正念疗法在恶性肿瘤患者中的应用进展

Progress in the Application of Mindfulness Therapy in Patients with Malignant Tumors

摘要: 随着恶性肿瘤发病率的逐年提高，其罹患人数也在不断增多。在对癌症患者进行药物治疗的同时，我们不得不关注在此期间其可能会产生的心理问题。近些年来，“正念”作为一种自我调节方法逐步走入恶性肿瘤患者的临床护理实践当中。本文主要阐述了正念疗法对心理、神经和免疫系统的作用机制，以及它作用于癌症患者可以达到减轻疼痛、改善睡眠、缓解疲乏、提高生活质量和改善心理困扰的效果。同时，也对正念疗法在未来能够更加有效应用进行了展望，旨在为临床恶性肿瘤病人的以正念疗法为基础的心理干预提供参考。

Abstract: With the increase in the incidence of malignant tumors year by year, the number of patients is also increasing. While drug treatment for cancer patients, we have to pay attention to the psychological problems that may occur during this period. In recent years, “mindfulness” has gradually entered the clinical nursing practice of malignant tumor patients as a self-regulation method. This article mainly expounds on the mechanism of mindfulness therapy on the psychological, nervous and immune systems, and its effect on cancer patients to reduce pain, improve sleep, relieve fatigue, improve quality of life and improve psychological distress. Meanwhile, more effective applications in the future are prospected, aiming to provide a reference for mindfulness-based psychological intervention in clinical malignant tumor patients.

1. 前言

癌症是世界上第二大常见死因，也是全球严重的公共健康问题。据统计 ‎[1] ，2020年全球约有19,292,789例新发癌症患者(1810万不包括非黑色素瘤皮肤癌)，约有1000万例癌症死亡病例。最新数据显示 ‎[2] ，2020年中国癌症新发病例近457万，死亡约300万例，分别占当年全球癌症发病和死亡总数的23.7%和30.2%。癌症患者必然要面对的是放化疗可能带来的疼痛、疲乏，其精神上的压力也不容忽视，伴随着睡眠状况下降、焦虑与抑郁情绪的产生，癌症患者的生活质量也会进一步受到影响，同时，也给医务人员的日常工作带来相当大的难度。因此，针对癌症患者在治疗过程中可能面临的生理和心理问题，近些年来正念疗法逐步走入国内，并逐渐应用于针对恶性肿瘤患者的临床护理实践当中。

“正念”一词起源于佛教禅修，是人对自我的一种调节方法，它着重于有意识、不带评判地体会当下。西方学者从佛教中提取出正念的概念和方法，并剔去其中的宗教色彩，发展出了各种基于正念的心理治疗方法。正念疗法，由Jon Kabat-Zinn教授在20世纪70年代所提出。Kabat-Zinn对正念的定义是“专注于当前时刻的，一种有目的的、非评判性的情绪和思想感知”。也就是说，个体可以只关注当下的内外体验、行为或思想等，而不必立即对此做出反应，并对当前的感受持有更温和可接受的态度 ‎[3] 。该疗法以冥想训练方法为基础，通过练习与加强情绪管理的方式，最大程度上去缓解个体压力，从而促进身心健康 ‎[4] 。正念疗法在进步与发展过程中，已经形成了各种较为完整的体系：正念减压疗法、正念艺术疗法和正念认知疗法等。目前，正念减压疗法最为成熟且系统，后几种疗法均是在其基础上发展而来 ‎[5] 。通过长时间的应用反馈和各种文献报告均显示，正念疗法对于心理疾病和恶性肿瘤患者的治疗，都有一定程度的积极作用。

对于癌症患者进行的正念疗法的干预，主要以正念训练的方式呈现。首先，患者要接受由专业护士设置的团体培训课程。团体训练需要维持大约6~8周，每周1次，每次2.5~3小时 ‎[6] 。主要训练项目包括：身体扫描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、正念行走、正念内省等 ‎[7] 。身体扫描：患者可以先躺下或者坐着，让身体处于最放松的状态，同时依次将注意力感受放在身体的各个部位，最后，留意全身。正念呼吸：将患者置于安静放松的环境之中，使其注意呼吸并感受呼吸，在这个过程中出现分心、产生杂念都无妨，应及时使注意力回到自身。正念冥想：个体处于安静的环境中，使其察觉自己脑海里的各种思维与情绪，观察并体验这些想法的发展与变化过程。步行冥想：正念疗法希望患者在行走时使用正念指导，关注身体运动的动态变化，或者关注周围听到或感觉到的事物的变化。正念瑜伽：引导患者将瑜伽练习过程与正念结合起来，并引导患者将精力集中于感受身体的变化。正念自省：感受躯体与精神的结合，让个体有思维的转换和情绪上的波动，但应使他们认识到不必在意这些 ‎[8] 。在每日的团体训练结束后，还需要进行每日45分钟的家庭作业练习。整个训练周期进行完毕后，应由专业护理人员对其效果进行评估后，再进入下一周期的训练。

2. 正念疗法对癌症患者的干预机制

2.1. 心理机制

根据汪芬等 ‎[9] 的研究总结得出，正念治疗的心理机制主要在感知、注意力、记忆和情绪等几个方面起作用。进行正念时，个体通过降低对外界的感知觉，增强对自身的感知，从而降低对外界有害刺激的感觉能力。Grant等 ‎[10] 的研究表明，经过一定时间的正念训练后，机体对热刺激产生的疼痛相关敏感性有明显下降趋势，也就是说，经过正念训练的人所承受的不良刺激强度高于未接受过训练的普通人。正念还强调将注意力集中于自身，从而改善自身的认知功能。

除了感知觉和注意力的改变，正念也在记忆力上有所作用。研究发现，正念可以提高抑郁症患者的自传体记忆的特异性、减少记忆过度泛化，从而有效治疗抑郁症，防止抑郁症的复发 ‎[11] 。这样一来，就有助于降低癌症患者抑郁症的发生几率。正念除了对人自身的感知觉、注意力以及记忆产生一定的影响，它还能在调节情绪方面起到重要作用。正念冥想的再感知模型、正念应对模型、推动性上升螺旋模型以及正念情绪调节模型都强调了正念冥想对情绪的调节作用 ‎[12] 。综上，正念可以通过降低感知觉、改变注意力、以及对记忆和情绪的调节，来减轻恶性肿瘤患者的负性情绪，增加积极情绪，以达到一定的临床效果。

2.2. 神经机制

相关研究 ‎[13] 探讨了正念减压疗法对于再感知以及情绪调节的脑部活动机制，通过磁共振的方式，扫描干预前后的脑内灰质浓度，结果表明受试者的左侧大脑灰质浓度在干预后有所增加，整个大脑的分析显示部分脑区的灰质增厚，这些区域大多与人体的感知觉、记忆和情绪有关，这些变化，能够有效促进患者积极情绪的产生、促进身心健康。与疼痛有关的研究表明，正念的效果与前扣带回、脑岛的活动增强、前额叶活动的减弱有关 ‎[14] 。这意味着，在正念状态下，当个体受到疼痛刺激时，大脑中与疼痛相关脑区活动会相应减弱，因此疼痛症状得以减轻。总之，正念疗法改变脑部结构、调节脑部活动的作用，是其主要的神经机制，它为正念疗法减轻癌性疼痛、促进良好心理的作用提供了理论依据。

2.3. 免疫机制

正念减压疗法对进展期癌症患者的唾液腺皮质醇含量和白细胞介素6水平的降低均有作用，这些癌症患者包括肺癌、大肠癌、乳腺癌及前列腺癌等，而皮质醇含量过高是人体压力产生的主要因素 ‎[15] 。Kenne等 ‎[16] 人对166名乳腺癌患者实施了为期8周的随机对照研究，结果显示，在生物学反应方面，实验组的NK细胞活性增加，而B细胞数量也相对明显增加，可观察到对于免疫应答的显著益处，这就提示了正念疗法能够改善机体的免疫功能。但是正念疗法对于免疫功能的作用机制暂不清晰，其对免疫功能可以产生的有益作用值得进一步研究和探索。

3. 正念疗法对癌症患者的干预及效果

3.1. 对生理方面的影响

关于正念疗法对恶性肿瘤患者生理方面的作用，我们主要从减轻癌性疼痛、改善睡眠紊乱、缓解癌因性疲乏和提高生活质量等方面进行探讨。

3.1.1. 减轻癌性疼痛

癌症晚期患者痛苦的主要来源之一为癌性疼痛，且大多难以进行合理有效的控制，因而对患者生存质量和治疗依从性造成不同程度的影响。正念疗法最早设计于管理精神健康和对传统治疗没有反应的慢性疼痛患者，癌性疼痛属于慢性疼痛。正念减压疗法藉由提高患者的自我效能感和正念水平等因素来减轻疼痛，提高患者对疼痛的耐受性。在一项对乳腺癌转移女性的横断面研究 ‎[17] 中发现，患者的正念水平越高，其疼痛程度就越轻，同时也更少的出现疲劳、焦虑和睡眠障碍。正念疗法中所包括的艺术疗法对减轻癌性疼痛的作用显著。FERNANDO等 ‎[18] 研究结果显示，24例癌性疼痛患者在应用镇痛药的基础上聆听30分钟当地古典音乐后，其疼痛评分相较于单纯应用镇痛药的患者有所降低。Zhang等 ‎[19] 通过收集1966年至2011年间运用音乐疗法对癌性疼痛进行干预的试验数据，发现音乐疗法对缓解癌性疼痛具有积极作用。COLLETTE等 ‎[20] 运用专业的艺术治疗师对83例癌症晚期患者及其家属每日或隔日进行固定计划的绘画干预后，埃德蒙顿症状评估量表显示患者的疼痛评分明显降低。虽然正念疗法在缓解癌痛上可以起到一定作用，但其作用具有个体差异性，提示我们对于癌症晚期患者，并不能主要依靠正念疗法解决患者的疼痛困扰，依然需用药物来缓解癌痛。

3.1.2. 改善睡眠质量

一项对恶性肿瘤患者睡眠质量调查 ‎[21] 显示，身患恶性肿瘤的病人失眠发生率高于未患病者，其睡眠状况自评量表得分和各项因子得分都高于一般常模。癌症患者的睡眠状况不容乐观，睡眠障碍的主要原因包括身体上的不适、对疾病的担忧和沉重的经济负担等。正念疗法试图通过冥想技术让患者专注于自身感受，来改善自身现有的睡眠问题。Lengacher等 ‎[22] 采用正念减压，对乳腺癌患者和乳腺癌幸存者进行为期6周的心理干预，12周后的随访结果显示，患者的睡眠状况相较从前有所改善。锁蕾等 ‎[23] 采取混合式正念减压的方式，随机抽取了46例癌症患者进行了对照试验，观察组接受为期4周的团体正念减压训练，并以钉钉直播的形式进行护理干预，其睡眠质量总分及其包含的各项因子得分较干预前有所降低，且相较于对照组得分也有明显的降低。一项纵向研究 ‎[24] 显示，较高的性格正念水平可以引导病人更多的关注当下，脱离消极想法和思考，从而间接地对改善睡眠质量起到积极作用。

正念疗法对改善睡眠质量具有积极意义，但也存在一定的局限性，正念的作用或许仅在短期内有效，而长期效果可能不够明显。王芹等 ‎[25] 对9篇随机对照试验进行了Meta分析，结果表明，正念组与对照组在干预后的睡眠状况改善差异具有统计学意义，但在干预完成的3个月后，两组差异不够显著。因此，其长期效果依然需要开展更多的临床研究予以验证。

3.1.3. 缓解癌因性疲乏

癌因性疲乏，是肿瘤患者对自身疾病及其治疗产生的紧张和痛苦等一系列的主观体验，会长期持续存在，且无法利用药物进行控制。近些年来，正念疗法已逐渐开始应用于不同类型肿瘤病人并取得了一定的效果 ‎[26] 。王立英等 ‎[27] 通过自身对照试验，选择49位恶性肿瘤老年患者，对他们进行8周的正念减压术治疗，结果显示，与干预前相比，受试者中疲乏程度为轻度的人数增加了16例，程度为中度和重度的人数分别减少了4例和12例，综上，正念疗法能使患癌老年人群的癌因性疲乏程度有所下降。管晓月等 ‎[28] 将46例肺癌化疗患者随机分为对照组和观察组，对照组实施常规护理，观察组在进行常规护理的同时，辅以正念减压疗法，8周后，观察组的癌性疲乏量表测评得分低于对照组，提示正念减压可有效减轻肺癌行化疗患者的癌性疲乏。正念减压疗法中的静坐冥想、行走冥想、全身扫描等可以提高患者的自我接受能力和意识水平，增加积极情绪，从而有效减轻患者的抑郁情绪，达到缓解疲乏的效果 ‎[29] 。

目前国内已广泛开展正念疗法对癌因性疲乏作用的研究活动，但普遍都在成年患者之间进行，对于癌症的儿童患者有所忽略。儿童癌因性疲乏的研究相对起步较晚，对此，我们应借鉴正念在成人领域的干预经验，积极探索并完善相关护理实践，以缓解儿童的癌因性疲乏。

3.1.4. 提高生活质量

正念疗法在减轻癌性疼痛、改善睡眠质量和降低癌因性疲乏水平的同时，本质上是提高了癌症患者的生存质量。生活质量的评估包含多个维度，能够从多个方面反映患者生活受疾病影响的程度。在青友芬等 ‎[30] 的研究过程中，对接受放化疗的宫颈癌患者进行正念减压训练后，观察组在生活质量上的各相关指标均高于干预前，并优于对照组，说明癌症患者生活质量在正念疗法的指导下得到改善。Dehghan等 ‎[31] 对205名癌症患者进行的横断面研究表明：正念与患者的生活水平正相关，同时，正念在感知觉压力与生活质量间起着介导作用，因此，正念可以直接或间接地影响癌症患者的生活质量。

Blawath等 ‎[32] 通过分析正念、抑郁和癌症患者生活质量之间的关系，得到的结论是癌症患者的确能够从正念中获益，达到中等正念水平，从而获得更高的生活质量，但此项研究还发现，正念水平较高的患者会表现出更多的抑郁症状，使正念对生活质量的作用被抵消。由此，正念疗法对于生活质量的影响需要合理控制患者自身的正念水平，以便最大程度地对生活质量起到积极作用。

癌症患者除承受身心上的痛苦之外，还要承受疾病给家庭和个人社会生活带来的负面影响，正念疗法强调专注自身感受，以改变患者对于自身的认知方式，促进其用主动、积极的态度去接纳一切，减轻相应方面的症状，更好地应对生活，提升生存质量。

3.2. 对心理方面的影响

关于正念疗法对于恶性肿瘤患者心理方面的作用，主要在于改善心理困扰和促进积极心理。心理困扰是由于各种原因，产生的一种不愉快的情绪体验，包括抑郁、焦虑、复发恐惧等，严重者可能会产生抑郁症、焦虑症等严重心理障碍。韩静等 ‎[33] 的研究表明，大多数癌症患者的心理困扰可达到中度至重度，护理人员应根据导致患者心理困扰的相关因素，制订个体化解决方案，实施个性化的心理护理，以改善患者的心理困扰。

大多数的癌症患者在确诊时和化疗初期都会出现不同程度的焦虑和抑郁情绪，化疗药物对机体产生的副作用使得患者出现严重的症状反应，这也是心理困扰产生的主要原因。徐东升等 ‎[34] 人对80例乳腺癌患者进行了基于正念认知疗法的护理干预，受试者的正念水平得到明显提升，其在化疗期间产生的焦虑得到了相当程度的缓解。鼻咽癌同步放化疗患者在接受了正念减压疗法的干预之后，同样有心理困扰的减轻和抑郁、焦虑情绪的缓解 ‎[35] 。

不同类型的恶性肿瘤患者会存在治疗方案上的差异。部分患者在面对手术时会出现焦虑紧张，以及在术后会产生对手术效果的担忧等一系列问题，加重自身的心理负担，影响治疗效果。陆如平等 ‎[36] 使正念认知疗法联合经皮内镜下胃造瘘术，发现二者结合能更有效地改善口腔颌面部恶性肿瘤患者抑郁、焦虑情绪，提高正念水平，减轻心理困扰。

较高知觉压力容易造成抑郁和焦虑，正念疗法可以通过降低知觉压力，达到降低抑郁和焦虑水平的效果。张佳媛等 ‎[37] 对64例乳腺癌患者进行了正念减压治疗，6周后，干预组的知觉压力水平低于对照组，抑郁焦虑情绪得到缓解。胡琳等 ‎[38] 的研究所得出的结论与上述相同。

其他研究 ‎[39] 显示，患者在接受正念疗法的干预过程中，能够得到充分的关心和尊重，心理需求得以满足，正念疗法有助于使患者避免过度担心而造成的紧张和焦虑，帮助患者应对压力，促进负面情绪朝积极方向转变。

4. 小结

国内外目前已广泛开展正念疗法在临床恶性肿瘤患者的干预方面的研究。正念疗法作为一种有效的心理干预手段，已逐渐应用于恶性肿瘤患者的临床心理护理，包括帮助患者减轻癌性疼痛、改善睡眠质量、缓解癌因性疲乏、提高生活质量和减轻心理困扰、促进积极情绪等。但现有研究均可表明，正念疗法对癌症患者仅在短时期内具有相当的积极意义，而长期的作用依然有待深入考察，同时，该疗法在恶性肿瘤患者身上的应用或许还存在以下问题。

由于恶性肿瘤进展速度快，因此，对于正念疗法在癌症患者身上的研究很难严格地控制变量。不同类型的癌症患者在生理和心理上对正念疗法的反应存在个体差异性，其干预质量缺乏专门的衡量标准。除此以外，现有资料还存在研究对象单一、缺乏长期干预和定期随访等问题。在未来的应用中，应借鉴国外经验，在治疗过程中与患者实际紧密结合，确保正念疗法能有效的干预其心理问题，起到积极作用，以保证患者有良好的心理健康和生存质量。