1. 前言
随着科技的创新和发展，我国儿童眼科疾病的发病率也在逐年上升。据统计，我国儿童青少年2020年各地6岁儿童近视率在2020年均超过9%，总体近视率达52.7%，此外据北京、上海、辽宁、内蒙古对儿童的调研显示我国儿童的弱视率在3%到4%之间，我国有约三亿的儿童，估计患有弱视的儿童至少有1000万，发病率达2%~4%，此外儿童眼科的范围广泛还会发生青光眼、视网膜脱落、斜视、先天性白内障等眼部疾病，其数量巨大 [1] 。
儿童眼部问题越来越多，严重者需要手术干预，而儿童眼科手术的预后过程十分重要，好的护理预后方式对于孩子的视力和眼睛健康的恢复能起到更好的促进作用，佩戴眼罩就是其中的一种措施。孩子们通常需要佩戴眼罩来保护手术部位，避免不必要的接触，减轻眼部不适和促进愈合。目前在围手术期的干预中，患儿常因疼痛以及术后包扎处于黑暗环境导致焦虑、哭闹，不配合术后康复，试图用手拆除、抠挖眼部敷料等眼部医疗产品，患儿的泪水使敷料浸湿、敷料脱落等均可能导致术后切口感染，这不仅不利于患儿眼部预后，更易引起患儿及家属的负面情绪 [2] 。
当前的儿童眼科围手术期护理应用方面，Child Life服务干预是一种以患儿为中心的，应用治疗性游戏、感觉表达、心理准备和健康教育等方法缓解患儿焦虑情况，提高患儿对未知环境压力适应力，促进患儿的心理健康和发育的儿童医疗辅导 [3] 。但目前我国国内只有两家医疗机构单位在儿童医疗辅导专家(certified child life spcialist, CCLS)的指导下开展服务 [4] ，此类医疗辅导尚未完全普及，且与之相匹配的医疗产品也未得到充足的发展，因此本文基于儿童眼科围手术期Child Life、人性化护理的现状进行分析，提出一款童趣型多功能新型防护眼罩的概念原理，用于促进儿童眼科手术的预后效果，丰富在儿童眼科手术后防护眼罩相关方面的研究内容，完善儿童眼科手术围手术期的人性化护理流程并为提高术后防护效果提供方法。
2. 国内外研究现状
由于儿童认知水平和能力较差，对自身的情绪和情感调节能力方面存在不足，患儿在手术中的依从性和配合度相对较差，在围手术期易产生恐惧、焦虑等负面情绪，对儿童麻醉和手术有不利的影响，严重者甚至会导致谵妄等一系列并发症。因此找到一种更佳的护理方法是有必要的 [5] [6] [7] 。段彬彬等 [8] 研究认为多数家属对斜视手术的了解不多，小儿患者的身心发育均未完全，因此做好家长的健康教育和认知干预、与患儿建立更好的关系以及术后鼓励等一系列认知护理干预是有必要的，其实验结果也表明在接受认知干预护理后对患儿的生活质量、焦虑、抑郁方面均有，降低正面影响。王榕婷等 [9] 研究也指出将情境认知理论应用于儿科中，以患儿为中心，在术前实施童趣化情境认知干预患儿焦虑恐惧的状态，提高患儿对手术的接受程度及手术的质量和治疗效果。国外目前则提倡Child Life人性化服务，通过发育性游戏、心理准备、疼痛管理、家庭支持四个方面进行干预增加与患儿的沟通，使患儿更好地适应术后生活，减少焦虑 [10] 。Heilbrunn、Madhok等 [11] [12] 研究认为通过Child Life的干预能减低患儿在住院期间焦虑等负面情绪，减少住院时间，并提高了家属满意度，对患儿的手术及预后起到了正面作用。
另外有研究显示学龄前期的儿童急性谵妄发病率在全麻手术后达到25%~80%，经历眼科手术的患儿更容易发生，可能与术后敷料导致患儿黑暗引起恐惧有关 [13] [14] [15] 。董佩芳等 [16] 研究指出通过术前播放动画，将动画与围手术期宣教内容相结合，再对患儿进行术前纱布遮盖训练等方式能有效减少学龄前患儿全麻术后急性谵妄的发生率。
除了在认知干预方面的研究，与之相对应的医疗器械也要予以发展。一些患儿在术后可能需要通过冷敷、术眼术后敷料等方式进行预后处理。刘宏伟 [17] 指出冷敷可使患儿眼部毛细血管收缩，减少出血；可使眼部神经敏感度下降，减轻疼痛；可使眼部血管通透性降低，减轻水肿和渗出；可减少眼部血流，防止炎症的扩散。但临床上目前常用冰袋进行冷敷，其眼部贴合不紧密、重量较大、遮盖非术眼的弊端始终存在，临床应用极为不便 [18] 。牟月晓等 [19] 研究指出冷敷眼罩在目前眼周手术后围手术期的护理方法中进行了很大程度的创新，在为患者提供冷敷、减少感染可能性的同时也为眼周术后患者的饮食起居提供了便利，大大扩展了患者术后的自由度和舒适感。因此研发一款适合儿童的术后眼罩是有必要的。
综合以上对国内外研究文献的归纳与分析，国内外学者在儿童眼科手术方面的研究主要集中在童趣化认知干预、Child Life人性化服务方面，这些研究的主要目的是为了通过改变患者的认知来改变其行为状态，以此来提高患者以及家属对疾病治疗、预后等相关知识的了解，同时也能对患儿的情绪状态等方面起到积极的作用，提高患儿依从性与配合度 [20] [21] 。
但目前我国Child Life人性化服务，认知干预等还未完全普及 [22] ，与此同时患儿在术后需要进行冰敷等预后方式所需要的术后眼罩等相关医疗器械未及时更新，很大程度上影响了患儿体验。
目前在研发新型眼罩的过程中也存在了一些问题与不足，第一，大部分眼罩的平面设计会导致眼球受到压力，导致不适 [23] 。第二，传统眼罩使用胶布固定，在撕扯过程中容易导致儿童皮肤损伤 [24] 。第三，鹿微等 [25] 研究则认为学龄前手术患儿面对黑暗所产生恐惧的情况比其他年龄段更加严重，甚至会抓扯术眼上敷料、拔脱导管等行为，因此眼罩在儿童使用过程中的固定性、稳定性是必要的，但目前的眼罩在这方面也存在不足。第四，陆林院士指出我国在儿童的青少年精神心理方面资源投入不足，眼罩在童趣化、适合儿童，照顾儿童心理方面也并不到位。有研究也指出新型可视化护目镜由于成本、模具的原因无法大量普及 [26] ，这些也是需要进一步考虑。新型防护眼罩能够防止患儿触碰术眼，拉扯术眼上敷料，也能降低患儿的黑暗恐惧，能够增加患儿和家属的生活舒适性。因此其市场需求量是较大的，有很好的应用前景。本研究旨在基于童趣化认知护理、Child Life人性化服务方面设计一款童趣型多功能新型防护眼罩，融入整个童趣化认知护理干预的过程中，提高患儿的依从性和配合度并保护患儿术眼，提高预后效果，增加家属的满意度。
3. 童趣性多功能眼罩的基本原理及关键技术
3.1. 设计思路
全国青少年儿童总近视率不断升高的同时，儿童遗传性眼病、斜视、弱视、近视、远视、散光、先天性青光眼、新生儿泪囊炎、结膜炎、角膜炎、先天性上睑下垂、先天性白内障等眼科手术率也在儿童群体中也不断上升。随之而来，在术后需要佩戴防护眼罩的恢复期中，儿童医院的患儿因整体年龄偏小，有好奇、好模仿、好游戏的“三好特征” [27] 等因素不具有良好的依从性或控制力，从而在佩戴过程中产生揉搓、扣抓等行为触碰眼部从而引起感染等不良事件，如何佩戴正确的防护眼镜、如何干预患儿不良行为已成为当前儿童医院眼科手术预后的一大重点。
美国的游戏治疗专家Garry [28] 认为，玩具和游戏是儿童的词汇和语言，童趣性对改善大部分患儿的负面情绪有很大作用。有研究指出，因为儿童脑部发育特点表现为较高的视觉专注力和较强的运动敏感度，所以对可视化和可触化相关事物更感兴趣 [5] [9] [29] ，通过游戏、视频、玩具陪伴等娱乐方式，有助于患儿愉快地度过围手术期。既往临床大多采用情绪管理和药物干预等方式来干预患儿的围手术期状态，但也存在一定副作用，因此可以对防护眼罩应用童趣性创造来调整患儿的不良情绪和不良行为。
儿童眼科疾病大多都需要进行手术治疗，手术后需要包扎双侧眼睛或单侧眼睛。患儿会在手术后一定时间内处于完全黑暗或部分黑暗的状态，这在一定程度中增加了患儿的焦虑和恐惧，过度焦虑和恐惧往往会使儿童表现出消极的情绪和抗拒性行为，如大声哭泣、口头抗议、交流和活动减少以及不想与医护人员交流。有研究表明 [2] [25] ，眼部遮盖训练可降低儿童焦虑情绪，实验结果表明经过眼部遮盖适应性训练的患儿组躁动发生率为28.30%，而对照组的患儿躁动发生率达到了83.01%，眼部遮盖适应性训练组躁动发生率及程度明显低于对照组。因此可以使用提前佩戴防护眼罩适应黑暗环境来减少患儿的不适感和抵触情绪。
3.2. 设计原则
3.2.1. 满足多功能需求原则
可以将防护眼镜设计为双层，一层为有夹层的固定装置，可以放置防水膜满足热敷和(或)冰敷的需要，以供给需要冰敷和(或)热敷的患者；一层为四周有密集细小孔隙的与皮肤直接接触的立体装置。双层之间有抽拉型滑轨装置连接固定。满足透气性和与脸部贴合性的需求。
3.2.2. 童趣性原则
防护眼镜充分考虑儿童的心理特征，将童趣与防护相结合。防护眼镜的外层防护镜外层加设一层柔软的胶状物，可以让患儿在手术前在其上面作画，或者轧扎一些立体图形，增大患儿对眼罩的接受度，降低其抵抗心理，在术后使患儿更易接受佩戴该眼罩，患儿在佩戴眼罩过程中也可以在双手探索欲强的时期触碰，满足其好奇心和探索欲，对患儿有安抚作用，同时缓解其对术后黑暗情况的焦虑恐惧。
3.2.3. 可视性原则
眼罩的整体呈现透明，对于不需要戴纱布放外用药和(或)没有热敷、冷敷需求的患儿，眼罩具有可视性，不需要处于黑暗环境中，对手术后恢复期的正常生活无影响或影响较小。对于术后需要戴纱布放外用药和(或)有热敷、冷敷需求的患儿，透明的眼罩也更利于医护人员在治疗和护理过程中的观察。
3.2.4. 佩戴稳定性原则
使用弹性带加宽或呈上下4根可调节绑带，提高稳定性和舒适度。
3.2.5. 安全性原则
镜框与患儿皮肤接触部位采用水胶体敷料，预防患儿发生医疗机械型损伤。
3.2.6. 可调节性原则
防护眼镜与患儿皮肤接触层的透明可视化镜片设计为可抽拉固定式结构。针对不同患儿的脸部大小可以更换接触部分的尺寸大小以更贴合患儿脸部以更有效的防止患儿的手指直接触摸到手术伤口。
3.3. 使用步骤
3.3.1. 接触期
在前期通过动画视频、玩具、图片等方式，对患儿及家属进行围手术期的健康宣教，让患儿及家属知道佩戴防护眼镜的意义及作用，让患儿提前知道自己需要佩戴眼罩并愿意提前接触防护眼罩。
3.3.2. 童趣创造期
患儿在接触防护眼罩的同时，医护人员可以通过提供动画贴纸或更换卡通板的方式，让患儿自行选择喜欢的卡通形象并自行进行涂鸦创造，增加患儿对防护眼罩的接触力、熟悉感和喜爱度。
3.3.3. 遮眼预处理
在患儿进行眼科手术前，可以先让患儿佩戴其先自行制作的带有个人特色的防护眼镜，然后播放患儿喜欢的卡通动画，将动画人物、代表性物品或代表性口号、台词作为关键词引导患儿带入自己，做好安全防护措施(① 提供安全的环境：活动空间内无尖锐障碍物及危险物品；② 活动时有人员陪护：护理人员或家长陪伴在侧；③ 双侧遮眼训练患儿以卧床为主，双侧用床栏防护；④ 遮眼过程中患儿出现恐慌、哭闹、安抚无效等情况，应立即结束训练)，帮助患儿提前适应佩戴眼罩时会出现的状况，适当的适应黑暗或异物感，减少患儿的不适感和抵触感。
3.3.4. 术后使用期
在患儿手术结束后，帮助患儿佩戴防护眼罩，并适时的提醒他可以抚摸眼罩上的图案，以唤醒其在童趣期进行创造和在预处理期活动的记忆，以达到术后防护的预期效果。
4. 讨论
本研究的创新之处，在于防护眼镜考虑儿童的心理特征，将童趣与防护相结合，增大患儿对眼罩的接受度，降低其抵抗心理，患儿在佩戴眼罩过程中满足其好奇心和探索欲，对患儿有安抚作用，缓解其对术后黑暗情况的焦虑恐惧，同时防护眼镜能够防止患儿触碰术眼，拉扯术眼上敷料，能减少患儿触碰到手术部位以达到降低眼手术术后感染率，促进患儿的愈合效果，另一方面也能增加家属对患儿的提醒和注意力并在病情上有更好的关注在提高患儿及家属的舒适度和满意度。
本研究旨在基于童趣化认知护理、Child Life人性化服务方面设计一款童趣型多功能新型防护眼罩，融入整个童趣化认知护理干预的过程中，提高患儿的依从性和配合度并保护患儿术眼，提高预后效果，增加家属的满意度。因此其市场需求量是较大的，有很好的应用前景。希望在社会、医院等领域进行推广和试用，通过在临床上使用这种防护眼镜。
本项目也还有不足之处，目前还未进行生产投放试验，具体的使用效果或因患儿护理配合程度而异。首先考虑到儿童的年龄较小，皮肤也更加细嫩，防护眼镜与皮肤接触的安全性和舒适度是尤为重要的，选择的材质、密度也值得我们更加谨慎地求证。其次，如何将冷敷等功能与眼罩相结合，将传统的冰袋更新成体积更小、重量更轻、冷敷效果更加稳定也是我们需要去解决的问题。最后如何将眼罩做到可视化的防护术区，减少纱布等遮盖术眼的耗材的使用，并将眼罩外观与童趣化结合，提高患儿对眼罩的接受度也是研究中所需要关注的地方。新型可视化防护眼镜镜由于其成本、模具等原因可能无法大量普及，这些也是我们需要去改进的。
5. 结论
综上所述，当下儿童的眼睛问题已成社会热点，儿童眼部疾病发病率提升，儿童眼科手术的需求量也随之有所提升，儿童在眼科手术围术期内焦虑、恐惧的情绪、心理较为常见，对手术的接受度低、依从性差。而情景化认知理论、术前训练等方式能够以患儿为中心，关注患儿心理，将童趣化元素融入手术过程，设计相应的认知干预方案，讲好整个童趣化情景故事，并将防护眼罩赋予童趣化元素，帮助患儿对防护眼罩有更加全面的认识，缓解患儿对手术以及佩戴防护眼罩的心理应激反应，以此来降低围术期内患儿的不良行为从而减少不良事件，提高术后预后效果。但是，由于儿童年龄较小，护理过程中应充分考虑患儿年龄家庭背景，善于根据患儿恢复及耐受调整护理方案，提高护理配合度。
NOTES
*通讯作者。