摘要: 目的：明确提出现代中医诊疗模式，促进行业转变与提升。方法：诊断方法从“望闻问切”提升为“望闻问切验”；诊断结果采纳西医病名与中医证候，“病证结合”；治疗上，遣方用药从“君臣佐使”提升为“病证症兼顾”。结果：传统中医诊疗模式为“望闻问切–辨证论治–君臣佐使”，现代中医诊疗模式为“望闻问切验–病证结合–病证症兼顾”。结论：应从传统中医诊疗模式向现代中医诊疗模式转变，与时俱进，提高诊疗水平。
Abstract:
Objective: To clarify the diagnosis-and-treatment modes of modern traditional Chinese medicine (TCM) and improve the level of diagnosis and treatment of TCM in the new era. Method: The diagnostic method has been upgraded from “looking, listening, questioning and feeling the pulse” to “looking, listening, questioning, feeling the pulse and testing”; the diagnostic results adopt names of Western medical diseases and TCM syndromes, “combining diseases with syndromes”; in terms of treatment, the prescription and medication have been upgraded from being “monarch, minister, assistant and guide” to “giving consideration to disease, syndrome and symptom at the same time”. Result: The diagnosis-and-treatment modes of conventional TCM are: looking, listening, questioning and feeling the pulse; diagnosis and treatment based on differentiation of symptoms and signs; monarch, minister, assistant and guide. The diagnosis-and-treatment modes of modern TCM are: looking, listening, questioning, feeling the pulse and testing; combining diseases with syndromes; giving consideration to disease, syndrome and symptom at the same time. Conclusion: We should shift from the diagnosis-and-treatment modes of conventional TCM to those of modern TCM in order to keep up with the times and improve the level of diagnosis and treatment.
1. 引言
模式是指事物的标准样式，亦可称“范型”。一般指可以作为范本、模本、变本的式样。模式是研究自然现象或社会现象的理论图式和解释方案，同时也是一种思想体系和思维方式。模式是主体行为的一般方式，包括科学实验模式、经济发展模式、企业盈利模式、中医诊疗模式等，是理论和实践之间的中介环节，具有一般性、简单性、重复性、结构性、稳定性、可操作性的特征。模式在实际运用中必须结合具体情况，实现一般性和特殊性的衔接并根据实际情况的变化随时调整要素与结构才有可操作性。模式是结构主义用语，指用来说明事物结构的主观理性形式。法国莱维–施特劳斯认为科学的研究方法可以分为还原主义的或结构主义的 [1] [2] 。还原主义的方法是把复杂的现象还原到以简单的现象来说明，如生命现象可以还原到以物理化学过程来说明。而复杂的现象只能用结构主义的模式法说明。
模式有的是在以前经验中形成，有的是面对现象时立即形成，有的则是随着时间的推移，与时俱进的产物。模式是否与现象的本质相合，则必须在认识过程中逐渐检验和修改，以便逐渐得到正确的认识。结构主义的理论认为结构带有整体性，结构的一个成分变化会引起其他成分的变化，因而认识结构的模式必须有一系列的转换形式，后者必须是可以预测的，以便采取一种可以正确说明结构的模式。
中医诊疗模式指运用中医思维，以中医基础理论为导向进行中药、推拿、针刺、灸法等干预措施的诊疗方式。中医诊疗模式的形成与中医思维及理论、中医诊疗技术特点关系密切。此外，亦有学者将诊疗模式定义为“对一种医学在诊断治疗中主导思想的高度概括，并采用精练的语言对医学临床思路扼要表述，反映其学术特色” [3] 。基于此，有关学者用治病求本、对症治疗、辨病治疗、辨证论治、体质论治等作为分类诊疗模式的方法。可见，诊疗模式的形成、发展与优劣，与社会需求、卫生政策、诊疗特点等因素紧密相关，在制定新时代中医诊疗模式的过程中，应从社会需求与具体诊疗实际出发，在新技术赋能的情况下，制定并推广符合中医药发展规律的诊疗模式。
关于中医诊疗模式的理解，有很多不同的角度。有人认为，从医生上门诊病到形成早期的医院再到分科(明代太医院分为大方脉、小方脉、妇人、口齿等十八科。)直至中医流派形成，这些都属于诊疗模式的发展变化。此外，亦有“惠民和济局”“铃医”等医疗模式，采取专病专方、经验效方等诊疗形式，以及以开铺行医、坐堂行医、摆摊医、走方行医、宗教行医等方式等，也都属于诊疗模式的变化 [4] 。还有如单个疾病的诊疗“模式”如：不孕不育诊疗模式，不孕症首先要让男方到泌尿外科去做一下检查，主要是精液的检查。如果男方检查没有问题，女方再到生殖科去做全身的体格检查和妇科检查，还包括一些相关的辅助检查：输卵管通畅度试验，B超检测排卵，基础激素水平测定，宫腔镜检查和腹腔镜检查。再如：垂体腺瘤的诊治需要多学科诊疗模式。首先需要内分泌科来判断垂体瘤有没有功能，其次如果需要手术治疗的话，需要神经外科的参与。如果不能手术，可能就需要放疗科，化验离不开核医学科的配合。这些所谓模式，实际上是流程。
以上主要是从存在形态、运营方式、管理方式、诊治流程等角度来谈模式。本文是从纯粹技术的角度，研究病证诊断的思路与方式方法和治疗的思路与方式方法的发展与进步。
现代，即现在这个时代，也就是当下和未来很长一段时间。现代中医诊疗模式是与传统中医诊疗模式相对而言的。传统中医诊疗模式是怎样的呢？以望闻问切为手段，以辨证论治为特点，诊断结论是中医证候和中医病名。中医证候确定之后，病位和病性也就明确了，相应的治法也不难得出，法定方出，组方讲究君臣佐使。可以说，望闻问切–辨证论证–君臣佐使，是基本的传统中医诊疗模式。这是中医的宝贵财富，历久弥新，至今仍发挥着重要作用。
随着时代的进步，科技的发展，西医异军突起，中医面临着前所未有的挑战。如何与时俱进，顺应时代要求，紧跟科技步伐，补齐自身短板，是摆在中医人面前的重要课题。中医优势自不必说，中医短板在哪里？受时代和科技水平限制，中医产生的年代无法探寻微观世界，因此，强于证候，弱于疾病；强于宏观，弱于微观；强于外表，弱于内里；强于现象，弱于本质；强于整体，弱于局部；强于抽象，弱于具体；强于哲学，弱于科学。这是时代的产物，是东西方思维的不同。那么，中医要不要弥补这些不足？要不要与时俱进？要不要跟上时代的步伐？回答当然是肯定的。怎么样补，本文就浅论一下现代中医诊疗模式。
首先，从观念上，中医要有疗效自信，学科自信，知己所长，明己所短。是补充完善，不是妄自菲薄，更不是否定抛弃。其次，要将目光看向西医，看向全局，站到顶层。学习和掌握西医，实现中西医融合。具体做法如下。
2. 诊断模式
2.1. 诊断方法
从望闻问切提升为望闻问切验。望闻问切不再赘述。这里的“验”就是检验，所有的理化检查(实验室检查)。加上“验”之后，古老中医的现代气息扑面而来，其作用体现为，加深了中医对疾病本质的认识；避免了对重大疾病的延误和病种的缺失；满足了患者请求中医解读化验单的愿望；更准确的判断疾病的程度和阶段；对疾病的解释和分析更加客观科学。不仅要检验，还要对血压、血脂、血糖、尿酸、肌酐、尿素等所有异常指标进行研究和针对性治疗，不再只是关注人(无症状体征，感觉正常就是无病)也关注病(检验指标异常也要治疗)。大型医院尤其是住院部已经这样做了，明确在四诊的基础上加验变成五诊，从实践上升为理论是必要的，能达到强化意识，理论反过来指导实践的目的，学校也应相应的调整课程安排，以适应临床需要。
2.2. 诊断结果
病证结合。中医诊断包括：中医疾病诊断、中医证候诊断。这里的病证结合是将中医疾病诊断变更为西医疾病诊断。病证结合的病是指西医的疾病。中医的疾病诊断不具有优势，根据相关标准，中医病名包括49个症状性的病名，例如“腰痛”。其他病名也只是简单的定义，包括简要的中医病因病机和以某些主要症状为临床表现的概述。主要症状、体征(舌象、脉象)主要是外在表象，病因病机主要是推论，年代所限，仅能如此。西医疾病则注重微观和检验，如果说中医看到的是现象，那么西医更接近本质。因此，应采用西医疾病诊断，并与中医证候诊断相结合。
3. 治疗模式
传统的中医治疗模式是辨证论治，遣方用药遵循君臣佐使。这是中医特色和优势。现代中医治疗模式应在此基础上调整处方的组成，解决西医疾病、中医证候、临床症状三方面的问题，做到辨病与辨证相结合，以解决患者主诉问题为重点进行治疗。就是说一张中医处方应包括：辨病(西医疾病)治疗、辨证论治、对症治疗三部分。
辨证论治是中医特色，有着较完备的理论体系，证–法–方对应，为中医人熟知。对症治疗也得到了临床重视，主要体现在“随症加减”方面，中医历来重视解决病人的不良感受。比较欠缺的是针对西医疾病(或病因)层次的“辨病治疗”。已经有些辨病专著问世，但主要是在西医病名之下的辨证论治，有些专病专方可能更接近本文的辨病论治，但也存在着一病多方，优劣难选或又要辨证等问题。一种疾病有其诊断要点，与其他疾病应有明显界线，所有患同一种疾病的人必然也有共性，针对这种共性的组方，应成为研究重点，虽然这种组方不具有唯一性(因为中药众多)。行业需要的是简约、高效、精准，确诊西医疾病就可应用基本不需要辨证的专病专方，已经有些好的中成药达到了这样的效果。如果处方在辨证和对症的基础上纳入了辨病的有效成分，那么处方的有效性是不容置疑的，其中多味药可能都是主药，再结合中医角度的辅药、佐药、使药，疗效如虎添翼，组方锦上添花。中医汤剂的优势在于量体裁衣，个性定制，快速(丸者缓也)、全面、灵活并逐渐筛选出新的中成药(作者观点)。
综上，传统中医诊疗模式为望闻问切–辨证论治–君臣佐使。随着科技发展，时代进步现代中医诊疗模式应提升为望闻问切验–病证结合–病证症兼顾的新模式。
基金项目
科技部基础性工作专项《中医临床诊疗术语·症状体征部分》国家标准编制项目(2008FY230500)。