摘要: 愈加快速的生活节奏，愈加激烈的工作竞争等来自各方面的压力是影响大众情绪的关键因素，情志疾病已成为影响大众健康的重大公共卫生问题，严重影响患者的工作、学习和生活。肝对情志的调畅发挥主导作用，胆与肝相表里，共主情志的调畅。柴胡桂枝干姜汤有和解少阳，疏畅气机，温阳化饮，暖脾驱寒等功效，被广泛应用于情志病的治疗，且临床疗效显著。本文拟对情志病机理进行分析概括，以及对柴胡桂枝干姜汤在情志疾病中的临床应用进行综述，以期拓宽临床思路，为临床医务人员运用该方提供一定的借鉴。
Abstract:
The increasingly rapid pace of life and intense job competition are key factors affecting public emotions. Emotional disorders have become a major public health issue that seriously affects the work, study, and life of patients. The liver plays a leading role in regulating emotions, and the gallbladder and liver are interconnected, jointly controlling the regulation of emotions. Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction has the effects of reconciling Shao Yang, promoting Qi circulation, warming Yang and dispelling cold, and is widely used in the treatment of emotional disorders, with significant clinical efficacy. This article intends to analyze and summarize the mechanism of emotional disorders, as well as review the clinical application of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction in emotional disorders, in order to broaden clinical thinking and provide certain reference for clinical medical personnel to use this formula.
1. 引言
愈加快速的生活节奏，愈加激烈的工作竞争等来自各方面的压力是引起大众情绪变化的重要影响因素，情志病是影响大众健康的重大公共卫生问题，极大地干扰了病患的生活、工作和学习。突发的社会事件如自然灾害、公众暴力事件及个人健康状况、所处生活环境的变化都会影响情绪，造成情绪不稳，负面情绪如焦虑、抑郁与高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、癌瘤等发病率的增高密切相关。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，有和解少阳，疏畅气机，温阳化饮，暖脾驱寒之效，被广泛应用于情志病的治疗 [1] ，且临床疗效显著。
2. 理论研究
情志，是指人体在处理外部环境刺激时的精神心理状态 [2] ，是生命的正常现象，包括七情与五志。《中医基础理论》指出：“情志是中医学对现代心理学中情绪的中医命名”，现代学者将情志病概念进一步规范，认为神经精神疾病、心身心理疾病及功能性疾病均可包含在情志病范畴 [3] [4] 。
气血和平，各脏腑气机和调是情志活动正常与否的基本条件。在精气学说中，气被看作是构成世间万事万物之原，“烦气为虫，精气为人”，人的外在形体和内在精神意志也是精气的产物，人体的情志活动是由气在人体内部的运动所驱动和支持的。调控精神情志活动是神的基本功能，神分属于五脏，情志活动是脏腑精气表现于外的生理病理现象，《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，阐释了五志分藏于五脏，指出了五脏和情绪之间的关联。张介宾肯定了此思想，曰：“世有所谓七情者，即本经之五志也……总之曰：喜怒思忧恐惊悲畏，……无非出于五脏。”
古代医家和现代学者皆认为肝在对机体情绪的调节过程起至关重要的作用，中医学认为肝是情志之本，为将军之官，主疏泄，可条畅气机以助情志平和。王孟英言“七情之病，必由肝起”，认为肝脏病变是情志病发病首要病因。现代医学研究提出肝主疏泄的中枢神经生物学机制与下丘脑–垂体–肾上腺(HPA)轴和下丘脑–垂体–甲状腺(HPT)轴密切相关，并与心理应激反应联系紧密，涉及心理应激反应过程中神经递质、合成酶、激素、环核苷酸系统以及相关基因和蛋白表达等多个方面 [5] 。张震等从中西医两方面阐述情志与肝的关系，认为二者在病理上涉及内分泌、免疫等多个系统，并有共同的病理机制 [6] 。
3. 组方分析
柴胡桂枝干姜汤源于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条，原文提出柴胡桂枝干姜汤治疗的主证为胸胁满，微结，小便不利，渴但不呕，往来寒热，头汗，心烦。该方病机众多，大体涵盖如下：少阳病、水饮内结，少阳病、表邪未解，少阳病、津液损伤，阳郁痰结、胆热脾寒、寒热错杂等 [7] 。虽其病机繁多，但其本质为气机郁滞不畅，外感、内伤等因素致少阳枢机不利，少阳胆火内郁，消烁津液，或损及脾气，则虚寒内生，水饮蕴结。
方中柴胡性苦微寒，芳香能疏能升，入肝胆经，疏肝解郁透郁热；黄芩苦寒，苦泄肝胆邪热，两药升降相宜，清少阳胆热且除半表半里未尽之邪；桂枝辛甘温而能助阳化气，透营卫，和荣血，干姜味辛温中散寒，二药与炙甘草配伍辛甘化阳，正恰有“病痰饮者温药以和之”之意，三药共用使脾阳得复，水饮得化，中气自健；瓜蒌根生津止渴，上清肺胃燥热；牡蛎咸寒收涩引虚热下行，敛汗兼能化饮软坚，两药相伍益阴潜阳，止渴止汗生津液，又防方中药物辛温发散太过伤及体内阴液。全方平调寒热，表里同解，在和解少阳，枢畅气机的同时又有温阳化饮，暖脾散寒，生津敛阴。
4. 柴胡桂枝干姜汤在情志病中的应用研究
情志病可分为以下两种，一是由情志刺激引起的，以明显情志症状如心情抑郁低落，情绪不宁，焦虑等为主要表现的一类疾病；二是因情志所激导致的的以躯体症状为主伴随情绪不稳的一类疾病，如失眠，高血压等。
4.1. 抑郁症
抑郁症，在中医学上称“郁证”，在《内经》中，郁证被归为七情病之一，临床表现可见心情低落沉闷，悲观消极，易怒善哭，胁肋部胀满疼痛，纳差等。情志不遂，气机郁滞，脏腑功能受损是其主要病机。柴胡桂枝干姜汤尤擅解决气机郁滞型抑郁症，任登峰 [8] 认为临床治疗抑郁症可从解决阳气郁闭入手，临证用柴胡桂枝干姜汤时应方证相应，病证结合，抓病机的同时紧握主要症状：胸胁胀满疼痛、便溏、口渴；张凤琴 [9] 等随机将60例肝郁脾虚型围绝经期抑郁症患者分为两组，结果显示应用刃针联合柴胡桂枝干姜汤组在改善患者围绝经期症状、抑郁程度、激素水平上均优于单纯应用柴胡桂枝干姜汤组；齐建华 [10] 将60例青少年郁证患者，随机分为治疗组，30例，予针灸加柴胡桂枝干姜汤治疗，对照组，30例，予盐酸氟西汀治疗，结果显示：治疗组的总有效率：83.3%，对照组总有效率：60.0%，比较两组临床疗效，差异有统计学意义(P < 0.05)，说明柴胡桂枝干姜汤对缓解肝气郁滞型青少年抑郁症患者的临床不适症状收效显著。
4.2. 焦虑症
焦虑症是指精神层面过度担忧紧张，能影响神经系统、呼吸系统和消化系统等系统，还可以表现出自主神经功能亢进引起的躯体症状 [11] 。中医学上，也将其归于“郁证”。焦虑症按临床表现可分为广泛性焦虑障碍和惊恐障碍，焦虑症以精神性焦虑作为核心临床症状，躯体性焦虑、心理性警觉、运动性不安、睡眠障碍等作为重要伴随表现 [12] 。
据研究显示，柴胡桂枝干姜汤多应用于肝气虚弱型焦虑症。时高波 [13] 等采用柴胡桂枝干姜汤加减与抗焦虑药物对照治疗广泛性焦虑症患者，结果：中药组，西药组的治疗有效率分别是90.91%、72.73%，表明柴胡桂枝干姜汤较之于西药抗焦虑药物而言临床疗效更好。姜振远 [14] 认为治疗广泛性焦虑障碍的关键在于补肝气以止惊恐，柴胡桂枝干姜汤遵循补肝木以泻肾水的五行生克制化规律来治疗肝气亏虚型广泛性焦虑障碍。
惊恐障碍以反复出现、突然发作、强烈的惊恐感受为主要临床表现。王佳宁 [15] 等认为肝气虚衰，脾虚失健，太阴与少阳合病是肝气虚型惊恐障碍的病机要点，临床治疗气虚之证赖于温阳，柴胡桂枝干姜汤能在补益中焦太阴的基础上补养肝气，暖肝阳。一项临床试验 [16] 采用随机化法将60例惊恐障碍患者分为中药组30例，予柴胡桂枝干姜汤口服，对照组30例，予帕罗西汀片口服，结果显示：在失眠、胃肠道症状、植物神经系统症状上，中药组疗效明显优于对照组(P < 0.05)，说明柴胡桂枝干姜汤治疗惊恐障碍的多系统症状上收效显着，安全可靠。
4.3. 失眠
本病临床症状有入睡困难、寐中易醒、心慌、心悸、多梦、记忆力减退、情绪不宁、头昏脑胀等。中医上认为饮食不节，情志不遂，过劳久思均能导致心神失养，心神不安，进而出现睡眠问题。失眠日久，就会伴随不同程度的焦虑和抑郁状态 [17] ，二者又互相递进，因此可将失眠列入情志病范畴。李佩林 [18] 认为柴桂干姜汤是太阴少阳双调之方，围绝经期综合征兼有失眠患者，若疾病处于少阳太阴阶段，可选此方治疗，效果甚佳。谢胜 [19] 将88例肝郁脾虚型失眠患者，分为柴胡桂枝干姜汤加背俞指针疗法组和阿普唑仑片组，结果：治疗组总有效率：95.6%，对照组总有效率：79.0%，两组疗效比较，差异有显著统计学意义(P < 0.05)。
4.4. 高血压
高血压，可属于中医学“眩晕”“头痛”范畴，病位在脑，与肝、心、脾、肾密切相关。肝气郁滞，日久化火扰神是高血压病兼焦虑或抑郁的主要病机。多项研究显示，不良情绪如焦虑、抑郁是致使高血压病的独立危险元素，血压升高与情感感知力下降有关，中枢神经系统在情绪的调节、高血压发展之间的潜在作用不可忽视。负面情绪会破坏交感神经和副交感神经之间的平衡，并扰乱下丘脑和神经内分泌的功能，激活肾素–血管紧张素–醛固酮系统导致血压升高 [20] [21] 。韩文博 [22] 柴胡桂枝干姜汤原方基础上加葛根、怀牛膝、生龙骨治疗寒热错杂证原发性高血压患者出现的颈项不适、腰膝酸软、精神紧绷症状，临床降压效果较好且能减轻患者焦虑状态。李建香 [23] 认为柴胡桂枝干姜汤调控血压水平的机制是降低高血压患者ET-1、SBP、DBP水平，提高患者血清NO水平，增强血管内皮功能。
5. 讨论
五脏六腑中肝对情志的调畅发挥主导作用，胆与肝相表里，共主情志的调畅，柴胡桂枝干姜汤和解少阳，枢调气机，众多医家将其应用于情志病的治疗，在症候分型方面，该方治疗肝郁脾虚、肝气亏虚，胆热脾寒等症候多见；在症状上对口苦、胸胁满痛等肝火内扰症状以及纳差、便溏等脾虚表现有一定治疗效果。柴胡桂枝干姜汤在不同情志病中的一方多用完美体现了中医“异病同治”理论，“异病同治”作为辨证论治理论的具体应用之一，是中医治病的独特法则，聚焦于疾病本质，紧握病机，临床治疗时疾病证同机同则治亦同。正所谓“有是证，用是方”，方证对应是临床一方多用的关键，刘渡舟先生主张胆热脾寒是柴胡桂枝干姜汤的病机要点，临床辨证诊疗应着重口干口苦便溏之症，常将该方用于肝硬化、慢性肝炎、胆汁返流性胃炎等疾病 [24] 。
众多的研究证实，柴胡桂枝干姜汤在治疗抑郁、焦虑、失眠等情志疾病方面具有明确的疗效，并能显著改善患者的临床症状和提升其生活质量，具有一定的研究潜力和应用前景。然而，也存在一些短板，如临床试验样本量不足、实验设计过于单一及观察时间过短等问题。此外，对其复方、成方药理作用机制及机体相关作用靶点等方面的基础研究还相当缺乏。因此，未来应重点进行大规模、多中心、随机化的临床试验研究，以扩大基础研究的范围，进一步完善该方药理和作用机制的研究。
NOTES
*通讯作者。