多发肋骨骨折的治疗与疼痛综述

A Review of the Treatment and Pain of Multiple Rib Fractures

摘要: 疼痛是多发肋骨骨折胸部创伤的常见表现，多发肋骨骨折通常由高强度的外力作用引起，患者常伴有剧烈的疼痛、呼吸困难以及可能的呼吸功能受限。本文回顾了多发肋骨骨折中的疼痛机制，并对多发肋骨骨折的一般治疗与疼痛治疗进行了回顾，并对现有多发肋骨骨折疼痛研究的不足与缺陷进行了总结。

Abstract: Pain is a common manifestation of chest trauma caused by multiple rib fractures. Multiple rib fractures are usually caused by high-intensity external forces, and patients often experience severe pain, breathing difficulties, and possible respiratory function limitations. This article reviews the pain mechanisms in multiple rib fractures, reviews the general treatment and pain management of multiple rib fractures, and summarizes the shortcomings and deficiencies of existing research on pain in multiple rib fractures.

1. 多发肋骨骨折的相关概念

多发肋骨骨折是胸部创伤的常见表现，通常由高强度的外力作用引起。多发性肋骨骨折(MRF)指的是2根或2根以上数量根肋骨骨折，其中又包含一种特殊肋骨骨折形式：3根或3根以上相邻肋骨或者肋软骨发生两处或两处以上骨折，导致局部胸壁因肋骨支撑丧失而软化，引起呼吸运动异常，即吸气时软化的胸壁向内下沉，呼气时向外突出，而与胸部其余部分呈相反运动的形式 [1] ，这种特殊的肋骨骨折形式被人为规定为连枷胸(FC)。连枷胸患者由于胸壁丧失支撑，在进行呼吸运动的过程中气压不平衡，会造成纵隔左右摆动，进而影响血液循环及肺的正常扩张，极易造成呼吸和循环障碍 [2] 。故连枷胸的出现，一般标志着患者遭受重大动能创伤，极大可能危及生命。随着经典连枷胸的定义深入人心，现有专家又提出了“胸壁软化”的概念，即把经典的连枷胸、多根多处骨折、轴线型骨折、内陷型骨折、胸廓碎裂伤这些可能导致胸壁丧失支撑造成胸壁软化浮动的肋骨骨折类型都包含进胸壁软化的概念中去，因为传统连枷胸的定义较为狭隘，一些患者在影像学的诊断标准上符合连枷胸的定义，却并不伴有相应的呼吸功能损害和其他并发症，而在相当一部分多根多处骨折、轴线型骨折、内陷型骨折、胸廓碎裂伤患者中，其骨折类型虽然不符合连枷胸的影像学的诊断标准，却客观存在经典的连枷胸症状，胸部软化的概念可能更方便于临床工作的开展 [3] 。

2. 肋骨骨折疼痛的产生机制

肋骨骨折患者常伴有剧烈的疼痛、呼吸困难以及可能的呼吸功能受限。疼痛的产生机制可能与肋骨骨折断端持续性刺激骨膜、胸膜；局部出血及炎性细胞浸润造成的软组织肿胀以及胸壁挫裂伤引起的神经末梢持续性刺激有关 [3] 。肋骨骨折有时也会损伤肋间神经，使得肋间神经直接损伤，或者受压导致神经局部缺血，继而出现受损神经的胞浆回流障碍，继发神经水肿。如果损伤长期持续，则会导致华勒(Waller)变性，神经纤维脱髓鞘，出现顽固性肋间疼痛 [3] 。而在选择进行肋骨骨折手术患者中，时常可见在手术伤口愈合后仍持续存在2个月以上的疼痛，患者通常描述神经性症状，例如痛觉过敏、异常性疼痛、切口部位感觉减退等，这样的术后慢性疼痛被称为开胸术后疼痛综合征(PTPS) [4] 。PTPS的机制现仍不清楚，但由于开胸手术必然损伤肋间神经以及肋间肌肉组织，因此现一般更倾向于其为损伤后所致肋间神经性慢性疼痛 [5] 。在对慢性疼痛的研究中，一些文献还提到“创伤性神经瘤”的概念：外周神经受损后，再生的轴突或因神经断端相距过远，或因断端之间被疤痕组织填充，再生轴突不能到达远端，而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，称为创伤性神经瘤 [6] 。一方面，神经瘤可自发产生大量无编码的神经冲动传入脊髓背根，另一方面，轴突因脱髓鞘产生的神经瘤会使得神经纤维之间的绝缘性减弱，从而放大传入冲动，这些都可用于解释多发肋骨骨折患者长期疼痛的原因，但目前仍未见有研究将其联系起来 [7] 。

2.1. 多发肋骨骨折的治疗模式

现一般认为连枷胸的治疗原则为：① 有效镇痛，保障排痰，必要时使用纤维支气管镜吸痰；② 利尿和限制生理盐水摄入；③ 早期、短程、大剂量应用激素和预防感染；④ 多头布胸带有效控制反常呼吸运动 [3] 。延伸出来的保守治疗方法有宽幅胶带固定、化妆棉加压敷料、弹性胸带等固定胸壁；控制疼痛；正压通气进行呼吸支持。此外上述胸部固定方法虽然可以缓解患者疼痛和辅助咳嗽或者排痰，但也会限制患者的胸廓运动，降低受伤侧胸部的通气功能，进而导致肺不张和呼吸功能不全：其中，临床上应用较多的呼气末正压通气由于长时间的高压、高气量，会使得肺组织过度通气膨胀，损伤肺泡，反而带来治疗造成的损伤 [8] ，现连枷胸患者更倾向于尽早手术。Fitzpatrick等也证明，手术稳定可以为连枷胸患者和需要机械通气的呼吸功能受损患者提供实质性的益处。他们还建议使用解剖学轮廓肋骨板和髓内夹板固定胸壁以简化连枷胸肋骨骨折患者的胸部固定 [9] 。

对于非连枷多发肋骨骨折，常规的治疗一般包括制动、止痛、外固定等对症治疗。而由于缺乏临床研究、缺乏国际公认的肋骨骨折切开复位内固定术(SSRF)的临床适应症，以及在治疗方案、手术时机和手术技术方面也存在争议和争论，非连枷胸患者是否手术治疗更取决于就诊医院的诊疗习惯 [10] 。但从近年来国外研究肋骨骨折的一些文献中，对于非连枷多发肋骨骨折的手术适应症还是能总结出一些建议：① 三根及三根以上肋骨骨折，且伴有骨折位移超过一个肋骨的宽度；② 胸廓畸形；③ 开放性肋骨骨折；④ VAS评分超过6分且镇痛药物效果不佳；⑤ 早期非手术治疗失败；⑥ 骨不连超过两个月且断端活动，⑦ 具有开胸探查指征，或者患者需进行其他手术 [11] - [16] 。对此Chien的研究证明：错位的肋骨数量越多，胸部并发症就会越多；错位肋骨骨折的数量可能是肺部并发症的强独立相关因素 [17] 。在此基础上，一项病例对照实验和两项实验性研究也表明，接受内固定手术后，大于三根和骨折末端移位的非连枷多发肋骨骨折患者短期内镇痛药物使用量减少、机械通气时间缩短、ICU滞留时间和总住院时间缩短、死亡率降低并显著改善与呼吸相关的生活质量 [18] [19] [20] 。同时，Fagevik等人的一项研究比较了接受手术的多发性肋骨骨折患者与保守治疗的患者的长期恢复情况。作者发现，从长远角度来看，接受手术的患者胸部活动范围更好，身体机能限制更少 [21] 。Qiu等也报道，手术固定多处非连枷肋骨骨折可缩短住院时间、减轻疼痛、更早恢复正常活动并改善骨折愈合，证明了肋骨骨折固定在该类患者群体中的潜在益处 [22] 。Michael等人甚至提出：各种类型的肋骨骨折患者均可进行手术治疗并从中获益，值得重视的只有手术的时机，手术干预的时机是影响肋骨骨折手术患者预后的重要因素 [23] 。

2.2. 肋骨骨折的疼痛治疗

肋骨骨折的急性期镇痛现已得到了广泛的关注。一些研究表明积极的介入治疗可能对患者的疼痛治疗确有好处：Hwang和Lee发现肋间神经阻滞(ICNB)可以在手术后立即显着减轻疼痛，但疼痛控制效果会随着时间的推移而减弱 [24] 。他们建议使用额外的疼痛控制方法，例如静脉患者自控镇痛(PCA)或应用局麻药物贴片，用于疼痛程度随着肋间神经阻滞疗效降低而增加的患者 [24] 。在Tekşen等的研究中，作者发现前锯肌平面阻滞(SAPB)是一种有效的治疗肋骨骨折疼痛的技术，局麻药物在引导下渗入前锯肌周围的组织，从而阻断了从前锯肌内穿过的肋间神经以达到镇痛 [25] 。对此Kring等证明，超声引导下的SAPB的确可以改善肋骨骨折患者的疼痛 [26] 。这些发现与Nair和Diwan的结论评价一致，后者得出的结论是，超声引导的SAPB是一种安全且见效快的筋膜平面阻滞，可用于治疗多发性肋骨骨折患者的疼痛 [27] 。连续竖脊肌平面阻滞(ESPB)的原理与前锯肌平面阻滞的原理类似：通过引导将局麻药物注射入竖脊肌深面的横突和竖脊肌间的筋膜间隙中，麻醉脊神经进而起到镇痛的效果；该技术被证明是一种相对较新且有前途的胸部镇痛替代方案，尤其是在传统方法下疗效可能有限的重症监护病房患者中 [28] 。此外，还有学者提出于骨折处向骨硬膜外腔隙通过插入细导管局部应用局部麻醉药和阿片类药物即硬膜外镇痛同样对患者有益，Topçu等的研究比较了胸硬膜外镇痛和静脉患者自控镇痛治疗重症监护病房患者肋骨骨折疼痛的临床效果，这项比较表明，胸腔硬膜外镇痛联合输注局部麻醉剂和阿片类药物可提供更有效的镇痛效果，并缩短胸部创伤患者的重症监护病房住院时间，尤其是肋骨骨折超过3次的患者 [29] 。同时，肋骨内固定手术治疗同样可能对多发肋骨骨折患者的疼痛有良好的改善效果。有研究发现，与传统治疗相比，肋骨钉可以加速患者的恢复并缩短疼痛时间 [30] 。Lin等介绍了一种应用个性化肋骨夹板快速治疗连枷胸的创新方法，对减轻疼痛有显著效果 [31] 。Caragounis等报道，多发肋骨骨折和连枷胸的手术治疗可随着时间的推移逐渐改善与疼痛相关的症状 [32] 。Li等的工作进一步强调了这些发现的相关性，他们强调通过微创手术治疗非连枷胸肋骨骨折可以显着缓解胸痛并快速恢复肺功能 [33] 。而对应肋骨骨折所导致的长期疼痛，现仍然偏向于口服止疼药物治疗。有文献表示肋骨骨折患者的慢性疼痛处理较为困难，且肋骨骨折的长期疼痛难以预测，但其也在其研究过程中发现急性期内更为有效的疼痛控制与干预可能能够影响患者的长期疼痛结局 [34] 。

3. 多发肋骨骨折疼痛研究的局限性

肋骨骨折患者常伴有剧烈的疼痛并直接影响患者的恢复和预后。一般来说，临床医生告知肋骨骨折的疼痛会在6至8周内消退，现存的连枷胸与非连枷多发肋骨骨折的治疗及疼痛研究也多局限于院内短期的可见疗效 [35] 。但有文献指出：肋骨骨折造成的疼痛比一般认为的更久，疼痛可能会持续到8周至24个月，且多发肋骨骨折中长期疼痛的发生与否和疼痛强度难以预测 [36] 。同时，Caragounis等人还在他们的研究中指出，由于多发性肋骨骨折和连枷胸患者术后一年内疼痛，生活质量，活动能力，残疾和肺功能相关症状逐渐改善，因此手术的最终结果不能在术后一年之内进行评估 [32] 。Fagevik在他的研究中也提出：手术似乎对一些患者有益，问题仍然是哪些患者能够从中获益 [21] 。

4. 总结

疼痛作为患者最直观的感受，影响患者的日常生活质量，关乎是否能回归正常的工作生活。疼痛作为连枷胸与非连枷多发肋骨骨折患者常见的后遗症，其关联和预测的因素却并没有被探明。对于非连枷多发肋骨骨折的治疗模式，不同的研究也存在着不同的结果。肋骨骨折治疗的目的最终是使患者回归正常的工作生活，肋骨骨折内固定手术现多作为开胸探查术的附带手术或是为了短期内稳定患者呼吸循环稳定采取的治疗手段，在长远的角度上看是否也是对患者百利而无一害且均应行手术治疗？影响中长期疼痛产生的因素又有哪些？对多发肋骨骨折中长期的疼痛进行研究，也能为我们对不同人群连枷胸与非连枷胸肋骨骨折在不同治疗模式的最终结局进行探索，进而指导临床治疗的方向，促成对患者更加有益的结局。

NOTES

^*通讯作者。