1. 引言
针灸是一门深奥的科学，临床经验和实验证实，针灸止痛效果显著，为大多数患者所接受。除了传统的辨证选穴外，一些“痛穴”的应用往往会收到意想不到的效果。痛穴指的是一组有特定位置的非经络穴位，以主治疾病命名 [1] ，如：头部痛点、腰部痛点、肩部痛点等。在临床诊疗过程中，在导师的帮助下，应用痛穴治疗带状疱疹具有缩短病程、快速的特点。
2. 针刺痛穴的机理研究
从古至今，人们在感到疼痛时，都会不自觉地用手抚摸疼痛部位，这就是“以痛为穴”的雏形 [2] 。痛点理论最早由马王堆发现，这一思想的内涵来源于《黄帝内经》：“受痛为腧者，以其痛而为俞穴所取。” [3] 。这也就是，痛点就是腧穴。“阿是穴”名称的最早使用来自唐代孙思邈的《千金要方–灸法举例》：“吴、蜀多灸之，是阿是法也。谓人有病痛，即取一撮就之，若处当之，不问有孔，即得快至(至，《普济方》作“或”)痛，故云“阿是”，灸而刺之，全其经验，故谓之阿是穴也” [4] 。《灵枢–经筋》中，强调治疗经筋病“治燔针劫刺，以探痛数为针” [5] 。明代《医学纲目》中又称之为“天应穴” [6] ，现代医家称之为“压痛点、敏感点”，旨在强调痛点的诱导作用。随着医学的发展及其显著的治疗效果。“痛穴注射法”也成为临床治疗疾病的常用方法 [5] 。
痛穴不仅具有“痛为腧穴”的特点，还具有“体表投射”的特异性 [7] 。其病因是局部炎症反应和神经通过体表投射的综合作用。虽然大多数痛穴都是基于患者的主观身体反应，但现代医学从神经、体液和血流三个方面解释了疼痛的机理。1) 神经机制：针灸可以刺激脊髓的相关节段，进而产生止痛效果 [8] 。2) 体液机制：刺激痛点后，不仅局部炎性镇痛药前列腺素E2、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)等减少，而且镇痛药(亮氨酸脑啡肽)等增加。3) 循环机制：刺激痛点可增加单位时间内动脉血流量 [9] [10] 。
3. 带状疱疹的临床治疗
带状疱疹中国专家共识(2022年版)的治疗目标是减轻急性期疼痛，缩短病变持续时间，防止病变扩散，预防或减少PHN等并发症 [11] 。导师认为，疼痛是机体矛盾的外在表现。其发病机理是经络阻滞，经络不通则痛。
在外治法上，导师认为病位在皮肤，所以要加强外治法，使药物直达病所，增强疗效。给予金黄散外敷(将适量金黄散用开水调成干稀糊状，在适宜温度下敷在皮损处。每次30分钟，每日三次)，止痛效果显著。
西医治疗包括抗病毒治疗(注射更昔洛韦5 mL/kg，静脉滴注Q12h或阿昔洛韦5 mL/kg，静脉滴注Q12h)；疼痛明显者给予镇痛剂(如氨基比林二氢可待因片等)；必要时给予抗生素治疗，并积极处理并发症。根据疼痛段，给予华佗痛点接触点，配合经络走行，穴位注射有穴A (注射用药物2%利多卡因注射液5 mL；维生素B12注射液0.5 g；重组人干扰素a注射液30万单位；地塞米松磷酸钠剂量1~5 mg，具体剂量根据病期而定)，选择合适的痛穴接触点。
4. 针刺痛穴治疗带状疱疹的临床应用
4.1. 头痛穴治疗头面部带状疱疹的临床应用
头痛穴(宁神穴)：在手掌上，第四和第五掌骨之间的缝隙中，无名指和小指根部交界处下约0.5厘米处 [12] 。
患者王某某，女，60岁，2023年6月12日初诊。主诉：左侧头部和左侧面部皮疹，疼痛25天，加重5天。诊断：带状疱疹后遗神经痛。入院症见：左侧头面部皮疹伴疼痛，发作性疼痛即一过性爆发痛，每天发作2~4次，每次持续约30~60 s，发作性疼痛影响夜间睡眠，无晕厥，无心慌、胸闷、胸痛等不适，精神萎软，嗜睡差，大便2次。舌质红，舌苔适中，苔黄腻，脉滑数。治法：疏风活络，深筋止痛。治疗：在常规治疗的基础上，采用针刺“头痛穴”，配合常规针刺治疗，每次留针15~20分钟，给予辅助针刺手法帮助排气，并要求患者晨起适当运动出点汗为宜。针刺2周疼痛明显减轻，出汗好转。
取此穴有以下两个角度：1) 从经络学的角度看，头痛穴虽位于手部，但十二经脉与奇经八脉构成的网络遍布全身，气血上下相表里，通过头部为全阳之所会，府精血脏腑六腑清阳之气注于头，因而很多治疗头面五病的科室多采用此法。针灸可通过气感传至头部，治疗头面五官疾病。另外，《素问·至真要大论》病机十九条痛痒疮疡属心 [13] ，头痛与心有关，心主五脏六腑，主心神。脑为神明之府，故心脑联系密切，头痛穴靠近心经循行路线，故此穴可治疗头痛。2) 从植物神经的角度看，手、头、面部的敏感神经来自交感神经节颈部的同一部位，又靠近两部植物的神经中枢，所以针刺手部穴位可以治疗头面部疾病。
许多现代科学家也有取此穴的神经学原理。石学敏教授认为，局部针刺头面部，配合远端针刺头痛穴，可以改善椎基底动脉供血，增加脑部血流量，改善脑部供血供氧，在其以往观察中，有效率约98.43%。通过调节神经体液系统，改善血管舒缩性、血液粘稠度、血管通透性、血液灌注等多个系统，进而达到减缓头面部疼痛的目的 [14] 。杨国强认为，针灸可以调节交感神经，促进血管扩张和收缩，缓解动脉分支痉挛，改善局部供血供氧，进而改善微循环，即“去而不痛” [15] 。
导师认为患者的主要表现为头部左侧疼痛，疼痛性质为烧灼感，因此选择了直达病机的头痛穴。同时，建议患者在早晨进行适当的体育锻炼，这有助于激活人体阳气，以助正气。此外，患者针刺前的VAS评分为8分，针刺后为2分，MPQ评分显示疼痛强度明显减轻，说明头痛穴与常规针刺相结合的方法优于单纯的常规针刺方法。
4.2. 肩痛穴治疗肩颈部带状疱疹
肩痛穴：在距骨小头与外踝尖连线上1/3处，即足三里穴下2寸、距骨外侧1寸处的压痛点或痛带 [16] 。
施某某，女，54岁，2023年6月9日首诊。主诉右肩、颈部、上肢及胸部疼痛，持续8天，诊断为带状疱疹。患者称有明显的阵发性针刺样疼痛，夜间和日常活动时疼痛剧烈，但无其他不适。精神状况良好，睡眠欠佳，饮食和排便正常。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治疗原则是舒筋止痛。在常规治疗的基础上，采用针刺“肩痛穴”，配合常规针灸，每次留针15~20分钟，辅以针刺手法，以助气机通达。建议患者在早晨进行适当的肩部活动，并鼓励出汗。针灸治疗两周后，疼痛明显减轻，出汗情况也有所改善。
常规取穴为肩髃、肩髎、肩贞，患者属于手太阳经证，加用后溪穴。采用无菌针灸针，患者侧卧，消毒后取骶尾部穴位，直刺0.8~1寸进针，取气后进行旋转补泻。同时取患侧其他穴位，留针30分钟，每周3次，辅以红外线灯照射。治疗约20天后，效果显著，病情有所好转。随访一个月后，肩关节功能明显改善。停止治疗后，肩痛未再复发，证明肩痛穴结合常规针灸比单纯常规针灸效果更好。
带状疱疹在中老年人中的发病率越来越高，针灸治疗肩部带状疱疹疗效显著，应早期诊断、早期治疗。急性带状疱疹肩痛属中医“痹证”范畴，与手臂三阳经、太阴经有关。肩髃穴是治疗肩痹疼痛的重要穴位，遵循循经取远、交叉取穴的原则。肩髃穴、肩髎穴、肩髎穴的局部取穴体现了“腧穴所在，主治所在”的理论 [17] 。
总之，肩痛穴结合常规针灸治疗肩部带状疱疹疼痛疗效显著，值得推广。
带状疱疹引起的急性肩痛在中医理论中属于“痹证”范畴，病位在肩部的筋和肌肉，与手臂的三阳经和太阴经相通。《素问·痹论》中云：“年四十，而阴自半过此年而上下也” [18] 。四十岁以后，阴阳气血下降，筋肉皮骨失润，患者为中年妇女，正气不足，易感邪气而发病，即“不荣痛”。《针灸甲乙经》说：“肩重，臂痛，肩底” [19] ；《经穴论》“肩贞，直中二寸五分，肩骨稍大痛，单泻为宜” [20] 。给出了治疗肩部局部疼痛的理论依据。三章、中渚、后溪、列缺为失治选穴，其中三章、中渚、后溪穴，《难经–六十八难》谓“失治主关节重痛” [21] 。《灵枢–邪脏病形》云“行输治外经” [22] ，故根据疼痛部位选择手三阳经的五输穴可起到镇痛作用。列缺为本经之主达，取其沿经远行，起到舒筋活络的作用。
根据“病在上取下，病在右取左”，即远离经络取穴、交叉取穴的原则，肩髃穴是王文元教授平衡针疗法治疗肩痹疼痛的代表穴位 [23] 。肩髃、肩髎、肩髎穴的局部取穴是对“穴在何处，主药在何处”理论的验证。
4.3. 缓解腹部带状疱疹的腹痛穴
腹痛穴位于小转子(或阳陵泉)前下方的四个凹陷处 [24] 。
刘某某，女，54岁，初诊时间：2023年6月9日。主诉：左腰腹部红斑、水疱伴疼痛5天。即时诊断：带状疱疹。钤印：患者自觉左腰部病变处疼痛明显，呈持续性灼痛，拖痛影响夜间睡眠及日常生活，无腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无心前区压迫感，无大汗等，无情绪，平时饮食不节，睡眠差，大便2次。舌质红，苔黄腻，脉弦数。在传统治疗的基础上，给予腹痛穴，辅助手法以助得气，每次留针15~20分钟。针灸治疗2周后，疼痛明显减轻，皮损附近的水泡逐渐干涸结痂。
由于患者腹部皮损面积较大，采用了围针灸。在皮损的头部和尾部，即疱疹初发区(头部)和疱疹最后发作区(尾部)各刺1针，起到深化局部气血经络、阻断疾病进展、缩小疱疹皮损的作用，即“头尾法”，经研究和对比证实具有良好的疗效 [25] 。
4.4. 治疗带状疱疹的腰痛穴
腰痛穴：手背第二、三掌骨与第四、五掌骨之间，当掌横筋膜在掌指关节中点处 [26] 。
患者赵某某，男，51岁，2023年5月26日初诊。主诉：右腰腹部疱疹，水疱伴疼痛6天。诊断：带状疱疹。切诊：患者自觉右腰腹部疹区疼痛明显，针刺样疼痛，牵扯胸部，夜寐欠佳，精神尚可，纳差，二便调。舌质红，舌苔适中，苔黄腻，脉滑数。治法：通管止痛。治疗：在常规治疗的基础上，针刺“腰痛点”，每次留针15~20分钟，给予辅助诊断，以助通气，并嘱咐患者留针时适当运动，以出些汗为宜。针灸治疗2周后，疼痛明显减轻，出汗情况好转。
手背的“腰痛点”是中医治疗腰痛常用的经络穴位。手掌是经气形成和分布的主要区域，腰痛点部位是反应点，针刺该穴位可以治疗腰痛，体现了穴位的远期治疗作用。腰痛点下方有桡侧短伸肌和桡侧短伸肌腱，以及桡神经浅支和尺神经后支。通过针刺腰痛点，可直接刺激手指的伸肌和伸肌腱，加强薄弱肌群(伸肌)的力量，从而抵消活动肌群(筋膜)的过度收缩，从而缓解腰痛。当用针刺激手指伸肌纺锤体时，它会向脊髓发出信号，激活同一运动神经元，使伸肌收缩。与此同时，这一脉冲传入大脑，激活受损的脑细胞，促进其周围脑组织的功能代偿或重组，恢复对潜在神经元的抑制，进而降低背阔肌的张力，恢复腰背部的功能 [27] 。
腰部带状疱疹会导致肌肉功能丧失。治疗重点应放在三条阳经上，尤其是阳明经。《素问·经脉别论》中提到了阴阳失调、经脉气机阻滞、筋脉失养等情况：“臂屈而不伸，病在筋”。筋依靠经脉来供养气血，如果阳脉气血不足，阳筋得不到滋养，导致阳筋松弛，阴筋拘挛，就会出现手指屈而不伸的现象 [28] 。
腰痛穴位于手背，属于手三阳经的分布区域，受手三阳经的供养，主要控制手指和手腕的伸展。腰痛穴靠近手阳明经的筋，尺侧腰痛穴位于手少阳经的筋和手太阳经的筋之间，在手少阳经的循行线上。手少阳经的主要功能是行气和调理气血。因此，针刺腰痛穴可以激发阳经，深化气血，滋养经筋，使阴阳平衡，从而缓解疼痛。
5. 结论
痛穴在痛证治疗中效果显著，能有效改善患者的生理功能、心理状态和生活质量。其中，以头痛穴、肩痛穴、腰痛穴为代表的平衡针疗法已广泛应用于临床，丰富了痛点疗法治疗疼痛证候的经验。传统经络理论与神经学、生理学、解剖学等学科的结合，为痛穴疗法提供了强有力的支撑。传统疗法与新型专业疗法相辅相成、协同互动，多种方式相结合已成为带状疱疹治疗的趋势，值得进一步深入研究痛点在皮肤病治疗中的应用。但目前仍存在一些不足：临床试验样本量较小，缺乏高质量的大数据、多中心试验，部分研究设计不够严谨；基础研究相对薄弱，作用机制研究尚不全面；部分临床措施缺乏辨证论治，未充分体现中医药的诊疗特色；治疗康复随访指南坚持不够 [29] 。
对此，笔者提出以下建议：加强大样本、多中心、科学设计的临床试验，为治疗方案的标准化、客观化提供临床依据；注重跨学科研究，兼顾临床观察与基础研究，多角度探究作用机制；加强跨学科、多流派的交流，避免经验主义的教条研究；尽管针灸镇痛不具有心理暗示作用，但要与情志疗法相结合，提高治疗效果 [29] 。
总之，针灸治疗疼痛虽然取得了一定的进展，但仍需拓展思路，加强研究，才能充分发挥中医药的优势，为临床取得更好的疗效做出贡献。
基金项目
贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学技术研究课题(QZYY-2021-099)；贵州中医药大学研究生教育创新计划自然科学项目(YCXZR2021002)；贵州省卫生健康委科学技术基金项目(gzwkj2022-330)；贵州中医药大学第一附属医院博士启动基金项目(GYZYYFY-BS-2023-12)。
NOTES
*通讯作者。