摘要: 颈部脂肪瘤是一种由成熟的脂肪细胞聚积而成的良性肿瘤，它的生长部位较为特殊，可能对患者的外观和颈部功能产生一定的影响，包括压迫神经、限制颈部活动及影响呼吸和吞咽功能。而临床基于“百病皆生于气”，通过针刺结合橘核丸调节气血运行、疏通经络，调整人体的阴阳平衡和气机升降，可达到较好的临床疗效。
Abstract:
Cervical lipoma is a benign tumor composed of mature fat cells. Its growth in a particular location may have certain effects on the appearance and function of the neck in patients, including nerve compression, restricted neck movement, and impacts on breathing and swallowing functions. Based on the clinical principle of “All Diseases Originate from Qi,” regulating the circulation of Qi and blood, dredging meridians, and adjusting the balance of yin and yang and the ascending and descending of Qi in the body through acupuncture combined with Juhewan Pill can achieve satisfactory clinical efficacy.
1. 引言
脂肪瘤是常见于皮下组织的良性肿瘤，可覆盖身体的不同部位 [1] [2] ，在极少数病例中存在于头颈部区域(13%)。它们通常生长非常缓慢而不会引起不适，具有良性发展病程。在罕见情况下，脂肪瘤也可能累及局部神经、血管、脏器，导致恶性转化 [3] 其发病机制尚未明确阐释，推测其位于12号染色体短臂上的高迁移率组AT-hook 2 (HMGA2)基因可能在脂肪瘤的发病机制中起主要作用。在25%的脂肪瘤中发现融合转录物HMGA-2-LPP或LPP-HMGA-2的表达 [4] 。西医常采取手术切除、脂肪抽吸术等 [5] ，术后疗效显著。但颈部解剖结构细微庞杂，术中处理稍有不妥就可能伤及甲状腺、胸导管、颈动脉、副神经及其他重要组织，导致严重并发症 [6] 。中医治疗颈部脂肪瘤常聚焦于气滞血瘀、痰聚瘀结等 [7] ，以为“百病多由痰作祟”，多从利水除湿、活血化瘀、化痰散结下手。而根据内经气机升降理论，在“百病皆生于气”理论基础指导下，认为颈部脂肪瘤之本在周身气机不调，进而化生诸多病理产物，遂将调理气机法引入脂肪瘤治疗，作为基本治则，为临床提供理论依据，现总结如下。
2. 病例报道
患者，女，50岁，2023年3月4日初诊。主诉：发现左颈包块4月余。现病史：患4月前偶然扪及左侧颈部，发现一椭圆包块，余身体部位未见类似病灶，局部无触痛、瘙痒、水肿，无头晕、发热、颈部活动障碍等，加之平素工作事务繁忙，遂未予以重视、未治疗。1周前(2023年2月27日)，患者自觉左颈包块偶有胀满不适，遂于2月28日行浅表彩超检查见：左侧颈部包块，双侧对比扫查，左侧颈部患者自诉包块处皮下脂肪层见大小约4.5 × 2.1 cm等回声结节，边界欠清，形态欠规则，CDFI：Adler分级0级。检查提示：左侧颈部皮下脂肪层等回声结节，考虑脂肪瘤。病人就诊时伴胸胁满闷、周身浮肿、倦怠乏力，头发油腻、易脱，偶有头晕不适。诉平素喜食鱼肉制品，食后腹满加重，口中痰涎增加，纳眠一般，平日入眠时间较晚，论及工作，诉初到公司与主管工作理念相差较大，常有争执，工作不顺。舌胖，苔白腻，脉沉滑。查体：左侧胸锁乳突肌后侧突起，可触及鸡子大小包块，皮色正常、形态规则，质软，活动度可。西医诊断：脂肪瘤；中医诊断：痰核，证属气郁痰凝，寒湿阻滞。拟开郁化痰、散寒除湿，共奏软坚散结之效，采用针刺结合橘核丸加减治疗。
针刺治疗选穴：合谷、公孙、内关、期门、中脘、天枢、太冲、阴陵泉、丰隆。操作方法：患者取仰卧位，局部消毒后采用1.5寸一次性无菌针灸针进行治疗，期门穴平刺0.5~0.8寸，太冲穴直刺0.3~0.5寸，阴陵泉直刺0.8~1.0寸，天枢、中脘向下斜刺0.8~1.0寸，内关、公孙直刺0.3寸，余穴均直刺0.5~0.8寸。穴位处先提插捻转得气，以病人自觉酸麻胀及指下沉紧感为准，后平补平泻，留针30分钟，依据患者时间每周针刺2次。方剂选用橘核丸加减，化丸剂为汤剂，选用橘核10 g、川楝子(炒制) 10 g、海藻15 g、昆布15 g、枳实(炒制) 6 g、姜厚朴6 g、法半夏6 g，醋延胡索10 g、炒白术10 g、苍术10 g、茯苓10 g、肉桂6 g，水煎服，日一剂，分早晚2次，饭后半个小时温服。治疗后嘱咐患者注意保暖，禁食肥甘厚腻及生冷食物，避免久坐久躺，同时尽量保持每周适当运动以助升发阳气，散寒祛湿。
2023年3月18日，治疗2周后，患者颈部包块未见明显缩小及增大，但触之较前稍软，舌淡，苔薄白，脉沉细，自觉精神较前饱满，胸胁、腹部胀满等症状改善。
2023年4月3日，治疗4周后，患者肿块较前缩小，饮食、精神较前明显改善。考虑治疗对症，后加之患者要求，暂停针刺治疗，嘱继续口服济生橘核丸治疗，若有病情反复及时随诊。
2023年5月13日，患者再次随诊，肉眼可见肿块缩小至2*1 cm，变化明显。
3. 讨论
3.1. “百病皆生于气”源流
自《黄帝内经》始，中医就格外注重“气”的生成及其运动变化对人体所产生的影响，为求明确其作用，《内经》对其阐释颇多。中医学认为气是构成人体和维持生命活动的重要物质，它不仅指身体中的精微、能量或力量，还发挥指导和调控体内各种生理变化过程的作用，能贯穿于人体的脏腑经络，通过升降出入的运动形式来联系、调节生命活动的正常，如左肝右肺气机周流循环，脾胃中土气机升降相合、心肾水火气机上下相交等，各司其能，和谐共处，完成机体各种生理功能。然而，气机的运动可能由于身体内外因素的影响，如情绪波动、不良饮食、环境变化等出现障碍，从而产生病理状态、导致疾病 [8] ，《素问·举痛论》总结曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。至明代，张介宾亦曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而致，故百病皆生于气也”，并提倡“行医不识气，治病从何据”的观点，将调和气机看为治病一大准则，强调气机的调整和平衡对于维护健康至关重要。迨清末，彭子益根据《易经》河图在黄元御的理论基础上，提出了圆运动理论，认为正常健康的状态是脏腑气机调和 [9] 。在临床实践中，也是根据气机运动状态来诊断和治疗疾病。通过调整和平衡气的运动，促进气的顺畅流动，恢复身体的平衡和健康。
3.2. 气机失调可导致脂肪瘤
传统医学将脂肪瘤归属于“痰核”范畴，认为该病是痰瘀、湿浊结聚所致之顽物 [10] ，其人或为内感或为外伤，使得气机阻滞、痰淤湿阻、发而为结。《医话医论秘本》曰：“初非经络脏腑之中，别有邪气秽物号称曰痰，盖论痰者当详痰之原，痰即水也，水即气之所化。故无病不关于气，无病而不有痰”。人体的健康状态取决于气血的升降出入和津液的运行畅通，当气化不利，津液、气血的升降出入受阻时，就会导致如湿、痰、瘀、浊等产生 [11] 。在《诸病源候论》中记载道饮食不节、劳伤过度导致脾胃虚弱，进而使得水谷精营无法被消化代谢，从而形成痰饮。这说明气机的虚损会导致水湿内停的情况发生，而湿邪又容易转化为痰饮，阻碍气机的正常运行，导致负向循环的出现 [12] 。此外，《血证论》中指出肝木的气机冲和调达可以使血脉畅通，肝脾和调则血不瘀、水不停、火不郁、痰不生而运化不息。陈无择曰：“瘤则随气凝结”，即是此理。
3.3. 针刺调气作用
《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”。针刺是调气的一种常用方法，指通过刺激特定的穴位，促进经气流通、气血运行，调节脏腑功能从而达到“阴平阳秘”。针刺治疗中调气贯穿终始，根据病人临床病情变化、先天禀赋等特征，辨别虚实表里寒热、抓住气机变化根本，择取相应穴位并采用适宜引导、补泻手法，力求达到“气至有效”的卓著效果。其中调气基础是护气、关键是得气、根本是运气和导气(浅论针刺调气)。尤其调节脾胃、肝脏脏腑气机，《灵枢·海论》提及“余闻刺法……不离于营卫血气”，而营卫之气起源于中焦脾胃。因此，调整脾胃功能对于营卫的调和至关重要。尤其在经脉循行路线上，有一些穴位被认为是营卫气血汇聚的地方，例如胸腹的募穴，特别是脾胃之募穴与中焦的关系更为密切，因此刺激天枢、中脘等穴可以调整中焦的气机，进而调和营卫的运行 [13] 。肝应春，主和调气血、畅达气机，《灵枢·平人绝谷》说“血脉和利，精神乃居”，若肝气不利，疏泄太过、不及，则可导致情志活动的异常，发为疾病。历代中医医家都注重调整脏腑的气机，认为脏腑的气机调和是身体健康的关键。
针刺可以通过调理上、中、下三焦脏腑气机，恢复“圆运动”的运转 [14] ，从而治疗痰核等疾病。故在针刺穴位的选择上，采用腹部中脘、天枢调节中焦气机运转，合谷、丰隆、阴陵泉健脾化痰、利水渗湿，而公孙是足太阴脾经的络穴，主运化水谷、水湿，厥阴经期门、太冲疏肝健脾，以开郁、化痰。此外公孙通冲脉，内关通阳维，上下两穴合用有理气、和胃、降逆之功，合谷、太冲两穴合用，气血阴阳并调，通畅经脉气血。针刺与药物配合，直接作用人体，共同发挥行气活血、化痰除湿、消肿软坚、散结等功效。
3.4. 橘核丸理气化痰
橘核丸最早被用于治疗疝气“睾丸肿胀偏坠或坚硬如石，或痛引脐腹”，虽和脂肪瘤虽然是不同的疾病，但其病机都涉及气机失调、寒湿阻滞的情况 [15] 。详细审查其中药味，可知方中橘核入厥阴，并有助于疏通肝经气滞，降脂化痰，为散结要药。桃仁、延胡索可入血分，能活血消肿散结。海藻、昆布和海带味咸，咸味具有软坚散结的作用，可加强君药散结的作用 [16] 。厚朴、木香、枳实连用可起行气除湿破坚作用，木通除湿以通利血脉，肉桂可以温肝肾散寒凝，可针对辩证为痰湿患者。针对此例病人脂肪瘤的病机特点，通过灵活地调整组方中的药物，加用丹溪治湿痰方中白术、苍术、茯苓、半夏以调节中焦脾胃，燥湿化痰、利水渗湿。
4. 总结
脂肪瘤与人体气机周流密切相关、不可分割，《灵枢·刺节真邪篇》曰：“凡刺之道，气调而止”，将针刺调节气机原理应用于脂肪瘤的治疗，从而达到调和阴阳虚实，疏通经络的效果。总的来说，针药结合调节脏腑气机治疗脂肪瘤是中医的一种治疗方法，有助于促进脂肪瘤的康复，这种治疗思想体现了中医的治病求本、辩证施治的思路，值得我们思考与探讨。
NOTES
*通讯作者。