1. 引言
我国人口结构和疾病谱正在不断发生变化，人口老龄化越发严重，慢性病、癌症等疾病发病人数迅速增加，对临终关怀的刚性需求呈爆发式增长 [1] 。每年约有750万病患需要得到专业化的临终服务 [2] ，我国临终关怀起步较晚，缺乏相关培训，护士临终关怀能力有待提高，临终关怀成为了当前老年工作中的重要工作之一。
当前研究主要集中在急诊科、癌症等重病科室，缺少对普通科室死亡应对的探讨 [3] 。急诊科护士救治对象多为突发性死亡病人，加之其工作任务繁重，导致与病人及家属的接触时间较短，未建立深厚的感情，当病人死亡时会经历争吵、疼痛挣扎等行为，急诊科护士可能不愿意接受晚期病人的治疗和护理 [4] 。而老年科护士通常与慢性病老人接触较多且一般时间较长，容易与老人建立情感联系。死亡态度与临终关怀有关 [5] ，部分医护人员自身缺乏科学的死亡观，不能与患者正面讨论死亡，面对临终患者，缺乏信心，呈现焦虑、抗拒、逃离等心态 [6] ，死亡教育有利于提高临终关怀 [7] ，因此本研究探究死亡态度与临终关怀的关系及死亡教育在二者之间的中介关系。
死亡态度是指个体面对死亡或临终患者一系列评价性的、较稳定的情感反应和心理特性，其内涵表现为恐惧、逃避或接受 [8] 。死亡教育是指探讨死亡、濒死、失落与悲伤主题与现象的教育活动，它的核心主题包括死亡的本质和态度、濒死的过程、哀伤辅导以及对受死亡影响的人们的照护 [9] 。临终关怀是指有组织地为身患绝症的病人及其家属提供完整、全面的身心照顾，旨在缓解临终病人的苦痛，为病人提供舒适的护理，维护病人的尊严，以及提升病人临终阶段的生命品质，是与普通现代医疗服务不同的一系列医疗照护 [10] 。临终关怀态度则是指面对临终患者时，对患者状况及提供服务时所持有的观点。
2. 研究设计
2.1. 对象与方法
本研究采用便利抽样法，于2023年10~12月选取重庆市10所三级甲等医院共180名老年科护士作为研究对象。纳入标准：① 取得护士执业资格证书；② 老年科工作时间 ≥ 1年；③ 知情同意，自愿参与本研究。排除标准：① 外出学习及本院进修、实习护士；② 病产假、事假护士。研究对象在线匿名填写问卷，所有题目设置为“必答题”，每个IP地址只能填写1次，保证问卷填写完整，无遗漏、重复填写等问题。共回收问卷175份，剔除填写时间 < 180 s或所选答案不符合逻辑的问卷，最终获得有效问卷169份，有效回收率为96.6%。
2.2. 研究工具
① 一般资料调查表，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、工作年限。② 死亡态度描绘量表(修订版) (Death Attitude Profile-Revised, DAP-R)：该量表由Wong等 [11] 于1994年编制，后经过汉化和跨文化调适，形成适用于医护人员的中文版DAP-R。量表包括死亡恐惧(7个条目)、死亡逃避(5个条目)、自然接受(5个条目)、趋近接受(10个条目)及逃离接受(5个条目) 5个维度32个条目，其中死亡恐惧、死亡逃避属于负向态度，自然接受、趋近接受、逃离接受属于正向态度。量表各条目采用Likert 5级评分法，每个条目按“非常不同意”到“非常同意”分别计1~5分，各维度得分为条目得分之和除以条目数，得分越高说明其态度越倾向于此维度。本研究中该量表Cronbach’s α系数为X。③ 中文版照顾临终患者态度量表：由美国学者Frommelt编制 [12] ，后经汉化的FATCOD量表，量表的Cronbach’s α系数为0.82，重测信度0.75。这是一份适合我国护士群体的中文版照顾临终患者态度量表，此量表分为正负形条目各15个，同时也采用Likert 5级计分法。每个分量表经反向计分转换后，得分越高，说明照顾临终患者的态度越积极，得分30~150分，最后将得分平均。④ 中介变量死亡教育设置为二分变量，“是否接受过死亡教育？”。
2.3. 统计分析方法
本研究采用SPSS 26.0软件中的Person相关分析、逐步回归分析及Hayes开发的宏程序PROCESS中的Model 4对数据完成处理。采用Bootstrap法重复抽样3000次估计95%的置信区间，当各路径的置信区间不包括0时，表明中介效应显著。检验水准α = 0.05。
3. 老年科护士死亡态度与临终关怀的关系
3.1. 描述性统计
Table 1. General information of survey subjects
表1. 调查对象的一般资料
本次参与调查的169名老年科护士中，女性护士161名(95%)，男性8名(5%)，性别差异较大，由于老年科属于内科，而内科男护士的占比相对来说更少，因此本研究不考虑性别差异的影响；有宗教信仰的21人(12%)，无宗教信仰的148人(88%)；工作年限1~6年的占比最多，占37.9%，说明本次调查中大多数人的临床经验还有很大的上升的空间；婚姻状况方面，未婚和已婚分别占比38.5%、36.7%；职称方面，只有17.8%的人是主管护师及以上；学历层次来看，专科及以下55人(36.7%)，本科96人(56.8%)，可见学历水平较高，详情见表1。
3.2. 老年科护士死亡态度、死亡教育、临终关怀得分情况
在调查中，调查对象在逃离接受(2.33 ± 1.09)与趋近接受(2.39 ± 0.98)得分最低，在死亡逃避(2.86 ± 0.54)和自然接受(3.36 ± 0.82)中得分最高；另外，调查对象中104人接受过死亡教育，65人未接受过死亡教育；临终关怀得分为(3.33 ± 0.72)。详情见表2。
Table 2. Attitudes towards death, death education, and end-of-life care scores of geriatric nurses
表2. 老年科护士死亡态度、死亡教育、临终关怀得分情况
3.3. 老年科护士死亡态度与临终关怀态度的相关分析
护士的临终关怀态度有待提高，其死亡态度影响着其实施临终关怀的态度 [13] ，本文的研究也得出相同的结果，表3显示护士照顾临终患者的态度与死亡恐惧和死亡逃避呈负相关(p < 0.05)，与正向死亡态度呈显著正相关(p < 0.05)，说明老年科护士的死亡恐惧和死亡逃避的得分越高，其照顾临终患者的积极性就越低；自然接受、趋近接受、逃离接受得分越高，其照顾临终患者的积极性就越高。
Table 3. Correlation analysis of attitudes towards death, death education, and end-of-life care
表3. 死亡态度、死亡教育、临终关怀的相关分析
注：*p < 0.05，**p < 0.01。
3.4. 死亡教育的中介效应分析
Table 4. Regression analysis of variables in the model
表4. 模型中变量的回归分析
注：*p < 0.05，**p < 0.01。
回归分析结果表4显示，负向死亡态度和正向死亡态度同时预测临终关怀时，负向死亡态度显著正向预测临终关怀(β = 0.239, p < 0.05)，正向死亡态度显著正向预测临终关怀(β = 0.239, p < 0.01)，负向死亡态和正向死亡态度同时预测是否接受过死亡教育时，负向死亡态度显著正向预测是否接受过死亡教育(β = 0.423, p < 0.01)，正向死亡态度显著正向预测是否接受过死亡教育(β = 0.081, p < 0.05)，负向死亡态、正向死亡态度和是否接受过死亡教育同时预测临终关怀时，负向死亡态度对临终关怀的预测并不显著(β = −0.106, p > 0.05)，正向死亡态度显著正向预测临终关怀(β = 0.194, p < 0.01)，是否接受过死亡教育显著正向预测临终关怀(β = 0.815, p < 0.01)，是否接受过死亡教育在正向死亡态度和临终关怀之间起部分中介作用，是否接受过死亡教育在负向死亡态度和临终关怀之间起完全中介作用。
Bootstrap中介效应检验结果显示，是否接受过死亡教育在负向死亡态度、正向死亡态度和临终关怀之间起中介作用，中介效应分别为0.345、0.066。是否接受过死亡教育在负向死亡态和临终关怀之间的Bootstrap 95%置信区间不包含0，说明是否接受过死亡教育在负向死亡态和临终关怀之间存在显著的中介效应﹔是否接受过死亡教育在正向死亡态和临终关怀之间的Bootstrap 95%置信区间不包含0，说明是否接受过死亡教育在正向死亡态和临终关怀之间存在显著的中介效应。详见下表5。
Table 5. Bootstrap analysis of significance test for mediating effects
表5. 中介效应显著性检验的 Bootstrap分析
注：*p < 0.05，**p < 0.01；Bootstrap类型：百分位Bootstrap法。
4. 讨论
提高老年病患的晚期生活质量是提升老年幸福感的重要途径，而临终关怀与晚期生活质量密切相关。本研究揭示了死亡态度、死亡教育、临终关怀三者间的关系，死亡态度与临终关怀之间存在密切的关系，死亡态度得分低的老年科护士表现出更低的临终关怀，这与曾凡、曾铁英的研究结果一致 [14] ，死亡态度越正向，越有利于提升临终照顾质量 [15] ，并且这种相关性是通过直接和间接效应发生的，死亡教育在死亡态度与临终关怀之间起中介作用。死亡教育可以改变对死亡的态度 [16] ，研究三者之间的关系，进一步揭示死亡态度与临终关怀之间的系，也表明了死亡教育在当前护理行业领域的重要作用，值得研究者继续深入研究。
4.1. 老年科护士死亡态度、死亡教育、临终关怀态度的相关性分析
本研究结果表明，老年科护士的死亡态度得分与临终关怀态度得分密切相关，护士的负向死亡态度(死亡恐惧、死亡逃避)与临终关怀态度得分负向关(p < 0.05)，正向死亡态度(逃离接受、趋近接受、自然接受)与临终关怀态度得分正相关(p < 0.05)，这为下一步进行中介效应检验打下基础。相关性分析还表明，负向死亡态度能预测正向死亡态度，负向死亡态度得分越高，正向死亡态度得分就越低，反之亦然。死亡态度与死亡教育呈现出一定的相关性，负向死亡态度得分较高的，往往死亡教育的得分往往偏低，反之亦然，这与兰霞萍等人的研究结果较为接近 [17] 。
4.2. 死亡教育在死亡态度与临终关怀之间起的中介作用
本研究发现，死亡教育在老年科护士死亡态度与临终关怀之间起中介作用。这可能是因为老年科护士的死亡态度受死亡教育的影响得到一定的提升，变得更正向，死亡教育可以引起病人、护士态度行为的改变 [18] ，进行死亡教育可以增进人们对死亡的科学认识，从中获得相关知识，降低死亡恐惧感，帮助病人理解生命的价值和意义，提高护士照顾病人的知识和能力 [19] 。推广对老年科护士死亡教育培训课程，既能帮助护士，尤其是新手护士更快地理解病患的死亡恐惧心理以及焦虑情绪，在课程中，还可以纳入临终关怀会涉及的相关伦理问题，这方面我国大部分地区还属于空白阶段。80%的被访者对死亡教育的开展持肯定态度 [20] ，通过建立成熟的死亡教育及临终关怀课程体系，让护士掌握更多的与病人及家属的沟通技巧，提高临终关怀服务水平，为病患及家属提供优质的临终关怀服务。总体上，本研究进一步揭示了死亡态度与临终关怀之间的关系，而且表明还会通过死亡教育对临终关怀产生影响。死亡教育的中介作用，为提升老年病患的临终关怀可接受性提供了新的思路。因此，在对死亡态度进行研究的同时，还应深入探讨起中介作用或调节作用的影响因素，进而切实提高临终关怀态度。
本研究构建了死亡教育在死亡态度与临终关怀之间的中介作用的理论假设模型，对于探索老年科护士死亡态度与临终关怀间的关系，如何改善护士的死亡态度、提升死亡教育的重视程度具有极其重要的现实意义。然而，本研究存在一定的不足：1) 内科的女性护士占比与男性占比出现较大的失衡，对性别因素的考虑较少；2) 本文通过问卷调查，对部分问题缺乏深入的访谈调查，最终的研究结果不够全面；3) 参与调查的样本数量不够，研究结果的代表性有待提升。在未来研究中可以考虑从以下几个方面进行完善：1) 本研究采用横断面问卷调查的方式进行研究，未来研究可以考虑增加质性研究等方法；2) 本研究验证了死亡教育在死亡态度与临终关怀之间的中介作用，未来研究可以此为基点构建护士死亡教育的干预方案或是课程设置来改善护士负向的死亡态度，从而提高其临终关怀，更好地为老年病患，尤其是临终患者提供更好的服务。