1. 引言
宫腔粘连(Intrauterine Adhesions, IUA)是世界范围内常见的女性生殖系统疾病之一，其特征是子宫内膜纤维化，宫腔或宫颈管部分粘连或完全粘连。IUA的形成有很多种原因，流产、刮宫、子宫肌瘤切除、感染等任何会对子宫内膜造成损伤的操作均可能导致其发生，其中流产是最主要的原因 [1] [2] 。常见的临床表现为月经不规律、经量减少甚至闭经、继发不孕和习惯流产、周期性下腹痛等 [3] 。可通过经阴道B超、宫腔镜检查等方式诊断。其中宫腔镜检查是诊断IUA的金标准，能在直视下看到宫腔形态，但它操作较为复杂，有些患者术后会出现严重腹痛或大量阴道流血，且有术后感染的风险。经阴道B超诊断准确率较低，有研究表明，经阴道超声检查的敏感性在62.5%左右，但操作简单且无创 [4] [5] 。
2. 病历资料
患者女，31岁，既往体健，妊娠2次，顺产1胎，流产1胎，26岁经阴顺娩一女婴，30岁因“胚胎停育”行人工流产。患者术后月经量较前减少，积极备孕1年后未妊娠，于我院行经阴道妇科B超，B超示内膜厚约0.4 cm，内回声欠均匀，连续性欠佳，宫腔中上段见宽约0.1 cm条状低回声带连于子宫前后壁。宫腔低回声带，考虑宫腔粘连带可能。遂因“清宫术后1年，发现宫腔粘连3周余”于2021年9月1日入院。入院检查、化验及妇科查体未见明显异常。入院诊断：宫腔占位性质待诊：宫腔粘连？继发性不孕。入院后完善相关检查检验，排除手术禁忌后，行宫腔镜下宫腔粘连松解术治疗。术中见：宫颈管形态正常，宫腔形态失常，两侧壁内聚呈窄桶状，宫腔中下段前后壁粘连，不能暴露宫底及两侧宫角部，两侧略有缝隙。超声引导下以微型剪刀犁田式减除中下段两侧壁粘连，宫腔恢复正常形态，子宫内膜薄，两侧输卵管开口隐约可见。术后宫腔放置COOK球囊、防粘连凝胶。患者术后恢复好，出院后予口服芬吗通等药物治疗促进内膜修复。术后一周门诊复查，常规消毒取出COOK球囊，再次消毒放置防粘连凝胶一支。术后2月，月经结束后门诊复查宫腔未见宫腔粘连，指导备孕。
患者备孕后自然妊娠，孕早期B超：子宫前位，增大，肌层回声均匀，宫腔内见孕囊：大小约6.2 × 5.0 × 3.1 cm，内见卵黄囊及长约2.0 cm胚胎(符合8周5天)，胎心搏动：183次/分。可见心管搏动。双侧附件区为探及异常包块回收。直肠子宫陷凹未见明显液性回声。后于2022年8月31日，孕40周4天我院住院待产，孕期定期产检，NT、唐筛、无创、胎儿系统超声、OGTT、GBS、血压等未见明显异常，胎盘正常，无胎儿窘迫、胎膜早破。入院诊断：妊娠合并巨大儿？孕40周4天G3P1。患者因妊娠合并巨大儿？要求行剖宫产，于2022年09月01日13:36以LOA娩出一女婴，Apgar评分1~10分钟均为10分，体重4230 g。羊水清，胎盘胎膜娩出完整。术后恢复良好，于术后第3天出院。
3. 讨论
宫腔镜检查是诊断IUA的金标准，根据中国宫腔粘连诊断分级评分标准，可将IUA分为轻度、中度、重度 [6] 。本例患者纤维性粘连，范围约1/3~2/3，宫腔镜下可见宫腔两侧壁内聚呈窄桶状，不能暴露宫底及两侧宫角部，有人工流产病史并伴有经量减少及不孕症状。综合分析，符合中度宫腔粘连指标。
IUA需要遵从个体化的治疗方式，根据不同患者的病情及需求来综合决定是否进行治疗及具体治疗方式。本例患者有生育需求，且未避孕未孕1年，具有治疗指征。
3.1. TCRA是宫腔粘连主要治疗方式
宫腔镜下宫腔粘连分离术(Transcervical Resection of Adhesion, TCRA)在宫腔镜的直视下分离粘连组织，恢复宫腔解剖形态，是治疗IUA最主要的主要方法。分离粘连的方式可分为电切术与冷刀分离术 [7] 。宫腔镜下电切术可借助电刀精确有效分离宫腔粘连并电凝止血，手术难度及出血风险较小。但电刀的热损伤效应会损伤周围子宫内膜甚至肌层组织，刺激炎症因子升高，容易形成瘢痕组织，术后再次发生粘连的风险较高。相对于电切术，宫腔镜下冷刀分离术利用剪刀直接剪开切除粘连组织，无热损伤效应，可减少周围内膜及组织的损伤，并减少炎症渗出，但止血效果较差 [8] [9] 。
3.2. 术后及时促进子宫内膜修复
目前促进子宫内膜修复主要通过雌激素或雌孕激素治疗，调节患者内分泌功能，促进子宫内膜再生与修复，减少粘连复发的概率，治疗后生育率及月经恢复率大大增加，且治疗方式方便多样，可以口服、经阴道给药或经皮给药 [10] 。除了雌激素治疗，大量动物实验证明不同来源的干细胞移植治疗可以促进子宫内膜的修复 [11] 。干细胞联合雌激素治疗宫腔粘连在多种动物实验研究中被证实具有良好的治疗效果，整体效果优于单一方案 [12] 。在郭意欣等 [13] 的动物研究，雌激素联合干细胞治疗组的大鼠子宫内膜纤维化程度减少、腺体数量增多，治疗效果优于雌激素组及干细胞移植组。
3.3. 术后预防宫腔粘连复发
TCRA后未放置物理屏是粘连复发的独立危险因素 [14] 。宫腔内放置球囊能够机械隔离宫腔创面，形成支撑作用，还可以保护子宫内膜、促进子宫内膜增生修复，压迫止血促进引流液流出，减少感染的风险 [15] 。生物防粘连胶质可以分离创面、调节炎症反应、为子宫内膜提供适宜修复的微环境 [16] 。应用多个方案综合预防宫腔粘连术后宫腔粘连，可减少患者再次手术的风险。
3.4. 宫腔粘连严重影响患者生育功能
宫腔粘连易造成不孕或反复流产 [17] 。宫腔粘连治疗后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形态及子宫内膜修复状态，排除影响妊娠的因素，并对有生育需求的患者提供受孕指导，选择合适的受孕方式。在妊娠过程中应加强孕期监测，预防妊娠并发症。
本例患者既往有妊娠史，人工流产清宫后未避孕未孕1年，B超、宫腔镜检查均提示宫腔粘连，其余检查化验未见明显异常，可得其继发不孕与宫腔粘连相关。确诊为宫腔粘连后行TCRA治疗，采用剪刀犁田式切开粘连组织，减少内膜损伤，有助于生育功能的恢复。术后使用雌激素促进子宫内膜修复，COOK球囊、生物凝胶预防粘连复发。复查宫腔镜检查未见粘连且内膜恢复情况可。术后指导备孕后自然妊娠，妊娠过程顺利，无妊娠并发症。
4. 结论
宫腔粘连应采用个体化综合治疗方案，以宫腔镜手术为主，术后应使用雌激素或雌孕激素等药物促进子宫内膜修复再生，应用COOK球囊、防粘连生物凝胶等方式预防粘连复发。术后应复查宫腔镜检查，明确宫腔形态及内膜状态。对于宫腔粘连导致不孕的患者，排除其他影响妊娠因素后，可通过系统治疗恢复生育能力。
NOTES
*通讯作者。