1. 上海失能老人社区长期照护服务现状
1.1. 失能老人社区照护服务对象
由于二级照护和三级照护享受相同数量的服务，所以本研究将二级照护和三级照护归为轻度失能。4级护理是指中等能力丧失。5到6级的护理等级也是相同的，所以5和6级的护理等级被归为严重失能 [1] 。
1.2. 失能老人社区照护服务内容
如果在一定的时间内，失能的情况出现了上升或下降，则需要向社区医院报告，重新评估，并根据新的情况对服务计划进行调整 [2] 。具体41项服务内容如下表1、表2所示：
Table 1. Detailed table of medical reimbursement subsidy for disabled elderly (person, %)
表1. 失能老人医疗服务详情表
Table 2. Specific contents of clinical service in long-term nursing (community care)
表2. 上海市长期护理临床护理服务具体内容(社区照护)
另外，服务监督的强度是影响服务质量的关键因素。丁社教通过三方博弈分析，得出了政府、第三方机构和养老院三方对居家养老服务监管的结论，并通过博弈得出结论：在居家养老服务监管中，政府部门负有不可推卸的责任 [3] 。
霍雨慧谈到了政府监管责任在农村社会养老服务体系中的重要性，她认为，政府监管是保证服务标准、服务质量、服务安全的重要保证 [4] 。马晶认为，长期照护服务兼具社会福利和市场营利性的双重属性，且二者之间存在着不可调和的矛盾，唯有加强规制，才能在矛盾的同时，确保服务的质量 [5] 。目前，我国对服务业的规制主要是从国家顶层设计入手，也就是强化政府部门对服务业的规制 [6] 。上海政府要求，每一家社区照护机构都要建立一个质量监管团队。按照有关的服务质量标准及规范，了解具体的护理服务效果，并对护理人员展开考核 [7] 。如果发现护理人员的服务质量达不到标准，就需要所属社区护理机构及时与该护理人员进行沟通，并加强对护理人员的业务培训 [8] 。
2. 上海失能老人社区照护服务质量及其影响因素分析
2.1. 针对变量的描述性统计
Table 3. Descriptive statistical results of variables
表3. 变量的描述性统计结果
通过SPSS可见，若问卷量表题的克隆巴赫系数在0.7与0.8之间，那么可以证明该量表的可信度较好，如下表3所示，各个题目维度的α值都是高于0.7这一要求，另外如量表题中各维度的CITC数值都大于等于0.5，表明不需要剔除该选项，如下表4所示，各个CITC数值都大于0.5。因此论文量表具有较好的可信度。
效度检验
为了模型的准确性，问卷需进行效度分析，如表5所示：
Table 5. KMO and Bartlett’s Test
表5. KMO和Bartlett’s检验
根据研究发现，Bartlett球形检验Χ2值为6984.146，题项中存在重叠现象，应展开因子分析。KMO数值是0.871，接近于1，说明问卷因子分析效果较为理想。
论文通过主成分分析法，详细内容参考下表6~表8。
Table 6. Explanation of total variance of initial eigenvalues
表6. 初始特征值总方差解释
Table 7. Explanation of square and total variance of extracted load
表7. 提取载荷平方和总方差解释
Table 8. Explanation of square and total variance of rotating load
表8. 旋转载荷平方和总方差解释
由表9可知，通过最大方差法的正交旋转，论文发现B1、A2、B3、B4与第1公因子等成分存在联系，属于专业素质标准因子；E1、E2、E3、E4与第2公因子存在联系，属于护理服务政策因子；G1、G2、G3、G4与第3公因子等成分存在联系，属于护理满意度因子；A1、A2、A3、A4与第4公因子存在联系，属于护理服务水平因子；D1、D2、D3、D4与第5公因子存在联系，属于监督评估制度因子；C1、C2、C3、C4与第6公因子成分存在联系，是沟通协调机制因子；F1、F2、F3、F4与第7公因子存在联系，是护理保险制度因子。由此可见，论文问卷具有较好结构效度。
Table 9. Component matrix after rotation
表9. 旋转后的成分矩阵
2.2. 结构方程方法建立评价模型的过程
2.2.1. 评价模型的建立过程
根据上文所提出的六个因子建立验证性因子分析模型，每个因子都涉及4道题目，进而判断该模型是否是符合研究标准，具体结果如下表10、图1所示，拟合指数均在本研究可接受范围之内，可以进一步构建模型路径关系。
Table 10. Summary of model fitting results
表10. 模型拟合结果汇总
Figure 1. Validation model factor diagram
图1. 验证模型因子图
根据下表11显示，7个维度的标准化因素负荷都是大于0.6，其信度依次为0.873、0.893、0.856、0.780、0.887、0.777、0.897。都是大于0.7的要求的，AVE依次为0.873、0.893、0.856、0.780、0.887、0.777、0.897，都是大于0.45这一要求的，由此可见，7个维度都有较好的收敛效度。
根据上文可知，卡方值应不显著，拟合用于检测上述模型。
因为为进一步探究各因素之间的关系，论文以护理满意度作为潜在变量，其他6个因素为外在潜在变量，构建结构方程，具体结果如下表12所示：
由上图可见，AGFI为0.885，RFI为0.898，两者都小于0.900，不符合结构方程的估计参数，因此需要根据MI修正建议，对模型进行修正。具体见表2~表11、图2可知。
经修正后，适配度见表13：
Table 13. Fitting results of modified model
表13. 修正模型拟合度结果
根据表14可以发现，AGFI为0.830，在合理取值范围内，其余参数也较为符合估计参数，修正后的参数估计如下：
Table 14. Estimation of path coefficient parameters
表14. 路径系数参数估计
2.3. 研究结果
根据表14可知，研究结果可以发现，护理服务水平、专业素质标准、沟通协调机制、监督评估制度、护理服务政策、护理保险制度都对护理满意度产生了显著性正向影响，标准化路径系数分别为：0.081、0.116、0.201、0.137、0.156、0.294。
2.4. 中介效应
为进一步研究各个影响因素之间的关系，结合福利多元理论的多元主体的相关政策与机制对其服务内容的影响最终影响满意度的内容，论文将多元主体政策划分为监督评估制度与护理保险制度，将服务内容分为护理服务水平与专业素质标准、沟通协调机制与护理服务政策，最终影响护理满意度，其具体过程如下图3、表15所示：
由上述图表可见，监督评估机制、护理保险制度对沟通协调机制、护理服务政策与护理服务水平与专业素质标准都有影响，进而使得对护理满意度产生影响，由此可见，护理政策与机制对于护理内容有正向影响，而护理内容对于护理满意度有正向影响。
3. 上海失能老人社区长期照护服务质量存在问题及原因分析
3.1. 卫生服务人员短缺
在整个医养结合体系中，医务人员与护理员是社区养老模式发挥作用的核心。但是，就目前的医养结合社区医养而言，医务人员数量较少，专业化程度也不高。专业医务人员相对短缺。相对于养老院、护理站，专业护理员更愿意去医院工作，因为医院能为他们提供一个稳定、舒适的工作环境，且工资待遇较好。因此，社区难以吸引到一定数量的执业医生，医务人员的医疗水平不高 [9] 。通过调查发现，许多社区医务人员的工作内容仅仅局限于护理方面，全科医生的专业水平并不理想，很难承担起医学层面上的重要责任，并且年龄构成普遍偏大，服务能力受到限制，再加上工资待遇偏低等现实因素，使得专业工作者对其缺乏吸引力。在专业的医疗团队建设方面，缺乏相应的制度，没有形成与高等院校、医疗部门合作的战略，缺乏资金支持，严重影响了职业医疗工作者团队的建设 [10] 。
3.2. 服务的内容还不完善
虽然我国目前实行的医养结合模式正在不断推进，但如何满足特殊人群对医疗和养老服务的各种需求，仍是一个迫切需要解决的问题。
上海不同地区的医养结合模式实施情况不尽相同，在医疗服务过程中，在具体的设备、服务项目、服务机制的完整性等方面，仍存在较大的差异，且多数未对特定人群进行细分，造成针对性不强，资源整合不够充分，沟通不畅。因为受到诸多因素的制约，他们很难对老人的身体状况进行全面的了解，导致医疗资源的利用率很低。目前，上海社区卫生服务的内容不够全面，药品的采购和报销难度大；服务内容大多局限于日常的体检和护理，也缺乏系统的保障机制，导致老年人的医疗服务还停留在看病和吃药的阶段。
在调研过程中，许多老人提出一些评价指标没有提供社区医疗，对医养结合社区养老中的医疗服务评价总体不满意，可见“医疗服务层次不高，供给内容不丰富”是个迫切需要解决的问题。
4. 优化上海社区养老服务质量的途径
这一章是关于如何提高上海市医养结合社区医疗服务质量的建议，前面已经阐述了其中存在的问题和不足之处，这一章将在此基础上试图找到一些针对性强、可行性强的解决办法。
4.1. 增强政府领导力
政府要根据实际情况，不断完善医养结合的相关制度和政策，这些政策之间是相互联系、相互促进的，具有现实的操作性和可行性，如不断规范服务购买制度，加强信息共享，完善医养结合评估机制，并结合实际情况做出相应调整。
4.2. 加强政策保证
政府应该加大对社区医疗的投资力度，一方面要加大资金投入，加快社区医疗的软硬件建设，使老年人在社区中不仅能享受到养老服务，还能享受到更专业的医疗服务，真正实现医养结合，减轻医院就医压力；二是要改善社区卫生服务人员的福利待遇，给予政府补助或专项经费，使其更愿意到社区卫生服务中心工作；三是政府要采取激励措施，以“共建”为硬性条件，建立专家进社区轮诊制度，提高社区卫生服务的专业化程度，完善社区卫生服务体系。