1. 引言
随着胸部CT筛查的广泛开展，肺结节的检出率大大增加 [1] 。上海一项14,506人参与的胸部低剂量CT肺癌筛查项目 [2] 中，肺结节的检出率为29.89%，筛查发现的肺结节中3.48%是肺癌，可见大多数肺结节为良性。而现代医学对肺结节的生长趋势预测不准确，不能根据结节的具体情况进行个性化精准处理 [3] ，临床对肺结节的处理争议较多，常出现肺结节的诊断及治疗过度或不足的现象。现代医学对肺结节的处理原则是为期1或2年的定期随访CT复查，以周期内结节生长或衰亡速度作为判断结节良恶性的标准 [4] ，用药以激素及免疫抑制剂为主，早期干预手段有限 [5] 。
肺结节属于中医“肺积”“积聚”等范畴。中医治疗肺结节具有早期干预、整体施治的优点，且中医有辨证论治的特点，可以对肺结节进行个体化精准化的处理，并可以在早期对肺结节进行干预，从多靶点来治疗肺结节，改善机体整体状态。肺结节的高检出率同时带给患者焦虑和紧张的情绪，为减少肺结节诊断及治疗的过度或不足，在诊断肺结节后利用中医药进行早期干预十分重要。
李世杰教授，系四川省名中医，在肿瘤及相关良性疾病的中西医结合治疗方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟从李师临证学习，现将其运用甘露消毒丹治疗肺结节的一则验案分享如下。
2. 验案一则
患者某，女，37岁，于2022年6月23日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1月。患者于1-月前体检时发现右肺混合磨玻璃结节。胸部CT平扫(2022年5月26日)提示右肺上叶后段混合磨玻璃结节(大小约0.6*0.5 cm，边缘模糊)，炎性？肿瘤性病变？请结合临床、随访。双肺下叶基底段、左肺上叶前段小结节(长径约0.3~0.4 cm结节影)，多系炎性，请随访。患者就诊时症状为：偶咳嗽、咳痰，痰少，晨起口臭较甚，纳眠欠佳，时有小便色黄，大便偏干，舌红苔黄腻，脉滑数。李世杰教授辨证为“湿热蕴结证”，治以利湿化浊、清热解毒，选方“甘露消毒丹”加减，具体药味如下：麸煨肉豆蔻15 g、藿香15 g、滑石20 g、川木通15 g、石菖蒲15 g、茵陈10 g、连翘30 g、酒黄芩15 g、射干15 g、薄荷10 g、川贝母粉5 g (冲服)、陈皮15 g、姜半夏10 g、麸炒苍术15 g、生甘草5 g、夏枯全草30 g，30剂，水煎服。后患者于2022年10月8日前往同家医院复查胸部CT平扫提示：右肺中叶及左肺下叶小结节(大小约0.2~0.3 cm)，多系炎性结节，请随诊。后患者于2022年10月19日前来复诊，患者就诊时症状为：无明显咳嗽、咳痰，晨起口臭较前好转，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑数。患者症状较前好转，辅助检查提示肺结节较前缩小，依据效不更方原则，继续予以“甘露消毒丹”加减，具体药味如下：麸煨肉豆蔻15 g、藿香15 g、滑石20 g、川木通15 g、石菖蒲15 g、茵陈10 g、连翘30 g、酒黄芩15 g、射干15 g、薄荷10 g、川贝母粉5 g (冲服)、陈皮15 g、姜半夏10 g、麸炒苍术15 g、生甘草5 g、夏枯全草30 g，10剂，水煎服。嘱患者定期复查胸部CT。
3. 按语
李世杰教授认为肺结节的病机复杂，其中“结”是关键病机。《景岳全书》 [6] 有言“然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结”。气虚、气郁可致“结”，“痰结”、“瘀结”、“痰瘀互结”可致积聚；“痰结”、“瘀结”可化毒。气结、痰结、瘀结相互交结成毒结 [7] 。导师李世杰认为肺结节是由“虚”、“瘀”、“毒”、“湿”、“寒”、“热”等多种因素结聚在肺，是多种因素相互作用的结果。
本案患者西医诊断为肺结节，中医诊断为肺积。结合患者症状：偶咳嗽、咳痰，痰少，晨起口臭较甚，纳眠欠佳，时有小便色黄，大便偏干，舌红苔黄腻，脉滑数。考虑患者辨证为湿热蕴结证，治疗选方甘露消毒丹加减。甘露消毒丹由清代著名医学家叶天士所创，载于《续名医类案》：“时毒疠气……湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之” [8] 。甘露消毒丹由滑石、黄芩、茵陈蒿、藿香、石菖蒲、白蔻仁、木通、射干、川贝、连翘、薄荷11味中药组成。本案方中滑石、茵陈、黄芩合用可以发挥较好的清热利湿之功效，藿香、石菖蒲芳香化湿，木通清心、利尿，使湿从小便而去，连翘清热解毒散结，肉豆蔻温中行气，射干可清热解毒、消痰，川贝母可清热化痰、散结，薄荷起辛凉透热之效，苍术、陈皮、半夏加强燥湿，生甘草调和诸药。全方针对上焦湿热作用全面，从清热、化湿、理气、散结等方面发挥作用，且寒温并用，使寒而不凉。《素问·至真要大论》有言“结者散之”，启示用消散之法治疗积聚的疾病，故本案加用夏枯草以加强散结之功。现代基础研究显示甘露消毒丹复方、活性成分具有抗病毒、抗菌、抗炎、调节免疫、调节肠道菌群、抗肝纤维化等作用 [9] 。甘露消毒丹针对肺结节可以发挥抗炎、抗菌作用，还可以正向调节人体免疫力，改善人体微环境，降低肺结节复发的可能性。考虑肺结节为炎性结节可能性大，辨证为湿热蕴结证型时，首选甘露消毒丹治疗。
4. 肺结节诊疗思路
辨证论治是治疗肺结节的重点。肺结节的病因病机复杂，多为痰、虚、瘀、毒、湿等相结而致，总病机大体上可概括为“正虚邪实”。临床中大多数肺结节患者没有明显症状，少数患者偶有咳嗽症状，故而肺结节的中医诊疗强调辨证。首先询问患者发病的危险因素，综合考量后得出可能的病因病机。李世杰教授认为临床中肺结节的常见证型有湿热蕴结证、气滞血瘀证、阳虚寒凝证、气虚痰阻证等。故肺结节的治疗中应蕴含补虚扶正、清热利湿、祛瘀、化痰、散结等。湿热蕴结证常选用甘露消毒丹加减，加以活血化瘀和行气散结之药，比如川芎、桃仁、红花、陈皮等。气滞血瘀证常选用血府逐瘀汤加减，加用软坚散结的中药，如鳖甲、夏枯草等。阳虚寒凝证常选用阳和汤加减，加以活血化瘀、散结的中药，如川芎、桃仁、红花等。气虚痰阻证常选用参苏饮加减，加用补气的黄芪、白术等，加用化痰的川贝母、莱菔子等。
其次，结合患者体质进行加减用药。体质决定个体对不同病因的易感性及其发病后病理变化的倾向性 [10] 。因此诊疗过程中判断患者体质是题中应有之义。体质思想源于《黄帝内经》，经过不断的发展，在现代中医学研究中愈发重视，可以预示疾病的发展，对疾病的诊治有重要的启示。肺结节治疗需长期服用中药，潜方用药时要考虑到患者本身体质偏颇和服药后可能出现的转归。国医大师潘敏求提出以辨病、辨质论治、辨证论治相结合的诊疗思路为指导，用药以扶正固本为主，辅以化痰逐瘀、清热解毒，其目的在于调整患者偏颇体质、改善肺结节微环境，使部分结节缩小甚至消失 [11] 。
最后，还要结合现代药理学研究成果进行加减用药。加用夏枯草，是李世杰教授治疗肺结节的经验之一。夏枯草的功效主要为清肝泻火、明目、散结消肿。现代药理发现夏枯草及其有效成分具有抗炎、抗肿瘤、调节免疫、降血糖、降血压、抗病毒的功能 [12] 。运用夏枯草发挥其散结、抗炎、调节免疫作用，以期达到缩小肺结节的疗效，并调节人体免疫，减少肺结节的复发。加用川贝母，因川贝母具有清热润肺、化痰止咳、散结消痈的功效。基于现代网络药理学分析方法提取出川贝母的5个核心靶点都是重要的炎症靶点，在炎症的产生和发展过程中起重要作用。川贝母主要成分包含生物碱、有机酸及其酯、核苷等多种。具有镇咳、祛痰、平喘、镇静镇痛、抗炎抗菌、抗氧化、抗肿瘤等作用 [13] 。
肺结节的缩小不是一蹴而就的，要依据结节的大小和高危因素指导患者长期服用中药，还要辅以对患者健康生活的宣教，如少吸烟、少饮酒等，降低肺结节的复发几率。服用中药同时要定期复查胸部CT观察肺结节的变化，如结节增长较大较快或有形态不好倾向等情况，预示肺结节有恶性发展倾向可能性大时，应及时告知患者进行手术切除，以手术治疗为主，辅以中医治疗辨证施治，对患者机体进行整体调节。治疗肺结节在中西医结合诊疗思路指导下，不会耽误患者的病情，给患者带来治疗肺结节的更优疗效，与单纯的西医治疗相比具有优势。
5. 总结
肺结节的治疗以辨证为重点，首先要评估患者肺结节的高危因素，以辨证重点选用基础方，结合患者体质加减用药，并加用现代药理学研究证实有抗结节效果的中药，由此治疗肺结节可以取得较好的疗效。影响肺结节的发病因素颇多，临床辨证要见微知著，抓住关键症状，辨证结合辨病治疗，加以现代研究证明对肺结节治疗有效的中药，对患者进行健康生活的宣教，并与必要时手术切除肺结节的手段相结合，发挥中医早期干预、辨证论治、整体施治的优势，通过中西医结合手段治疗肺结节将会给患者带来更大获益。
NOTES
*通讯作者。