1. 引言
李红梅(1962~),主任医师,教授,硕士研究生导师,黑龙江省名中医,名医王维昌教授传人。李红梅教授从事妇科临床四十载,精研经典,博采众长,善于探讨思考,勤于总结临床,积累了丰富的行医经验,擅长诊治月经失调、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病后遗症、不孕症、围绝经期综合征、慢性外阴营养不良等疑难病症。李红梅教授临床上注重审病情,察病机,辨方证,她认为辨证施治是中医的精髓,也是临床诊治疾病的核心,对于相同病机的疾病,即可采用异病同治。此外,其主张研读中医经典理论,在阅读领悟古籍的基础上,善于灵活运用于现代临床。李红梅教授自拟方“补气止血汤”为补中益气汤的化裁,补中益气汤源于李东桓《内外伤辨惑论》,主治脾虚气陷证久泻久痢、脱肛、子宫脱垂、崩漏,以及气虚发热证身热自汗等。李红梅教授将此方进行加减化裁,用于治疗功能失调性子宫出血和产后子宫复旧不全导致的阴道流血,常常百治百效。
2. 补气止血汤解析
此方基于气血关系之“气能摄血”理论,以“有形之血难以速生,无形之气所当急固”为基础而立,以补气止血为主要功效,处方:黄芪50 g,海螵蛸50 g,党参25 g,炒白术20 g,当归15 g,陈皮15 g,棕榈炭15 g,炒芡实10 g,炒诃子10 g,柴胡15 g,升麻15 g,炙甘草10 g。
此方君药为大剂量黄芪和海螵蛸,海螵蛸收敛止血,黄芪补中益气,升阳举陷,取急则治其标之意。配以党参、炒白术、炙甘草补气健脾之药,增强黄芪补中益气之效,增加脾气统血之力,三者共为臣药。又因此类患者常病久气虚,营血亏虚,故配以当归养血和血,同时亦能活血止血,协助机体恢复气血正常运行。方中佐助有三,棕榈炭收敛止血,炒芡实补脾益肾,炒诃子敛肺涩肠,三者和用可共助君药益气止血之效。此外,方中选用少量陈皮,取其理气健脾之功,使得补药滋腻不至郁滞。最后柴胡、升麻,二药和用可增强升阳举陷之效,共为佐使。全方健脾益气,固冲止血,有补气之药,亦有理气之意,滋而不腻。
3. 临床应用
补气止血汤临床应用于阴道不规则出血的症状,即西医常说的异常子宫出血,包含无排卵性异常子宫出血和排卵性异常子宫出血,这其中又包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两种 [1] 。但并非诊断为异常子宫出血即可运用本方治疗,祖国医学的核心是辨证论治,此方主要治疗病机为气不摄血的妇科病证,根据异病同治之理,可采取一方多用之法,临床疗效显著。笔者随李红梅教授出诊,硕果累累,受益匪浅,现选取如下验案与诸君探析。
3.1. 月经过多
杜某,女,45岁。2023年12月18日初诊。主诉:月经量多5年余,加重半年。月经史:14岁初潮,既往月经规律,周期26天,经期7~10天。婚育史:已婚,1-0-3-1,工具避孕。刻诊:末次月经2023年12月16日,至今血未止,经量较多,每日需用卫生巾约6片,经色淡红,质稀薄,无血块,痛经不著,偶感小腹空坠,手足不温,神疲懒言,情绪差,易多虑,纳少不欲食,经期尤甚,寐差,常熬夜,大便日1~2次,便不成形,小便调,舌淡,苔薄,脉细弱。西医诊断:异常子宫出血。中医诊断:月经过多。辩证:气虚证。治则:健脾益气,固冲止血。予补气止血汤,药物组成:黄芪50 g,海螵蛸50 g,党参25 g,炒白术20 g,当归15 g,陈皮15 g,棕榈炭15 g,炒芡实10 g,炒诃子10 g,柴胡15 g,升麻15 g,炙甘草10 g。每日一剂,早晚温服,共7剂。
一周后随访,患者服2剂后血量减少,服4剂后血止,无其他明显异常,嘱其观察下次月经症状,必要时坚持就诊治疗。
按:经水过多首见于刘河间的《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》,并对本病病机以阳盛实热立论,其曰:“治妇人经水过多,别无余证,四物内加黄芩、白术各一两。” [2] 后有《丹溪心法·妇人》又将本病病机分为血热、痰多、血虚,还有气不摄血的医案 [3] 。《医宗金鉴·妇科心法要诀》:“经水过多,清晰浅红,乃气虚不能摄血也。” [4] 本案病机便是气虚证。气虚则冲任不固,经行量多;气虚火衰不能化赤为血,故色淡质稀;气虚失提,则小腹空坠;中阳不振,则神疲懒言;脾虚失于健运,故纳少便溏。舌淡,苔薄,脉细弱,均为气虚之象。辩证选方,予补气止血汤以健脾益气,固冲止血。
3.2. 经期延长
王某,女,22岁。2023年12月28日初诊。主诉:阴道出血29天。月经史:12岁初潮,既往月经规律,周期28天,经期5~7天。婚育史:未婚,否认性生活史。刻诊:末次月经2023年11月29日,至今血未止,经量正常,每日需用卫生巾约3片,色淡质稀,无血块,偶有痛经,手足不温,畏寒,情绪低落,思虑重,头晕,乏力,纳呆,食后腹胀,眠浅,便溏,便质黏,小便调,舌淡,苔薄白,脉弱。辅助检查:血红蛋白:96 g/L;盆腔彩超:子宫内膜0.5 CM,余未见异常。西医诊断:排卵性异常子宫出血。中医诊断:经期延长。辩证:气虚证。治则:补气摄血,固冲调经。治疗:其一,补气止血汤,药物组成:黄芪50 g,海螵蛸50 g,党参25 g,炒白术20 g,当归15 g,陈皮15 g,棕榈炭15 g,炒芡实10 g,炒诃子10 g,柴胡15 g,升麻15 g,炙甘草10 g。每日一剂,早晚温服,共7剂。其二,坤宁口服液2盒。
2024年1月4日二诊:患者已血止,头晕乏力明显改善,食后腹胀减轻,偶有便不成形,无其他明显异常,复查血红蛋白:108 g/L。因患者拒绝汤药治疗,故予补中益气丸以巩固成效。
按:月经周期基本正常,经期超过7天以上,甚或淋漓半月方净者,称“经期延长”,亦称“月水不断” [5] 。《诸病源候论·妇人杂病诸侯》指出,月水不断是由劳伤经脉,冲任之气虚损,不能约制经水所致 [6] 。《沈氏女科辑要笺正·淋漓不断》:“须知淋漓之延久,即是崩漏之先机。” [7] 由此可见,本病应及时治疗,并予重视。此案患者流血日久,失血较重,已处贫血状态,毋庸置疑止血为首要目标,四诊合参本案为气虚证,补气止血汤可谓药到病除,并配以坤宁口服液增强止血效力,活血行气,止血调经。
3.3. 崩漏
丁某,女,39岁。2024年2月21日初诊。主诉:阴道不规则出血21天。月经史:13岁初潮,既往月经规律,近2年月经紊乱,周期6~60天,经期3~21天,经量时多时少。11月、12月经水未潮,前次月经2024年1月25日,3天净。婚育史:已婚,1-0-0-1,工具避孕。刻诊:末次月经2024年2月1日,至今血未止,经量多,每日需用卫生巾约8~10片,经色淡红,有少量血块,时有腹痛,拒按,乏力,气短,劳后心悸,手足不温,下肢浮肿,纳少,困倦嗜睡,大便日2次,便溏,小便调,舌淡,苔薄白,脉沉细。西医诊断:无排卵性异常子宫出血。中医诊断:崩漏。辩证:气虚血瘀证。治则:补气升阳,活血止血。治疗:其一,补气止血汤加减,药物组成:黄芪50 g,海螵蛸50 g,党参25 g,炒白术15 g,当归15 g,陈皮15 g,棕榈炭15 g,炒芡实10 g,炒诃子10 g,柴胡15 g,升麻10 g,炙甘草10 g,五灵脂10 g,蒲黄10 g。每日一剂,早晚温服,共7剂。其二,坤宁口服液2盒。
按:《诸病源候论·崩中候》谓:“忽然暴下,谓之崩中”,《诸病源候论·妇人杂病诸侯》云“非时而下,淋沥不断,谓之漏下”,首次概括了崩漏的病名含义 [6] 。本患者月经周期经期均紊乱,经量时多时少,不难诊断崩漏。经色淡红,乏力气短,下肢浮肿,困倦嗜睡,纳少,便溏,舌淡脉沉细,皆为气虚之象。治疗本病,需以“急则治其标,缓则治其本”为原则,运用“塞流、澄源、复旧”三法。塞流,即止血。患者处于长期流血,气血亏虚,固予补气止血汤加减并配以坤宁口服液,止血防脱。与前不同的是本方酌加五灵脂、蒲黄,因患者经期有块,时有痛经,此为气虚无力推动血液运行,气虚血瘀之象,故予补气止血同时又予活血化瘀,所谓“瘀血不去,新血不生。”
2024年2月28日二诊。现患者阴道出血明显减少,但仍淋漓不尽。根据“塞流、澄源、复旧”治疗原则,辨证论治,继续调周法治疗,予升阳益胃汤加减以正本清源。
3.4. 产后恶露不绝
刘某,女,30岁。2023年12月20日初诊。主诉:产后1月余,恶露不止。月经史:12岁初潮,既往月经规律,周期26天,经期5天。婚育史:已婚,1-0-0-1,否认产后性生活史。刻诊:产后恶露量多,色淡质稀,无味,自觉小腹空坠感,得热则缓,精神倦怠,少气懒言,纳少,二便调,舌淡,苔薄白,脉弱。西医诊断:晚期产后出血。中医诊断:产后恶露不绝。辩证:气虚证。治则:益气摄血,养血固冲。治疗:补气止血汤加减,药物组成:黄芪50 g,海螵蛸50 g,党参25 g,炒白术15 g,当归15 g,陈皮15 g,棕榈炭15 g,炒芡实10 g,炒诃子10 g,柴胡15 g,升麻10 g,炙甘草10 g,益母草30 g,川芎15 g,桃仁15 g,炮姜15 g。每日一剂,早晚温服,共7剂。
按:《医宗金鉴·妇科心法要诀》言:“产后恶露乃裹儿污血,产时当随胎而下……若日久不断,时时淋漓者,或因冲任虚损,血不收摄;或因瘀行不尽,停留腹内,随化随行。” [4] “亡血伤津、元气受损、瘀血内阻、多虚多瘀”是产后病的特点,本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,除辩证本案患者的病机以外,还要注意“产后”这一机体状态,选取补虚化瘀的治法,以补益气血为主,佐以化瘀,使瘀去血生。故予补气止血汤,另酌加益母草、川芎、桃仁、炮姜,全方共奏益气摄血,养血祛瘀之效。
2023年12月27日二诊。现患者恶露明显减少,近乎每日点滴即净,仍小腹喜暖,偶有气短,自觉母乳不多,余症状均有好转。效不更方,予补气止血汤,加王不留行10 g、通草5 g,以通经下乳,再进7剂。
4. 小结
李红梅教授在临床诊治中,善于抓主要病机和首要症状,坚持四诊合参,辨证论治,立法选方。依据基础理论“气为血之帅,血为气之母”、“有形之血难以速生,无形之气所当急固”自拟补气止血汤,不仅治疗妇科常见的气虚证月经病颇有成效,亦治同病机的因子宫内膜炎、产后子宫复旧不全、人工流产、药物流产后出现的阴道流血,临床行之有效。
NOTES
*通讯作者。