心肌梗死后心力衰竭中西医研究进展

Research Progress of Traditional Chinese and Western Medicine on Heart Failure after Myocardial Infarction

摘要: 20世纪以来，随着医疗护理技术水平的不断提升，及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，心肌梗死(心梗)的发病率和死亡率逐年下降。但由于全球人口老龄化的不断加重及不良的生活工作方式等因素，心梗仍是心力衰竭(心衰)最主要的病因之一，且心梗后年龄、性别、心率失常、高血压、糖尿病、慢性肾病等危险因素都会不同程度地导致心衰风险的增加。近10年来，中医疗法在防治心梗后心衰也有了新的见解，在“治未病”理论的指导下，针对心梗和心衰的病因病机给予中医药疗法，以达到未病先防，防重于治的目的，为中医药预防心梗后心衰提供了新思路，在“整体观念，辨证论治”理论的指导下，制定个体化诊疗方案，积极寻求行之有效的中西医疗法，为中西医治疗心梗后心衰提供了更加有效的保障。因此积极主动地进行规范化中西医治疗可以有效地降低心梗后心衰的发病率和死亡率，故此综述。

Abstract: Since the 20th century, with the continuous improvement of medical and nursing technology, the continuous development of percutaneous coronary intervention (PCI) and the gradual improvement of technology, the incidence and mortality of myocardial infarction (MI) have decreased year by year. However, due to the increasing aging of the global population and poor lifestyle and other factors, myocardial infarction is still one of the main causes of heart failure (heart failure). After myocardial infarction, age, sex, arrhythmia, hypertension, diabetes, chronic kidney disease and other risk factors will increase the risk of heart failure in varying degrees. In the past decade, Chinese medicine therapy has also gained new insights in the prevention and treatment of heart failure after myocardial infarction. Guided by the theory of “preventing diseases before they occur”, Chinese medicine therapy has been administered based on the etiology and pathogenesis of myocardial infarction and heart failure, aiming to prevent diseases before they occur, with prevention as the priority. This provides a new way of thinking for Chinese medicine to prevent heart failure after myocardial infarction. Under the guidance of the theory of “holistic view and syndrome differentiation and treatment”, individualized diagnosis and treatment plans are formulated, and effective Chinese and Western medical treatments are actively sought, providing more effective guarantees for the treatment of heart failure after myocardial infarction with both Chinese and Western medicine. Therefore, proactive standardized Chinese and Western medicine treatment can effectively reduce the incidence and mortality of heart failure after myocardial infarction. Hence, this is a summary of the topic.

1. 中西医定义及分类

1.1. 西医定义及分类

根据《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》 [1] 指出心梗后心衰定义是在住院期间或出院后因急性心梗而出现的心衰。且依据心梗疾病发生的时间、缓急程度、心梗的分布部位、左心室射血分数(LVEF)进行分类，各项分类和诊断标准见图1。

1.2. 中医定义及分类

在中医学的历史长河中，虽然没有记载心梗后心衰相同的病名及分型，但依据疾病的临床表现，症状体征来看，应类属于“胸痹”“心水”等范畴。如《肘后备急方》卷四：“胸部之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟……。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。心梗后心衰是患者出现心梗后进而不同程度的引发心衰，同时包括“胸痹”和“心水”两个

Figure 1. Classification and diagnostic criteria for heart failure after myocardial infarction

图1. 心梗后心衰各项分类和诊断标准

疾病的大部分典型症状，主要有胸闷、气短、乏力、心悸、水肿、咳喘、自汗、腰膝酸软、腹胀、呃逆、小便不利、舌紫暗或白滑、脉虚涩或沉弱等，部分急性患者甚则发生胸痛如绞，呼吸困难等危重表现。翁维良教授指出心病多虚，多瘀，并提出心梗后主要的辩证分型为气虚血瘀证、阳虚水泛证 [2] 。卫靖靖等 [3] 在数据挖掘探究心梗后心衰的中药治疗的用药规律的过程中，共获取1328篇文献，经纳入排除标准后，最终纳入81篇文献，其中31篇记录了中医证型，经统计分析得出其中以气虚血瘀证(25.50%)、阳气亏虚血瘀证兼水饮(20.14%)、阳气亏虚证(14.40%)、气阴两虚血瘀证(10.87%)为主。由此不难得出，心梗后心衰疾病中医分型主要有以下2种分型，1) 气虚血瘀型以胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，舌质紫暗，脉虚涩为主。2) 阳虚水泛型以喘促心悸，气短乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，甚则腰下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉沉弱为主。

2. 中西医发病机制

2.1. 西医发病机制

心梗后心衰最基本发病机制是心脏重构，此外还主要包括炎症介导，神经内分泌系统激活，基因表达等。(1) 心脏重构是极其复杂的病理过程，其主要包括心肌细胞肥大，心肌细胞损伤和凋亡，细胞外基质(ECM)纤维化等机制。目前普遍认为miRNA对心梗后心肌细胞肥大具有调控作用 [4] ，且近年研究发现Postn可以加速AMI中的细胞凋亡 [5] ，而研究也证实了Smad7/Smad3信号通路对细胞外基质(ECM)纤维化具有促进作用 [6] 。(2) 心梗患者炎症介导主要通过肿瘤坏死因子(TNF-α)，热休克蛋白(HSP)，高敏C反应蛋白(hs-CRP)等产生作用，多项研究数据表明抑制TNF-α和NF-κB通路可以改善心梗后心肌细胞的损伤和凋亡 [7] [8] 。此外，有研究指出心肌细胞中HSP60的缺失所致，也是导致心梗后心衰的主要机制之一 [9] 。同时，也有研究指出HSP对预测心梗后心衰的特异性和敏感性 [10] 。(3) 神经内分泌系统激活主要包括交感神经系统(SNS)，肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)，利钠肽素等。SNS已经成为预防、诊断和治疗心梗后心衰的重要指标 [11] ，也有数据表明，心梗后患者中RAASi停用后会增加心梗或心衰风险，且LVEF正常的心梗后心衰患者中继续使用RAASi尤为重要 [12] [13] 。Takahiro Miyazaki等 [14] 指出CA125和神经末端前体脑利钠肽(NT-proBNP)升高导致心梗后心衰发生的重要的危险因素。此外，研究发现骨织素(OSTN)通过抑制体内NPs，且通过抑制NP受体减少心梗后心衰的进展 [14] 。(4) 相关研究指出ZBTB7A，SPI1，PPARG，IRF8，P65，Fos和KLF4及LINC00537和miR-142-3p是心梗后导致心衰的关键基因 [15] 。Carly Boye等 [16] 通过以单极心脏起搏方案，得出能够提高基因表达水平，为心梗后心衰的治疗提供了新思路。(5) 由此得出，患者心梗后心肌细胞严重而持久的缺血坏死，以及炎症介导，神经内分泌系统激活，基因表达等因素共同导致心肌细胞肥大，心肌细胞损伤和凋亡，细胞外基质纤维化后最终导致心脏重构而引发心衰，发病机制流程图见图2。

Figure 2. Flow chart of the pathogenesis of heart failure after myocardial infarction

图2. 心梗后心衰发病机制流程图

2.2. 中医发病机制

迄今为止，中医对心梗后心衰的病因病机尚无统一认识，根据心梗后心衰中医类属于“胸痹”“心水”等范畴及其分型，总结归纳其病位在心，涉及脾、肺、肾，多为本虚标实、虚实夹杂之证。病因病机：1) 久病或年老体虚，心气内乏，精血不足，脏气渐亏，血脉失于推动，瘀涩不通。2) 外感六淫，多因外感诱发，心气亏虚无以驱邪，毒损心络，邪气犯肺，肺主治节，则进一步加重心血瘀阻。3) 七情内伤，致脏腑气机紊乱。怒伤肝，疏泄失职，喜伤心，忧思伤脾，气血化源不足，七情皆于之对应脏腑功能的影响。4) 饮食失常，损伤脾胃，阻遏心阳，运化失司，痰湿上犯，阻遏心。5) 体虚劳倦，劳力伤脾，劳神暗耗心血，房劳伤肾，肾为先天之本，脾为气血生化之源，脾肾受损，而致心气耗伤，运血无力，气血乏源，积劳伤阳。

3. 药物治疗

3.1. 西医治疗

心梗后心衰的西医药物治疗主要有β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，醛固酮受体拮抗剂，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，利尿剂，此外钠–葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2)和可溶性鸟苷酸环化酶激活剂(sGC)两类药物对心梗后心衰治疗也可能同样发挥着重要作用 [17] 。(1) β受体阻滞剂通过抑制交感神经而延缓心肌重构，且在所有心梗后心衰患中应作为首选用药(排除无禁忌症的情况下) [18] 。研究证明，美托洛尔有助于心梗后心衰患者逆转SR钙泵和SR钙摄取及调节蛋白(PLB)的含量，改善心脏重构，更好地促进心功能恢复 [19] 。比索洛尔可效调节血清CRP和Hcy水平，改善心肌缺氧提高心肌收缩和舒张能力，且不良反应较少 [20] 。Vanessa Grandinetti等 [21] 指出光生物调节疗法(PBMt)联合卡维地洛有益于减轻心肌肥大、改善左心室功能，减少心肌炎症和氧化应激反应。(2) ACEI通过抑制肾素–血管紧张素(RAS)和激肽酶II，提高缓激肽水平，是心梗后心衰患者的基础治疗，早起给药尤为重要。Jianhua Wu等 [22] 通过对603名使用雷米普利治疗患者近30年的随访，我们发现心梗后心衰患者早期使用雷米普利治疗1年以上，平均延长寿命1年，并强调了在心梗后心衰ACEI类早期给药重要性。(3) ARB在临床上常作为ACEI不耐受患者的替代用药，等指出通过抑制氯沙坦介导的转化生长因子-β，可以恢复心肌纤维损伤和心脏重构，提高心脏功能 [23] [24] 。(4) 长期应用ACEI或ARB类药物，可能会导致醛固酮“逃逸现象”的出现。因此，联合应用醛固酮受体拮抗剂，有助于减少醛固酮对人体的损害。Akshyaya Pradhan等 [25] 研究指出依普利酮比螺内酯在治疗心梗后心衰方面更具有优势，且依普利酮对于3~14天内的急性心梗后心衰治疗具有显著疗效。且研究的发现在心梗后心衰患者的基础治疗(BT)背景下依普利酮联合利伐沙班具有抗心肌缺血，逆转心脏重构的疗效 [26] 。(5) ARNI作用机制是通过抑制AT₁受体和脑啡肽酶的作用。研究数据中指出6968名心梗后心衰患者，经过3个月和6个月随访，使用沙库巴曲缬沙坦实验组的LVEF和NT-proBNP水平优于对照组，且得出沙库巴曲缬沙坦有助于心功能提高，逆转心脏重构，降低心梗后心衰发病风险 [27] 。Bo Xiong等 [28] 指出分析了符合纳入标准的随机对照试验(RCT) 13项1358名患者，得出及时给予沙库巴曲缬沙坦会优于常规治疗，可有效降低心梗后心衰的发病率、提高心脏功能和逆转左心室重构的结论。(6) 利尿剂通过抑制肾小管对氯或钠的重吸收，减少回心血量，减轻前负荷，但长期大量使用利尿剂可能会导致电解质紊乱和RAAS激活，为此应于最小维持剂量。利尿剂的合理使用能有效预防和控制心梗后心衰患者液体潴留，并呼吁医护为患者制定个体化液体管理方案 [29] 。(7) 研究证明，SGLT2具有降糖功效的同时也被证实有保护心血管的作用，在患者中无论其是否发挥降糖作用，都具有改善心梗后心衰心脏功能 [30] 。Marina Krasnova等 [31] 研究发现依帕格列酮通过干扰钠氢交换器(NHE)激活，而防止心脏钙超载和细胞内酸中毒，可以有效改善心梗后心衰患者左心室功能，逆转心脏重构。(8) sGC激活心梗后心衰不利心脏重构，且sGC提供了对ACE抑制有效的防止心脏纤维化的发生，同时提升心梗心衰患者心功能水平 [32] 。维利西呱(vericiguat)对治疗HFrEF已被证明具疗效，且vericiguat可以降低心梗后心衰的发病率，且研究中发生不良反应事件较少 [33] 。对于其他药物如洋地黄类(地高辛)、血管扩张剂(肼屈嗪、硝酸酯)、能量代谢药物(左卡尼汀、曲美他嗪、磷酸肌酸等)截至目前为止并没有相关研究证明对心梗后心衰患者有确切的临床疗效。

3.2. 中西医结合治疗

研究数据表明在中医药治疗的基础上西医治疗对心梗后心衰患者具有显著的疗效。(1) 中药汤剂联合西医治疗① 气虚血瘀型：研究指出益气宁心汤和rhBNP联用，方中用生黄益气固表，利水消肿，补一身之气；白参补气宁神，麦冬生津，润肺清心；泽泻补五脏，红花活血去瘀止痛，葶苈子泻肺平喘，利水；白术益脾精，养胃气；丹参祛瘀活血，安神止痛；桂枝温通经脉，佛手，木香理气舒肝，行气健脾；五味子生津益气，补肾宁心；大枣补中益气，养血安神，诸药合用共奏益气活血，化瘀止痛之功效。且与rhBNP联用有助于气血运行增加冠状动脉血流量，改善心肌功能，也利于心梗后心衰患者心功能的提高和血管内皮功能的改善，对患者血清CK-MB、cTnI和APN水平优于常规西医治疗的对照组 [34] 。通过观察NT-proBNP、hs-CRP和PCT水平等指标，得出常氏二根强心汤联合还原型谷胱甘肽能有效提升患者心功能、降低炎症反应、提高运动耐量、减轻心肌损伤，方中以万年青根、老茶树根、苦参三药为君，以强心利尿消肿；薤白头、瓜蒌皮以宽胸化痰；丹参祛瘀止痛，除烦安神；党参以补气健脾；茯苓、车前子以宁心利水；磁石、远志、琥珀镇惊安神，化瘀利尿；炙甘草以调和诸药共奏益气活血之功 [35] 。② 阳虚水泛型：李飞泽教授应用自拟益气振心汤联合常规西药治疗心梗后心衰的疗效分析，拟黄芪以补气升阳，利水消肿；附子温补阳气，祛脏腑沉寒，二药为君以助补气升阳；党参、仙灵脾、猪苓、茯苓、车前子、葶苈子等药为臣药以温阳健脾，利水消肿以达到泻中有补的作用；丹参，益母草以活血祛瘀；麦冬、五味子以养阴生津，清心安神，四药共为佐药。诸药合用，共奏标本兼顾，温阳利水，阴中求阳之法。与常规西药联合得出不但能改善患者hs-CRP和NT-proBNP，且有效减轻患者的炎症反应，逆转心肌重构的结论 [36] 。(2) 中成药联合西医治疗，芪苈强心胶囊联合米力农治疗心梗后心衰疗效显著优于常规西医治疗对照组，且能够增加冠脉血流，抑制炎症反应 [37] 。研究指出复方丹参滴丸和托伐普坦联用有利于心梗后心衰患缓解心脏损伤，促进心脏功能恢复，且不良反应少，安全可靠 [38] 。通过对两组心梗后心衰患者治疗前后的NT-proBNP、sST2指标的比较，得出冠心舒通胶囊和氯吡格雷联用有利于延缓心肌纤维化，抑制心肌重构进展，缩减左室容积，提升患者心功能水平 [39] 。(3) 中药注射液联合西医治疗，使用心脉隆注射液和常规西药治疗有利于心梗后心衰临床症状和相关指标的改善，且比单纯应用常规西药的临床效果显著 [40] 。研究指出血必净注射液联合常规西医治疗心梗后心衰有利于，减轻炎症反应、改善心脏功能、调节血管内皮功能，值得推广于临床 [41] 。总之，中西医结合治疗心梗后心衰，重在优势互补，把理论逐步在临床中实践，逐步探索中西医结合治疗心梗后心衰的综合方案。

4. 非药物治疗

非药物治疗主要包括一般治疗，西医外科治法，中医辅助疗法。(1) 一般疗法主要包括心梗后心衰患者合理休息，适量减少运动，适当进行康复训练 [42] ，此外，将太极、五禽戏、八段锦等传统养生活动融入训练中，形成具有中医特色的中西医结合康复治疗，不断提高心脏功能，增强体质 [43] ；注意精神调控，避免情绪刺激；健康饮食，以低盐低脂多纤维为宜，制定个体化中西医结合心脏康复计划，不断改善心功能及预后 [44] 。(2) 西医外科治法主要包括联合无创呼吸机辅助通气治疗有助于纠正低氧血症，对各项指标具有明显改善作用 [45] 。主动脉内球囊反搏(IABP)的应用于心梗后心衰患者，有助于稳定血流动力学，减少出血、感染，脑卒中等并发症 [46] 。心梗后心衰合并肾衰竭患者连续性血液净化治疗，有助于缓解心脏负荷，改善心肾功能，提高治疗效果 [47] 。手术治疗，心室机械辅助装置技术逐步成为了心脏移植替代治疗方案 [48] ，人工心脏可延长患者等待时间，但心脏移植是心梗后心衰最有效的解决措施，但同时包括边缘供心、供心保存、排斥反应和术后并发症等多种原因在内，也是心脏移植需要面临的风险与挑战 [49] 。(3) 中医辅助疗法主要包括针灸疗法，电针或针刺治疗对心梗后心衰的各个阶段具有调控作用，并在心血管系统疾病中取得了显著成效 [50] 。推拿疗法，虽然目前暂无相关论证证实推拿对心梗后心衰疗效，但可针对疾病并发症论治具有显著作用 [51] 。穴位贴敷疗法在于使药物经皮肤吸收以达药效，通过穴位刺激以调节气血经络，且联合中西医常规治疗心梗后心衰具有确切疗效 [52] 。穴位注射通过穴位和中药相结合，从而能更好达到疏经活络，祛邪扶正，改善心功能的疗效。总而言之，非药物治疗是心梗后心衰治疗不可或缺的一部分，是药物与非药物的结合，中医与西医的结合，更是心梗后心衰患者治疗的重要组成部分。

5. 小结

心梗后心衰是在住院期间或出院后因急性心梗而出现的心衰，因其发病机制的多样性和疾病的复杂性，需要我们整体把握疾病的发展演变规律，制定多样化诊疗方案，以求达到“预防、治疗、康复、养生”相结合，这既脱离不了中医的理论指导，亦需现代医学对心梗后心衰生理病理的认识与发展，因此，充分发挥中西医的联合优势，力求从根本上提供治疗心梗后心衰的最优方案。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。