摘要: 温病祛湿法是治疗温病的重要方法之一，其不仅用于治疗外感热病，还包括内伤杂病，涉及内科、外科、妇科、儿科等各科领域。在妇科临床中，温病治湿法对于常见妇科疾病具有很好的临床指导意义。本文将探讨祛湿法在妇科疾病中的应用原则。
Abstract:
The method of eliminating dampness in warm diseases is one of the important methods of treating warm diseases, which is not only used for treating exogenous fever, but also includes internal miscellaneous diseases, involving various fields of internal medicine, surgery, gynecology, pediatrics and other disciplines. In gynecology clinic, the method of treating dampness in warm diseases has good clinical guidance for common gynecological diseases. In this paper, we will discuss the application principles of expelling dampness method in gynecological diseases.
1. 引言
祛湿法是温病治疗中必不可少的大法之一，自温病学派叶天士、吴鞠通等人创温病祛湿法以来，后人在长期的临床实践中先后补充、完善和发展了祛湿法的理论和应用范围，广泛应用于内、外、妇、儿临床各科领域中 [1] 。治疗妇女温病虽然与男子基本相同，但因为妇女有着与男子不同的生理解剖结构。经、带、胎、产引起的疾病始终困扰着广大妇女。妇人在外易感受湿热病邪，在内又因饮食偏好而导致湿邪内蕴。外感湿热病邪乘机侵袭人体，内有湿邪内蕴，内外相引而发为湿热病 [2] 。因此，湿热病邪成为临床上导致妇科疾病的常见病因之一。
祛湿清热为主要治疗原则。由于湿热病邪引起的病证具有两重性质，即湿与热，阴阳相合为邪。湿中蕴热，蒸酿为患，病情复杂。正如薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。” [3] 故以分解湿热，使湿去热孤而易于消解，正如叶天士所述“不与热相搏，势必孤矣。”同时祛湿和清热要两者兼顾，合理运用。针对湿热所在部位的不同，分别论证与施治。在上焦者宜轻宣芳化，在中焦者宜芳香化湿或苦降燥湿，在下焦者宜甘淡渗湿。湿温病初期多邪气阻滞卫表，湿热困阻上焦气机 [4] ，导致肺失宣降，肺气郁闭，同时湿邪影响脾胃的运化功能，常兼有湿滞困脾证。此阶段以湿重于热为特征，治疗宜轻宣芳化为主，兼以清热。病在中焦，湿邪逐渐化热，表现为湿热并重，治疗上应使用苦燥化湿药以清泄里热、燥湿泄浊。即以苦寒清热燥湿，辛苦行气化湿；如湿邪进一步热化，出现热重于湿之证，则以清热为主。如湿热下注膀胱者，以淡渗清热利湿为主。仔细辨别湿热的偏盛，确定祛湿与清热的主次。初期湿邪偏盛，宜芳香宣化之品宣透表湿；中期湿热之邪蕴蒸缠绕，湿邪偏重者，治以化湿为主，辅佐泻热；热邪偏重者，治疗以清热为主，兼以化湿；湿热并重者，治疗以清热化湿并重。本文将祛湿法概括为以下几个具体治则，更加深入地理解温病祛湿法在妇科临床中包括月经病、带下病、妊娠病、产后病等的应用原则。
2. 宣开肺气，芳香化湿
宣肺芳化法指用辛凉宣透和芳香化湿的药物来轻开上焦肺气，使湿邪从上而解。芳化中焦湿邪，从而恢复脾胃的运化功能。温病学中记载此法主要用于治疗上焦湿热同时兼有湿滞困脾证。
在妇科临床上，常见因湿热病邪而导致的闭经，临床可见：月经不来潮、胸闷、身重倦怠乏力、面色淡黄、舌白苔腻、脉儒细。还可见于临床辨证为肝郁脾虚，湿热瘀滞所导致的经期延长，相当于现代医学中的多囊卵巢综合征。还有产后常见病症：发热、自汗是由湿热之邪引起的。产后百脉空虚，湿热之邪乘虚而袭，流连气分不解。临床见产后患者常感烦热汗多，虽然盖了薄被子，但是仍然持续出汗，手脚漏在被子外面，反复翻身，晚上睡不好觉。产后正气亏虚又导致大汗出，病人机体腠理疏松，非常容易感受寒湿之邪；又因为产后发热，寒湿容易随即化热，形成痰湿或痰热，阻遏肺气，肺失宣降而发为咳嗽。肺之门户受到损伤导致外邪更易入侵。除症见咳嗽，痰粘略吐不爽外，还常有咽喉痒痛或刺痛等症状。本病发生的病机有两个：一者卫外失司，气道不畅；二者湿邪湿热或痰热阻滞，肺失宣降。临床采用辛温宣透，芳香化湿之辛宣芳化法治之，能够取得不错的疗效。常用方药如藿香、佩兰、苏叶梗、杏仁、砂仁、蔻仁、淡豆豉、陈皮等以轻开上焦肺气，芳香宣化脾胃湿邪，祛痰除湿。
3. 辛开苦降，清热燥湿
苦降燥湿法是指用辛开苦降和苦温燥湿或苦寒清热化湿的药物来疏通中焦气机，祛除中焦湿热邪气，使中焦脾胃气机畅达。有关文献提出了其“调经不忘中焦”“养胎不忘下焦”正如所述：“因胃最恶浊，驱阴之所以护阳，通阳之所以驱浊，待浊邪去，胃受纳腐熟，则月经自然调也。脾胃为气血生化之源，经所谓中焦受气取汁，变化而赤，是为血。又谓营出中焦。阳气充满，则血无阻滞。” [5] 中焦湿热遏伏，临床常见：身热不扬、汗出不解、脘腹痞满胀痛、恶心欲吐、大便溏滞不爽、苔腻，脉濡等症。结合苔脉又有湿重于热、湿热并重和热重于湿的区别。
临床常见妇科带下病，即现代医学的慢性盆腔炎性疾病，包括盆腔脓肿、宫颈炎及阴道炎等，与湿邪致病特点相吻合，呈现反复不愈的现象。《傅青主女科·带下》更是指出“夫带下具是湿症”。临床见妇女白带过多、性味腥臭浓稠、身体困乏、梦多失眠、纳呆腹痛、小便浑浊、舌淡苔黄腻、脉滑数。见以身体困乏、梦多失眠、纳呆腹痛、小便浑浊、热势不随汗减、舌红苔黄腻、脉濡数之湿热并重证为主者。以苦寒清热燥湿的药物清化中焦湿热，可选焦栀、芦根、滑石、石菖蒲配半夏、厚朴等。或伴见高热口渴、汗出脘痞身重、苔黄微腻、脉洪大或滑数之热重于湿证，则以苦寒清热为主兼以化湿的方法治疗。可选石膏、知母、黄连、黄芩、苍术、白术等既能清泄阳明胃热，又化太阴脾湿之品。包括湿热导致的妊娠呕吐、湿热型急性盆腔炎以及妇科肿瘤术后及放、化疗过程中的辅助治疗，都可采取这种用药思路，能取得较好的疗效 [6] 。由于湿热之邪始终在气分流连，在月经来潮的时候，尤其要注意警惕湿热之邪内陷血室。此时血室亏虚，湿热易陷入血室，传变为营分证，出现神昏谵语，舌绛，月经过多，甚至崩漏，淋漓不净。《温热论》所载：“若热邪陷入与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤，去参枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。”薛生白《湿热论》：……邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、银花露、鲜菖蒲等味 [7] 。临床配伍合用药安宫牛黄丸加清热化湿的药物。
4. 淡渗燥湿，分消走泄
“淡渗燥湿”法，即以甘淡渗利之药或苦寒之药，去湿热于下焦之膀胱、大肠，以湿热之气自排出之法。湿邪壅塞膀胱，表现为膀胱气化障碍；临床表现为尿频、尿急、尿不尽等症状，伴有身热、小腹胀痛或刺痛、腰骶酸痛、舌苔白腻、脉濡等症状。
女性尿路感染、慢性宫颈炎及慢性盆腔炎等疾病在妇科临床中都是比较常见的疾病 [8] 。特别是高龄女性容易发生泌尿系统感染，表现为尿频、尿急、尿痛等症状。常见的症状是下腹坠胀闷痛、腰酸、大便干结、恶心呕吐、口干、舌苔白腻、脉濡数等症状。临床上以“淡渗燥湿”为治则，以茯苓皮汤为主，治疗效果较好，不易复发。猪苓、猪苓、茯苓皮、大腹皮及通草等都是临床上比较常见的药物。
如有湿热上蒙心包，以苏合香丸或者至宝丹芳香开窍。如有腑气不畅，大便不通，少腹硬满，脘痞作呕，舌苔白腻，可予宣清导浊升清降浊，再加晚蚕沙、皂荚子等，以清热利湿，引浊下行。
在妇科临床用药过程中，应用清灵药物而且用量亦轻，忌过用、滥用温补之剂，并且强调中病即止。过度用药必损耗正气，使正不胜邪，加重病情 [5] 。治疗妇科病尤其是带下病，需要以祛湿为主，并且重视脾肾的调理；最后内外合治，祛邪除秽，配合外治法：如熏洗、冲洗、阴道纳药等。温病学中的三焦辨证大法：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。” [9] 亦可用于指导妇科临床用药。