三维超声评估妊娠期糖尿病对初产妇产后早期盆底功能的影响

Three Dimensional Ultrasound Evaluation of the Effect of Diabetes in Pregnancy on the Pelvic Floor Function of Primipara in the Early Postnatal Period

摘要: 目的：探究三维超声评估妊娠期糖尿病(GDM)对初产妇产后早期盆底功能的影响。方法：选取2022年6月至2023年12月于产后6~13周于青岛大学附属医院产检的317例初产妇临床资料开展回顾性分析，根据GDM发生情况分为GDM组(75例)、非GDM组(242例)。所有研究对象产后均接受盆底超声评估，比较两组一般资料、盆底功能与并发症的差异。结果：两组在产后时间、妊娠32周胎儿双顶径、头围、腹围、孕周、产妇身高、体重、产时出血量、新生儿体重、产后漏尿、便秘、巨大儿方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)，而GDM组的年龄、孕前及产前BMI均大于非GDM组(P < 0.05)，孕期体重增长显著小于非GDM组(P < 0.01)。GDM组接受剖宫产的机率更高。两组在静息状态尿道倾斜角、膀胱最低点至参考线距离、Vasalva状态尿道倾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋转角、膀胱最低点至参考线距离、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但GDM组静息状态膀胱后角低于非GDM组(P < 0.05)。两组在尿道内口漏斗形成、膀胱颈移动度增大、膀胱膨出、膀胱后角开放、会阴体过度运动、肛提肌裂孔面积增大、子宫脱垂、直肠膨出、肛体肌损伤方面的发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但两组膀胱膨出、膀胱颈移动度增大、肛提肌裂孔面积增大的发生率均较高(≥60%)。结论：GDM不会对初产妇产后早期盆底功能产生显著负面影响，三维超声评估可充分反映盆底功能与结构改变。

Abstract: Objective: To explore the effect of diabetes mellitus (GDM) in pregnancy on the pelvic floor function of primiparas in the early postnatal period. Methods: The clinical data of 317 primigravid women who underwent obstetric examination in Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2022 to December 2023 at 6~13 weeks postpartum were selected for retrospective analysis, and were divided into GDM group (75 cases) and non-GDM group (242 cases) according to the occurrence of GDM. All study subjects received pelvic floor ultrasound evaluation after delivery, and the differences in general information, pelvic floor function and complications between the two groups were compared. Results: There was no significant difference between the two groups in postpartum time, fetal biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference, gestational age, maternal height, weight, intrapartum hemorrhage, neonatal weight, postpartum urine leakage, constipation and macrosomia (P > 0.05). In GDM Group, the age, pre-pregnancy and prenatal BMI were higher than those in non-GDM group (P < 0.05), and the weight gain during pregnancy was significantly lower than that in non-GDM group (P < 0.01). The GDM group had a higher rate of cesarean section. There was no significant difference between the two groups in terms of resting urethral tilt angle, bladder nadir to reference line distance, Vasalva urethral tilt angle, posterior bladder urethral angle, urethra rotation angle, bladder nadir to reference line distance, bladder neck mobility and levator ani muscle hiatus area (P > 0.05), but the bladder posterior angle in GDM group was lower than that in non-GDM group (P < 0.05). There was no significant difference between the two groups in the incidence of infundibulum formation, bladder neck mobility, bladder bulge, bladder posterior angle opening, perineal overmovement, levator ani muscle hiatus area enlargement, uterine prolapse, rectocele and anal muscle injury (P > 0.05). However, the incidences of bladder bulge, bladder neck mobility and the area of levator ani muscle fissure were higher in both groups (≥60%). Conclusion: GDM does not have a significant negative effect on pelvic floor function in the early postpartum period in primiparas women, and three-dimensional ultrasound assessment can adequately reflect the functional and structural changes of the pelvic floor.

1. 引言

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)是一种在妊娠期间发生或首次被诊断出的葡萄糖耐受不良，是常见的围产期并发症 [1] 。随着生活水平的提高，GDM的患病率近年有明显升高的趋势。研究显示我国大陆地区GDM患病率为14.8% [2] 。

在GDM的妇女中，盆底功能在产后可能会受到影响。这是因为孕妇长期处于高糖状态可能对盆底肌肉和神经产生负面影响，同时巨大儿的风险增加，盆底负荷加重，导致盆底肌不同程度损伤 [3] [4] 。但GDM对产后早期盆底结构及功能的影响在超声方面的相关文献目前研究甚少。盆底超声具有实时、无创、可重复性好等优势，且三维超声可以多层面显示盆底器官的位置和形态，从而对盆底功能进行全面评估 [5] [6] 。随着国家生育政策的放开，近年来对女性产后盆底功能的研究越来越重视，也使盆底超声得到广泛的推广。为了对GDM患者进行深入研究，探索这种疾病对初产妇产后早期盆底功能的影响，本研究从超声数据着手，回顾性分析选择75例妊娠期糖尿病初产妇，与242例正常初产妇进行比较，现结果报告如下。

2. 资料和方法

2.1. 一般资料

选取2022年6月至2023年12月于青岛大学附属医院产检的317例初产妇临床资料开展回顾性分析，根据GDM发生情况分为GDM组(75例)、非GDM组(242例)。纳入标准：① 均为本院产检与生产产妇；② 年龄不低于22岁；③ 临床资料完整；④ 单胎妊娠并足月分娩的初产妇。排除标准：① 产前存在盆底障碍性疾病者；② 既往接受盆腔手术者；③ 盆腔存在巨大包块者；④ Valsalva动作不标准者；⑤ 存在妊娠前糖尿病者；⑥ 阴道分娩时发生阴道严重撕裂者。本研究方案经院伦理委员会审查批准。

GDM诊断标准 [7] ：妊娠24~28周行75 g OGTT检查：空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2.2. 方法

盆底超声检查使用迈瑞公司的Resona 8超声仪，配有三维容积探头，探头型号D8-4v，频率5~9 MHz。检查前15分钟，嘱患者排空膀胱(残余尿量 < 50 ml)，指导患者进行Valsalva动作。二维超声：以耻骨联合下后缘水平线为参考线，线上(尾侧)为正值，线下(头侧)为负值，分别测量静息及最大Valsalva状态下的尿道倾斜角、膀胱尿道后角以及膀胱最低点、宫颈最低点、直肠壶腹部到参考线的垂直距离，见图1、图2。三维超声：缩肛状态下观察肛提肌及肛门内外括约肌，最大Valsalva状态下测量肛提肌裂孔面积，见图3。操作均由我院具有3年以上经验的两名医师进行。

压力性尿失禁超声观察指标：尿道旋转角 > 45˚，膀胱尿道后角 > 140˚，膀胱颈移动度 > 2.5 cm，尿道内口漏斗形成；

盆腔器官脱垂超声诊断标准：膀胱膨出：轻度：0~+1 cm，明显：>+1 cm；子宫脱垂：轻度：−1.5~0 cm，明显：>0 cm；直肠膨出：轻度：膨出高度 < 1.5 cm，明显：膨出高度 > 1.5 cm；

会引体过度运动：直肠壶腹部 > +1.5 cm；肛提肌裂孔面积增大：>20 cm²。

Figure 1. Two-dimensional ultrasound resting state measurement image of pelvic floor (Bladder neck position (BNP): −2.60 cm, Posterior urethrovesical angle (PUA): 103˚, Urethral tilt angle (UTA): 10˚)

图1. 二维盆底超声静息状态测量图像(膀胱颈距离−2.60 cm 膀胱后角103˚ 尿道倾斜角10˚)

Figure 2. Two-dimensional ultrasound Valsalva status measurement image of pelvic floor (Bladder neck position (BNP): +1.52 cm, Posterior urethrovesical angle (PUA): 161˚, Urethral tilt angle (UTA): 88˚, Position of posterior wall of bladder: +1.67 cm, Bladder neck descent (BND): 4.13 cm)

图2. 二维盆底超声Valsalva状态测量图像(膀胱颈距离+1.52 cm 膀胱后角161˚ 尿道倾斜角88˚ 膀胱后壁距离+1.67 cm 膀胱颈移动度4.13 cm)

Figure 3. Three-dimensional pelvic floor ultrasound Valsalva status of levator ani muscle hiatus area imaging sketch

图3. 三维盆底超声Valsalva状态肛提肌裂孔面积成像示意图

2.3. 统计学处理

应用SPSS26.0进行数据分析。用(n, %)表示计数资料，行χ²检验；用( $\bar{x}\pm s$ )表示正态分布的计量资料，组间比较行独立样本t检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组一般资料比较

两组在产后时间、妊娠32周胎儿双顶径、胎儿头围、胎儿腹围、孕周、产妇身高、体重、产时出血量、新生儿体重、产后漏尿、便秘、巨大儿比较差异无统计学意义(P > 0.05)；而GDM组的年龄、孕前及产前BMI均大于非GDM组(P < 0.05)，孕期体重增长显著小于非GDM组(P < 0.01)。此外GDM组剖宫产率明显高于非GDM组，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表1。

Table 1. Comparison of general data between the two groups

表1. 两组一般资料比较

BMI：体重指数。

3.2. 两组盆底功能各指标比较

两组静息状态下的尿道倾斜角、膀胱最低点至参考线距离，Vasalva状态下尿道倾斜角、膀胱尿道后角、膀胱最低点至参考线距离以及尿道旋转角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但GDM组静息状态下膀胱尿道后角低于非GDM组(P < 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of each index of pelvic floor function between two groups

表2. 两组盆底功能各指标比较

3.3. 两组PFD相关并发症发生率比较

两组尿道内口漏斗发生率、膀胱颈移动度增大发生率、膀胱膨出发生率、膀胱后角开放发生率、会阴体过度运动发生率、肛提肌裂孔面积增大发生率、子宫脱垂发生率、直肠膨出发生率、肛体肌损伤发生率比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。但两组膀胱膨出、膀胱颈移动度增大、肛提肌裂孔面积增大的发生率均较高(≥60.00)。见表3。

Table 3. Comparison of PFD-related complications between the two groups [n (%)]

表3. 两组PFD相关并发症发生率比较[n (%)]

4. 讨论

女性盆底包括横向“三水平”的肌肉、筋膜、韧带等盆底支持结构，它像“吊床”一样维持纵向“三腔室”的正常解剖位置及生理功能。妊娠和分娩导致盆底肌肉和韧带等支持组织的薄弱或受损，如果不及早干预，可引发盆腔器官位置和功能异常，发展为盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)，主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)及盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)等。而患GDM孕妇由于血糖水平升高，激素水平发生变化，可能会进一步加剧对盆底功能的损害，因此，GDM的产妇更容易出现PFD。

本研究GDM组的年龄、孕前及产前BMI均高于非GDM组，接受剖宫产的机率也更高。既往研究 [8] 也证实了高龄(年龄 ≥ 35岁)及高BMI (BMI ≥ 25 kg/m²)均是GDM发生的高危因素。孕前高BMI患者GDM的发生率高达14.9% [9] ，易引发先兆子痫、胎膜早破、难产、剖宫产等多种不良妊娠结局。

一项前瞻性研究 [10] 显示GDM女性在38~40周时收缩期肛提肌裂孔面积增加，肛提肌裂孔的收缩、扩张和活动性均显著下降。侯琳等 [11] 研究显示GDM女性产后6~8周盆底肌快速收缩最大值及手测肌力明显低于糖耐量正常组，表明GDM女性产后早期盆底肌功能受损更严重。而本研究显示GDM与非GDM两组静息及最大Valsalva状态下盆底超声各测量指标及PFD相关并发症无统计学意义(P > 0.05)，表明GDM对初产妇产后盆底功能影响不明显，未发现GDM和PFD之间有相关性，与上述研究存在差异，但与Wang Q [12] 研究结论一致。分析导致结论差异的原因可能是：一、本研究收集数据显示GDM组孕期体重增长显著低于非GDM组，且GDM组所有产妇均通过饮食和运动指导控制血糖，无加用降糖药者，表明患者均处于二型糖尿病的早期，且近年来随着GDM宣传知识的普及及重视，患有GDM的女性在孕期严格的控制血糖，孕期体重控制与饮食管理、适当运动可促进血液循环，提高机体血糖消耗，促进胰岛素转运血糖，有效增强胰岛素敏感性，使GDM孕妇能较好控制孕期血糖及体重增长，同时避免了胎儿长期处于高胰岛素水平，营养摄入过量 [13] [14] ，可能很大程度上影响了研究结果，从而降低了PFD发生的机率，可以确保GDM的妊娠预后与正常妊娠相近。二、与研究纳入标准差异相关，上述研究 [10] 的对象是中晚期孕妇，与本研究初产妇也存在差异，本研究列举的并发症为产后并发症及PFD相关的盆底指标，而非孕期妊娠高血压等；侯琳等 [11] 研究盆底肌的诊断是通过手测肌力进行的，虽然是临床上广泛使用的检测方法，但使用超声检查结果会更加客观和准确。三、既往研究盆底功能在产后半年至一年左右方可恢复 [15] ，我们的研究对象于产后6~13周行产后盆底功能评估，随访时间可能太短，且样本量少，而无法证明两者的相关性。有待增加样本量，并延长产后随访时间对盆底功能做进一步研究，阐明GDM与PFD的关系。四、本研究为回顾性分析，可能存在选择偏倚。

但两组SUI相关症状(包括膀胱膨出、膀胱颈移动度增大)、与POP发生相关的肛提肌裂孔面积增大的发生率均较高，说明影响PFD的高危因素主要是妊娠和分娩 [16] ，而不是GDM。分析原因在于：妊娠期随胎儿的生长发育，子宫逐渐增大，对盆底组织和膀胱产生压迫 [17] ，而分娩导致盆底肌肉和韧带的松弛或损伤 [18] ，易诱发PFD，且产后早期盆底肌收缩功能尚未恢复，是PFD的高发期，严重影响产妇的身心健康，因此，开展本研究的意义还在于：通过盆底超声检查，可以及时发现和诊断PFD，从而进行早期干预治疗。

5. 结论

综上所述，当GDM孕妇能较好控制孕期血糖及体重增长，可降低PFD发生的机率，GDM不会对初产妇产后早期盆底功能产生显著负面影响，与临床研究产后盆底功能与GDM之间的关系尚未达成共识，需要未来更多相关研究的证实。但三维超声评估可充分反映盆底功能与结构改变，可指导产妇及时进行针对性的盆底康复训练，促进恢复。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。