、积聚正由于肝络久病不愈而导致的严重疾病，治疗时可化瘀通络 [15] 。
3.3. 各脏腑与卵巢癌的关系
心主血液，推动血液运行，使肝有所藏；肝主疏泄，调畅气机，使心主血脉的功能正常 [11] 。两者共同维持血液在人体的运行。血脉充盈，则资助和促进女子胞功能，临床癥瘕多因气血阻滞，瘀血内结所致，故卵巢癌可按血瘀病症的原理进行治疗。肝与肺主要调节人体气机，《素问.刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右”。肝主疏泄，调畅气机，肝气以升为用，肺主气，调节气机，肺气以降为顺，一生一降，升降协调，调节全身气机，使人体气血平和，从而保证整个身体的血液循环和平稳运行。此外，肝脏和脾脏之间的关系也十分密切，他们在疏泄与运化过程中相互作用，肝气舒畅，则脾胃运化功能正常，水谷精微充足，气血生化有源，血和调于五脏，洒陈于六腑，在女子上为乳汁，下为月经。若肝失疏泄，脾失健运，则津液输布障碍，易生水湿痰饮等病理产物。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微，且可以相互转换，肝血虚则肾精亏虚，肾又主封藏，与肝疏泄相互制约为用，为女性生殖生理提供物质基础。且肝肾阴阳互资互制，肝肾之阴充盛则防止肝阳过亢，肾阳温煦肝脉防肝脉寒凝。卵巢癌的病位在胞宫、冲任，与肝、肾密切相关。故卵巢生理功能的正常离不开五脏的共同协调 [16] 。
3.4. 肝与激素调节的关系
女性生理机制中，卵巢至关重要，它负责合成和分泌多种性激素，包括雌激素、孕激素以及少量的雄激素。这些激素都属于甾体激素，对于女性的生殖健康、生理周期以及第二性征的维持至关重要。甾体激素作为类固醇类激素的一种，其合成过程与胆固醇密切相关。卵巢组织可以直接摄取胆固醇，通过一系列复杂的生化反应，合成出各种性激素。在细胞色素p450侧链裂解酶的作用下，卵泡膜细胞内产生了孕烯酮醇这一关键中间产物 [2] 。雌激素可以促进卵泡发育、维持子宫内膜的稳定等。如果女性体内的雌激素含量超过正常范围，有可能引发卵巢组织发生异常变化并过度增长，进而提升罹患卵巢癌症的几率。据统计，工业化程度较高的国家其卵巢癌的发生概率相对更高，这种现象可能是由人们的生活方式所导致的。摄取过多含有大量胆固醇的食物可能会加速卵巢肿瘤细胞的生长和繁殖。因为肿瘤细胞的有丝分裂需要大量的胆固醇参与，这就导致了胆固醇需求量的急剧增加 [17] 。此外肝部是人体内各种代谢活动的主要场所，它不仅负责各类物质如碳水化合物、脂肪、蛋白质的新陈代谢及转换传输，同时也深度介入到激素和维生素的代谢环节。在卵巢癌的发生过程中，肝脏的作用不容忽视。甾体激素代谢时在肝内经过一系列反应以硫酸盐或葡萄糖醛酸盐等形式结合，最终通过肾脏排出体外。此外，肝脏还参与了胆固醇的代谢过程。血液中的人体胆固醇主要来源于两种途径：体内生物合成和肠道胆固醇的吸收。当体内胆固醇过多时，肝脏通过高密度脂蛋白将其转运至肝脏进行处理。如使用胆汁排放系统来消除大量的剩余胆固醇，其中一些转化成胆盐，另一些游离胆固醇则被肝细胞排出。因此，通过调节肝脏的代谢功能，可以影响体内激素水平和胆固醇的平衡，从而可能对卵巢癌的预防和治疗产生积极影响 [18] 。
3.5. 女性生理病理特点
由于脏腑形态以及身体结构的差别，中医多认为女性秉阴柔之气，以血为本，以气为用，易血虚，且女性易受情志影响，阻遏气机，易生情志病。《灵枢·五音五味》篇认为“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”《疝瘕候》曰“妇人病之有异于丈夫者，或因产后脏虚受寒，或因经水往来，取冷过度，非独关饮食失节，多挟有血气所成也。”《知医必读·论肝气》曰“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，由此可以看出五脏的健康与肝密切相关，尤其是对女子而言，皆强调出肝脏在妇科疾病的核心地位 [19] 。
4. 从肝治疗卵巢癌的方法探讨
4.1. 疏肝
肝主木，其特征在于以疏通调达为顺，不宜郁结，肝主疏泄，为机体气机升降之枢纽。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”《临证指南医案》曰：“凡女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。” [20] 卵巢癌症的主要病因之一就是气滞血瘀，治之当用疏肝调气之法，恢复肝的疏泄功能，使气血运行畅通，从而达到消除癥瘕、缓解疼痛、提高患者生活质量的目的。常用的疏肝药物有柴胡、白芍、郁金等，这些药物具有疏肝解郁、行气止痛的作用，可以有效缓解卵巢癌患者的不适症状 [21] 。且癌症病患大多都有焦虑、抑郁和情绪不稳定的问题，这会使他们的疾病状况更加严重。通过疏肝调理他们的情绪，能够帮助他们减轻焦虑和抑郁等负面情绪，从而提高治疗效果 [22] 。
4.2. 柔肝
《温病条辩·湿温》：“肝为刚藏，内寄相火，非纯刚所能折”，且肝体阴柔，其用阳刚，故治疗上应刚柔并济，柔肝与疏肝相辅相成，共同维护肝气的条达和气血的和谐。柔肝使肝血充足，阴精盈满，气机舒畅。由于肝脏容易出现亏损或过旺的情况，故用药时应遵循“甘润而不宜刚燥，宜平和而不宜攻伐”的原则。这样才能柔肝而肝阳不亢，肝血充足，气机舒畅。多用于肝阴不足、肝血亏虚的症状。常用黄精、熟地黄、枸杞子等药材，补充肝血，滋养肝阴，使肝气得以柔和，从而达到调和气血的目的。同时，柔肝还要注意防止肝阳上亢。肝阴不足，肝阳容易亢盛，导致头晕目眩、急躁易怒等症状。此时可加入平肝潜阳之药，如夏枯草、钩藤等，以平抑肝阳，防止肝阳上亢 [23] 。
5. 小结
卵巢癌的形成与肝失疏泄、气机不畅以及气血不足、阴阳两亏等病理机制密切相关。这些机制相互关联、相互影响，共同作用于卵巢，导致其功能失调和病变。基于肝脏与卵巢的生理病理相关性，从肝治疗卵巢癌的方法为卵巢癌的治疗提供了新的思路和进展。通过疏肝和柔肝的方法，结合患者的具体情况进行个体化的治疗，以达到调畅气机、调和气血、消除癥瘕、增强患者免疫力的功效。
NOTES
*通讯作者。