摘要: 食管胃交界部癌(Esophagogastric Junction Carcinoma, CEG)是一种发生在食管与胃交界处的恶性肿瘤，近年来全球多个地区和国家的发病率呈上升趋势，尤其在年轻患者中更为显著。这种上升趋势引起了医学界的广泛关注。在中国，CEG的发病率也在逐渐升高。本文就CEG的定义、分型、分期、病理特征和预后相关因素作一综述。
Abstract:
Esophagogastric Junction Carcinoma (CEG) is a malignant tumor that occurs at the junction of the esophagus and the stomach. In recent years, the incidence of CEG has been increasing in many regions and countries worldwide, particularly among young patients. This upward trend has attracted widespread attention in the medical community. In China, the incidence of CEG is also gradually rising. This article provides an overview of the definition, classification, staging, pathological features, and prognostic factors of CEG.
1. 引言
20世纪80年代以来世界许多地区和国家均出现食管胃交界部癌(Esophagogastric Junction Carcinoma, CEG)的发病率却呈上升趋势，尤其青年患者比例增大 [1] [2] 。Siegel [3] 报道年龄小于30岁的患者约占CEG患者总数的35%，引起国内外医学界高度重视。在我国主要是贲门癌的发病率逐渐升高。关于这种疾病的病因、分类及治疗原则方面存在很多争论。大多数学者认为CEG是独立于胃癌、食管癌外的一种疾病；也有学者把CEG归于食管癌的范畴，还有学者认为其属于胃癌的一部分 [4] 。出现这种争论的主要原因是由于肿瘤位于两个空腔脏器交界部位，其组织学上是指食管鳞状上皮向贲门腺柱状上皮过渡的区域，其鳞柱交界线称为Ｚ线或齿状线；解剖学上是指由管状食管与囊状胃形成的一条虚拟解剖交界线，上述这两个交界线并非重合。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)》结合世界卫生组织对CEG的定义，认为外科应用食管–胃解剖交界线作为CEG更为合理 [5] 。本文就CEG的定义、分型、分期、病理组织学特征和预后相关因素作一综述，旨在为CEG的临床治疗提供参考。
2. CEG的定义、分型及分期
2.1. CEG的定义
根据世界卫生组织(WHO)食管胃交界部癌是指肿瘤中心位于解剖学上食管交界部(食管末端和胃的起始)上、下各5 cm这段范围内的癌症。
2.2. CEG的分型
针对CEG的分型主要分两种：Siewert分型与Nishi分型，我国应用的为Siewert分型。Siewert分型是Siewert等 [6] 学者基于食管胃交界部的解剖学特点提出的分型，也称 Munich分型。他们认为，远端食管癌和贲门癌应属同一种疾病，即食管胃交界部癌。食管胃交界部癌是指肿瘤中心位于解剖学上食管胃交界部(解剖学上的食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于希氏角或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致)上、下各5 cm这段范围内的腺癌。可分为三型：I型：相当于远端食管癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1~5 cm处。II型：相当于贲门癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1 cm~下2 cm处。III型：相当于贲门下癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下2~5 cm处。
2.3. CEG的分期
分期采用美国癌症联合会(AJCC) TNM分期第8版，若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2 cm之内者(Siewert分型I型和II型)，按食管癌分期;肿瘤中心在近端胃2 cm之外(Siewert分型III型)按胃癌分期。肿瘤中心虽在近端胃2 cm之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期 [7] [8] 。
3. CEG病理组织学特征
CEG定义为解剖学上的食管和胃的连接处上、下各5 cm这段范围得癌症，此范围在组织学上包含了食管复层鳞状上皮与胃单层腺柱状上皮交界处，因此CEG同时具有与食管和胃相关的两种病理组织学类型 [9] [10] [11] 。CEG组织学类型：① 鳞状细胞癌；② 分化型腺癌，包括中–高分化的管状腺癌或乳头状腺癌；③ 未分化型腺癌，包括低分化腺癌、粘液腺癌及印戒细胞癌；④ 其他类型，包括神经内分泌癌和肝样腺癌。根据目前大量研究显示CEG主要以腺癌为主，鳞状细胞癌的发生率较低。鳞状细胞癌主要在Siewert I型可见、在Siewert分型II型和III型均罕见，这可能与解剖位置和组织学有关，因为Siewert I型肿瘤中心位置更靠近食管远端。
4. CEG预后因素研究
本文参考国内外相关研究并整理了可能与CEG预后相关因素，包括肿瘤最大径、肿瘤分化程度、病理类型、Siewert分型、TNM分期等。
4.1. 肿瘤最大径与预后的关系
肿瘤最大径间接地反映了肿瘤的生物学特性，它是肿瘤生长速度、生长时间、侵蚀能力和机体抵抗力等多种因素综合作用的最终表现；现阶段，对于肿瘤最大径对患者预后的影响存在不同观点。临床分期结合了食管癌钡餐造影病变长度、CT扫描病变外侵程度，病理TNM分期和临床分期都呈现出X片显示的病变长度越长期别就越晚,且方差分析均有统计学意义,说明传统预后因素病变长度应该被纳入食管癌临床分期中, 同时也弥补了UICCTNM分期仅考虑病变外侵程度的缺陷。张彦军等 [12] 分析了影响肿瘤肿瘤浸润深度的单及多因素分析，结果显示肿瘤最大径是是肿瘤浸润深度的独立影响因素。Eloubeidi等 [13] 通过大宗病例分析，认为肿瘤最大径作为一个独立的因素对食管癌患者的预后有重要影响，并认为病变长度与患者生存的关系并非线性关系，而是存在着分界点，即病变长度 < 3 cm、3~10 cm及>10 cm患者的预后存在差异，因此建议对现行UICC食管癌TNM分期(1997年)进行修改，将病变长度 < 3 cm及>3 cm作为分期指标。对于肿瘤最大径与预后的关系，方德康等 [14] 报道肿瘤最大径分类对判断 预后有重要意义，两者呈负相关。伊斯刊达尔等 [15] 发现病变长径 ≤ 3 cm、3~5 cm、5~7 cm、7~9 cm和≥9 cm病例淋巴结转移百分比依次为28.6%、30.1%、51.4%、65.5%、73.7%，有统计学差异。刘海峰等 [16] 发现肿瘤最大径 < 3 cm、3~5 cm、>5 cm三组的淋巴结转移都有显著差异，提示随着肿瘤长径的增加淋巴结转移度升高，肿瘤 >5 cm组，淋巴结转移度明显增高。乔颖等也发现肿瘤最大径 < 3 cm、3.1~5 cm、>5 cm三组的淋巴结转移率分别为16.4%、37.7%、48.0%，淋巴结转移度分别为5.1%、12.7%、19.0%，随肿瘤长度增加，淋巴结转移率及转移度均明显增加。综上所述肿瘤最大径可以影响肿瘤浸润深度和淋巴结转移率，随着肿瘤最大径变大，影响肿瘤分期，故认为肿瘤最大径对食管癌患者的预后有重要影响。
4.2. 肿瘤分化程度与预后的关系
肿瘤分化程度主要是影响淋巴结转移，从而影响CEG患者预后；对于肿瘤的分化程度与周围淋巴结发生转移的关系，Zheng Z [17] 指出：高分化组肿瘤周围淋巴结转移的阳性率较低。张彦军 [12] 指出：肿瘤分化程度是淋巴结转移率的独立影响因素。在研究中指出低分化组及中高分化组患者的淋巴结转移率分别为83.1%和58.4%，差异具有统计学意义。可能是由于低分化状态的肿瘤发生较高异质性，从而使得肿瘤具有更强的侵蚀性；
4.3. 病理类型与预后的关系
CEG的病理类型以腺癌为主；乔颖等 [18] 针对T4期CEG进行分析，结果显示非腺癌病例死亡危险度为腺癌病例的0.567倍；针对肿瘤最大径 > 7 cm的CEG的患者进行分析，结果显示非鳞癌病例死亡危险度为鳞癌病例的0.342倍；张彦军等 [12] 指出腺癌患者1、3、5年生存率明显优于粘液腺癌及印戒细胞癌患者，统计学差异有显著意义。但这些结果对预后的关系不够完善，国内外针对病理类型对CEG预后的相关报道较少，还需进一步研究。
4.4. Siewert分型与预后的关系
Siewert I型：来源于食管腺上皮的恶性增殖或远端食管肠上皮化生，西方国家患病率高，东方国家较低 [19] 。Reynolds JV [20] 研究发现Siewert I型CEG患者淋巴结阳性数量和淋巴结阳性百分比也明显低于其它两种不同类型。由于淋巴结转移率较低，但是纵隔淋巴结转移率较高，因此Siewert I型CEG患者可能有更好的生存率。然而，淋巴结转移的存在仍然是一个不良预后因素。Siewert II型：可能起源于食管胃交界处的上皮细胞或短节段肠化生。与Siewert III型相比，高、中分化肿瘤更常见，但更易发生下纵隔淋巴结转移，Siewert II型CEG患者的生存预后可能优于Siewert III型，但与Siewert I型相比，没有显著差异。淋巴结转移，尤其是下纵隔淋巴结转移，是影响预后的重要因素。Siewert III型：起源于胃黏膜，与幽门螺杆菌及萎缩性胃炎有关，Siewert III型CEG患者的预后通常较差，因为这类肿瘤更倾向于低分化，具有更强的侵袭性，淋巴结转移率较高，尤其是腹腔淋巴结转移 [21] 。
4.5. TNM分期与预后的关系
临床分期是通过对肿瘤的直接观察和检查，结合影像学检查结果来评估肿瘤的生物学行为和患者的预后，其包含了浸润深度、淋巴结转移个数、周围器官受侵情况。根据多篇报道 [12] [22] 显示TNM分期是CEG患者预后的独立危险因素，I~II期患者的生存率明显高于III期患者。因为III期患者在肿瘤浸润深和淋巴结转移个数多，并且国内外学者的研究结果普遍认为，浸润深度、淋巴结转移等因素是影响患者治疗效果的主要原因，所以Ⅲ期患者预后更差。
5. 结语
CEG是一种发生在食管和胃交界处的恶性肿瘤，具有独特的组织学特征和预后因素。主要病理类型包括鳞状细胞癌：这种类型的癌症主要出现在Siewert I型型CEG中，而在Siewert分型II型和III型中较为罕见。这可能与肿瘤的解剖位置和组织学特性有关，因为型肿瘤的中心位置更靠近食管远端。分化型腺癌：包括中至高分化的管状腺癌或乳头状腺癌，是中较为常见的类型。未分化型腺癌：包括低分化腺癌、粘液腺癌及印戒细胞癌，这些类型的癌症具有较高的侵袭性和较差的预后。其他类型：如神经内分泌癌和肝样腺癌，这些类型的CEG较为罕见。预后因素的研究有助于预测CEG患者的治疗效果和生存期。本文主要整理的预后因素包括肿瘤最大径、肿瘤分化程度、病理类型、Siewert分型、TNM分期等。综上所述，CEG的组织学特征和预后因素复杂多样，需要综合考虑多种因素来制定最佳的治疗方案。对于CEG患者来说，早期诊断、准确的分期和个性化的治疗策略是提高生存率和生活质量的关键。
NOTES
*通讯作者。