老年脊柱骨水泥患者术后早期最佳功能锻炼时机探索研究

Exploration Study on the Optimal Timing for Early Postoperative Functional Exercise in Elderly Patients with Spinal Cement

摘要: 目的：评估不同功能锻炼时机对脊柱骨水泥患者术后的临床影响。方法：本研究采用便利抽样法，根据105例脊柱骨水泥手术患者入院的时间顺序，按同等比例入组，分别为A、B、C三组。A组、B组和C组分别术后4小时、6小时、24小时开始功能锻炼和使用腰部辅助装置，并比较三组的疼痛评分、改良版Oswestry功能障碍指数、术后并发症发生率、术后住院时间和患者满意度等指标。结果：三组患者的术后疼痛评分、功能障碍指数评分组间比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。三组患者术后均无并发症发生，差异无统计学意义(P > 0.05)。术后住院时间以及患者满意度A组和B组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；A、B两组患者术后住院时间均短于C组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：脊柱骨水泥术后早期功能锻炼(术后4或6小时开始)不仅能够显著缩短住院时间，提高患者满意度，且对于促进患者的快速康复具有重要意义，是一种安全且有效的康复方法。

Abstract: Objective: To evaluate the clinical impact of different timings of functional exercise on patients after spinal cement surgery. Methods: This study used a convenience sampling method. Based on the admission sequence of 105 patients who underwent spinal cement surgery, they were equally divided into three groups: A, B, and C. Groups A, B, and C started functional exercises and used lumbar support devices 4 hours, 6 hours, and 24 hours after surgery, respectively. The pain scores, modified Oswestry Disability Index, postoperative complication rates, postoperative hospital stay, and patient satisfaction were compared among the three groups. Results: There was no statistically significant difference in postoperative pain scores and disability index scores among the three groups (P > 0.05). There were no postoperative complications in any of the groups, with no significant difference (P > 0.05). There was no significant difference in postoperative hospital stay and patient satisfaction between groups A and B (P > 0.05); however, the postoperative hospital stays for groups A and B were significantly shorter than that for group C (P < 0.05). Conclusion: Early postoperative functional exercise (starting 4 or 6 hours after surgery) can not only significantly reduce hospital stay and improve patient satisfaction but also has important significance for promoting rapid recovery of patients. It is a safe and effective rehabilitation method.

1. 引言

随着生理机能的衰老，人体骨质流失速度普遍加快，常常导致骨密度和骨质量均显著下降，从而增加了骨质疏松性椎体压缩性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture, OVCF)的发病率 [1] 。OVCF的临床表现主要为腰背部疼痛、活动受限、身高下降、驼背畸形等，给患者的生活和心理带来严重的负担 [2] [3] [4] 。椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty, PVP)是一种微创的OVCF治疗方法，它通过向椎体内注入骨水泥，提高椎体的高度和强度，从而减轻患者的疼痛和功能障碍 [5] 。PVP与开放手术相比，具有手术时间短、创伤小、恢复迅速、疼痛少和住院时间短等特点，术后并发症亦较少 [6] 。功能锻炼是PVP术后康复的主要手段之一，对手术效果和预后有重要影响 [7] 。而功能锻炼的时机是影响锻炼效果的关键，过早或过晚的锻炼都可能对患者产生不利后果。有研究 [8] [9] 表明，PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后尽早下床活动是安全有效的，可显著提升日常生活能力，同时降低压疮和深静脉血栓风险，能有效促进患者快速康复。而有的研究 [10] 指出，患者术后过早开始功能锻炼，可能会对其造成额外负担，加剧疼痛感，延缓骨折愈合过程，甚至可能引发骨水泥渗漏或骨折位移等并发症。目前，对PVP术后早期功能锻炼最佳时机的研究还不充分，存在争议和差异。为此，本研究致力于评估PVP术后患者早期功能锻炼的最佳时机，其临床成果不仅为康复治疗提供了科学依据，也为后续研究与实际应用奠定了基础。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本研究通过便利抽样法选取2022年6月至2023年5月在自贡市某三甲医院接受PVP术的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者。按照入院先后顺序等比例入组，分别为A、B、C三组，每组35例。A组在术后4小时、B组在术后6小时、C组在术后24小时开始功能锻炼。本研究使用重复测量方差分析来比较三组患者分别在术后4小时、6小时和24小时开始功能锻炼的疼痛评分是否有显著差异。样本量计算采用G-Power软件进行，设定原始检验水平为0.05，把握度为0.8。根据相关文献 [11] ，总体标准差估计为1.5。预期的最小临床重要差异为疼痛评分至少2分。计算得出每组所需的样本量为30.6，因为老年患者疾病的不稳定性，故增加15%的失访率，最终计算得出每组至少需要35例患者，总共需要105例患者。纳入标准：① 年龄在60至80岁之间；② 确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折且接受PVP治疗；③ 入院时采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS) [12] 评估疼痛，分值 ≥ 4分；④ 术前改良版Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI) [13] ≥ 40%；⑤ 所有参与者或其法定代理人均签署知情同意书。排除标准：① 存在其他脊柱或全身性疾病影响功能锻炼的患者；② 认知或精神障碍患者；③ 并发其他手术或治疗的患者；④ 参与其他研究的患者。剔除标准：① 未完成研究过程的患者；② 拒绝配合数据采集的患者；③ 研究过程中意外受伤，影响疗效评估的患者。在本研究中，成功招募了105名患者，且全部患者均完整地完成了研究程序，没有记录到任何退出或失访情况。三组患者的基线可以，详见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准(编号2022-060)。

Table 1. Comparison of general clinical data of three groups of patients

表1. 三组患者一般临床资料比较

2.2. 方法

2.2.1. 组建研究团队

本研究团队共12名成员，分为三个小组，每组包括1名主治医师、1名康复医师、1名主管护师和1名初级护师。主治医师负责综合评估患者术后情况，并判断患者是否可以下床活动。康复医师和初级护师具体负责患者的功能锻炼。主管护师负责对患者进行腰椎功能和疼痛评估并整理资料，研究者本人负责协调和质量控制。

2.2.2. 功能锻炼方案及实施

三组患者术后卧床时均予以腰部垫个体化自制软枕(该软枕是根据患者自身体型进行3D设计并手工制作的，已获得实用新型专利证书ZL202320635956.3)，并采用统一的功能锻炼方案，由康复医师和护士指导患者进行。A组在术后4小时 [8] (临床观察中发现有患者术后4小时能下床活动且无不良反应)、B组在术后6小时 [9] 、C组在术后24小时分别开始功能锻炼(患者手术后回到病房进行交接时开始计算时间)。锻炼的内容按照椎体成形术加速康复实施流程专家共识执行，包括以下几个方面 [14] ：① 床上活动包括腹式呼吸、上肢屈伸、下肢屈伸、髋关节屈伸、髋关节外展内收、髋关节外旋内旋、踝关节背屈跖屈、直腿抬高等，每个动作重复10次；② 床边坐起，钟摆式坐起，静坐5分钟，无不良反应可进入下一阶段练习；③ 下床活动包括床旁站立、病房内行走、前后迈步、侧向迈步、单腿站立、蹲起等，每个动作重复10次，无特殊不适可进入下一阶段练习；④ 步行训练包括平地步行、上下坡步行、倒走、交叉步行、蛇形步行等，每次步行10分钟。功能锻炼的强度以患者的耐受程度为准，逐渐增加难度和负荷。功能锻炼期间，应注意观察患者的生命体征、疼痛程度和并发症情况，如有异常，应停止锻炼。功能锻炼的过程中，要求患者佩戴腰围，以保证腰椎的稳定性，锻炼的程度以患者不感到疼痛加重为宜，否则倒回到上一阶段功能锻炼或者卧床休息。功能锻炼的效果由康复医师和护士定期评估和记录，根据患者的反馈和进展调整锻炼方案。

2.3. 观察指标

本研究的观察指标包括：① 疼痛，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)量表 [12] ，用于评估患者术前、术后和出院时的疼痛程度，分为静息时(术前)和活动时(术后第一次下床活动和出院时)，评分范围为0~10，分数越高表示疼痛越严重；② 腰椎功能，采用改良ODI指数 [13] ，用于评估患者腰椎功能障碍程度，评分范围为0~50分，得分越高功能障碍程度越严重；③ 术后并发症发生率，用于评估患者的安全性，记录术后出现的任何不良事件，如伤口感染、出血、骨水泥渗漏、神经损伤、静脉血栓等；④ 术后住院时间，用于评估患者的康复效率，记录患者从手术结束到出院的时间，以天为单位；⑤ 患者满意度通过院内评分表进行量化，采用1至5分评级，其中1分代表极度不满，5分代表完全满意。

2.4. 质量控制

① 实施前研究团队成员均完成关于研究协议、数据记录和功能锻炼的标准操作培训。② 所有成员培训后进行考核，合格后再开展研究。③ 详细记录患者每项功能锻炼的时间和程度。④ 收集的数据需按统一格式，双人录入，研究者本人定期审查。

2.5. 统计学方法

本研究采用SPSS26.0软件进行数据的统计分析，连续变量用均值 ± 标准差描述，分类变量用频数和百分比表示。组间差异通过ANOVA或卡方检验评估，组内差异通过重复测量ANOVA分析，成对比较则通过LSD-t检验或Fisher精确法进行。P值低于0.05即认为统计差异显著。

3. 结果

3.1. 疼痛评分

本研究采用重复测量方差分析，探讨了组别(A、B、C)和时间点(术前、术后首次、出院日)对VAS评分的影响。结果发现，组别的主效应不显著(F_组别 = 0.28, P > 0.05)，表明三个组别在VAS评分上没有显著的差异。时间点的主效应显著(F_时间 = 4032.28, P < 0.001)，表明VAS评分随时间点的变化而显著变化。组别与时间的交互效应达到显著水平(F_交互 = 4.16, P < 0.05)，表明不同分组在不同时间点的VAS评分存在显著差异。三组间各时间点的VAS评分对比，差异无统计学意义(P > 0.05)。具体统计结果见表2。

Table 2. Comparison of VAS scores of three groups of patients at different time points (score, $\bar{x}\pm s$ )

表2. 三组患者不同时间点VAS评分比较(分， $\bar{x}\pm s$ )

注：¹⁾P < 0.001；²⁾P < 0.05；³⁾P > 0.05。

3.2 改良版ODI评分

三组患者术前改良ODI评分的均值均在38分以上，属于重度功能障碍，出院时三组的ODI评分均值均在17分左右，属于轻度功能障碍。术前和出院时的ODI评分进行三组间两两比较(A组与B组、A组与C组、B组与C组)，均是P > 0.05，差异无统计学意义。具体统计结果见表3。

3.3. 术后并发症

三组患者的术后无并发症发生，差异无统计学意义(P > 0.05)。

3.4. 术后住院天数

三组中C组的住院天数均值在2天左右，A组和B组均值在1天左右，三组间进行比较，差异有统计学意义(P < 0.05)；再进行组内比较，其中A组和C组比以及B组和C组比，差异均有统计学意义(P < 0.05)，但A组和B组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。统计结果见表3。

3.5. 患者满意度

患者满意度A组分布是非常满意26例、满意9例；B组非常满意23例、满意12例；C组非常满意13例、满意18例、一般满意4例；三组间满意度比较，差异有统计学意义(P < 0.05)；再进行组内比较，其中A组与C组、B组与C组对比，差异均有统计学意义(P < 0.05)，但A组和B组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。数据分布详见表3。

Table 3. Comparison of improved ODI score, postoperative hospitalization days and satisfaction among the three groups $\bar{x}\pm s$

表3. 三组患者改良ODI评分、术后住院天数和满意度比较( $\bar{x}\pm s$ )

注：A组与B组比较，^a为P > 0.05；B组与C组比较，^b为P < 0.05，^b1为P > 0.05；C组与A组比较，^c为P < 0.05，^c1为P > 0.05。

4. 讨论

4.1. 早期功能锻炼不会增加患者的负担

研究发现，无论术后4小时、6小时还是24小时进行功能锻炼，患者的疼痛评分和功能障碍评分均无显著差异，说明早期功能锻炼不会加重患者的疼痛和延缓功能恢复。这可能与PVP手术的微创特性有关，它通过减轻椎体塌陷、恢复椎体高度以及减缓椎管压力，有效缓解了疼痛和功能障碍 [15] 。因此，PVP术后的功能锻炼并不需要等待骨折的愈合，也不会影响骨折的愈合，只要避免过度地活动和扭转，就可以尽早开始功能锻炼 [14] 。这与蔡明城 [9] 的研究结果相一致，表明PVP术后的功能锻炼主要是预防并发症和促进康复，而不是为了改变患者的疼痛和功能状态。

4.2. 早期功能锻炼可以缩短患者住院时间、节约医疗成本

术后早期功能锻炼组(A组和B组)较常规组(C组)术后平均住院时间缩短了1天左右，且满意度均高于常规组，A组和B组比较患者术后住院天数更短。因此，患者术后尽早开始功能锻炼有助于减少住院时长并提升满意度，而且锻炼开始得越早，其效果越显著。这可能与术后早期功能锻炼可以促进血液循环、增强肌力、提升关节灵活性，有助于预防深静脉血栓并减轻长期卧床的负面效应 [14] [15] [16] [17] 有关。还可能是因为早期功能锻炼可以增强患者的信心和积极性，减少患者的恐惧和焦虑，促进患者的心理和生理的恢复 [18] 。此外，早期功能锻炼也可以节省医疗资源，降低医疗成本，提高医疗效率 [15] 。这些结果表明，功能锻炼的时机是一个重要的康复管理因素，需要根据患者的具体情况和需求进行个体化的安排和指导。

4.3. 早期功能锻炼的安全性和可行性

本研究早期功能锻炼组(A组和B组)患者术后均未发生任何相关并发症，且疼痛评分无差异，说明PVP术后的功能锻炼是安全的，不会增加患者的风险。这可能与以下因素有关：① 本研究采用的功能锻炼方案的合理性，即根据患者的耐受程度按步骤逐渐进行，同时要求患者佩戴腰围保护腰椎稳定性，避免疼痛加重或骨折位移。② 3D设计的腰部辅助装置，该装置呈现的是一个中间向两边逐渐降低的坡度，中心厚度在3~4 cm，大小根据患者身形进行设计制作，符合人体脊柱曲度，与常规平面床相比，能起到压迫穿刺点减少穿刺点出血，加快骨水泥凝固的作用 [19] ，为患者尽早下床锻炼做准备。③ 为了保证患者的安全，科室制定了脊柱骨水泥术后早期功能锻炼应急预案，迅速处理患者可能发生的任何不良反应。

4.4. 早期功能锻炼时机的选择

本研究早期功能锻炼时机分为术后4小时、术后6小时，常规组为术后24小时。在国家卫生健康委办公厅颁发的经皮椎体成形术加速康复临床路径中提到患者术后2小时可坐起，若无不适可下床行走。也有研究表明 [8] ，PVP术后4小时可下床入厕，病室内进行活动，且不会给患者带来风险。通过临床观察，有部分患者术后穿刺点渗血面积在1 cm × 1 cm左右，过早活动有可能增加出血的风险，因此这部分患者术后腰背部垫软枕压迫穿刺点减少出血，同时可以加快骨水泥的凝固。在熊英杰 [20] 的研究中，骨水泥因材料不同，凝固的时间有所差异，但大多数在15~18 min左右凝固，完全凝固需要更长的时间，受到多种因素的影响 [21] 。本研究有严格的纳入标准，患者一般情况及身体素质能够承受早期功能锻炼，通过前期10例临床预实验将早期功能锻炼时机分别预设成术后4小时和术后6小时，10例患者均完成研究。在临床实际中，术后4小时开始功能锻炼并不适用于所有患者，如基础疾病较多、一般情况较差、术前长时间卧床、术后出血等这类患者，需要根据患者具体情况制定。

5. 结论

本研究探索了最佳初期功能锻炼时机对PVP术后患者临床效果的影响。研究结果表明，虽然功能锻炼的开始时间并不显著影响疼痛缓解和功能改善，但它确实有效地减少了术后住院时间并提升了患者的满意度，且锻炼越早开始，收益越大。这说明PVP术后患者应尽早开始功能锻炼，以促进患者快速康复缩短住院时间，且功能锻炼的方案应该根据患者的个体化需求进行调整和优化，以达到最佳的效果。本研究的局限性在于纳排标准较为严格，难以反映整体的情况，且只观察了术后短期的效果，没有进行长期的院外随访，无法评估功能锻炼的时机对于患者远期预后的影响。未来的研究应该扩大研究群体，进行长期的随访，评估功能锻炼的时机对于患者远期预后的影响，以及探索功能锻炼的最佳方案和方法。

基金项目

2021年自贡市卫生健康委员会课题21yb060。