1. 引言
痤疮是目前皮肤科门诊最常见的疾病，是一种慢性、炎症性、毛囊皮脂腺疾病，其临床表现主要为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等，严重者或可形成瘢痕 [1] 。痤疮的好发部位主要为颜面、颈部、胸背部，好发人群为青少年。据调查，中国人群的痤疮发病率为8.1% [2] 。目前痤疮的发病机制尚未完全明确。现代医学认为，痤疮的发病可能与遗传、雄激素诱导皮脂异常分泌、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖、免疫炎症反应等多种因素均与痤疮发生相关 [3] 。有学者认为，痤疮是一种由多种因素引起的皮脂腺单位慢性炎症性疾病，炎症在整个痤疮生命周期中都会持续存在。早期亚临床炎症是一种原发性疾病，与皮脂流量增加和毛囊细胞角化过度有关，随后会形成微小粉刺，痤疮丙酸杆菌的寄生量也会增加 [4] 。中医认为，“玄府”是气出入升降之道路门户，目前已有研究表明许多皮肤病的发生与玄府功能失常有关。故本文主要从“玄府”着手探讨痤疮的病因病机及治疗方法。
2. “玄府理论”概述
“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》曰：“肾汗出，逢于风，内不得入于藏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”( [5] , p. 107)。《素问·调经论篇》曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，正气不得泄越，故外热”( [5] , p. 112)。此时的“玄府”是指“汗孔”，也通常被认为是狭义的“玄府”。
金代医家刘完素在《内经》的基础上，借助汗孔具有的通行气液的功能，将玄府的意义不断延伸。《素问玄机原病式》曰：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也” [6] 。从此，“玄府”有了广义的概念，是调畅气机、循行营卫、灌溉气血的通路。
现代医家王明杰根据刘完素的理论，总结了玄府的三个特性 [7] ：一是分布广泛，玄府不仅遍及于人体表里各处，甚至各种生物体内也不例外；二是结构细微，既客观存在，又非肉眼所能窥测；三是贵开忌阖，如果玄府通畅，则气血津液等得以出入升降，人体正常的生理功能才能得以维持；若玄府不通则百病由生。也正如刘完素所云：“玄府密闭而至气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”。
现代医学对于玄府的研究存在以下观点，认为玄府和人体中的离子、蛋白通道及微循环等有着极大的相通之处，认为其均有分布广泛、结构细微、可进行物质交换和信息交流的特性 [8] 。
3. 从“玄府理论”探讨痤疮的病因病机
痤疮在中医学中称呼较多，主要依据不同的表现和阶段命名，如：皶、皶刺、面皯疱、粉花疮、痤、疪等，《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒鼻三名同种” [9] 。中医认为湿、热、痰、瘀、虚是其主要致病因素。现代医家多从肺经风热证、湿热蕴结证、血瘀痰凝证、冲任失调证进行论治。
其实早在《素问·生气通天论篇》就对痤疮的病机作出了解释：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”( [5] , p. 4)。张景岳在《类经》释曰：“汗方出则玄府开，若见湿气，必留肤腠，甚者为痤，微者为疿。痤，小疔也。疿，暑疹也……形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小节，是名曰痤。凡若此者，皆阳气不固之使然” [10] 。由此可见，《黄帝内经》中认为痤疮的发生是由于劳作后汗出，玄府开阖失常，机体阳气不固，外邪侵致，留于玄府，郁而成痤。综上所述，痤疮的核心病机为玄府郁闭，开阖失常。
3.1. 风热蕴表，玄府闭塞
皮肤是人体的第一道防线，其功能的正常发挥需仰仗于体外卫气的顾护以及体内营阴的滋养 [8] 。《圣济总录·面皯皰》中“论曰面皯疱者，面生皶疱，细起如粟谷状，由风热相搏而生，盖诸阳在于头面。风热乘之，结而不散，故成皯皰” [11] ，认为风为阳邪，属百病之长，常与他邪合并，易侵袭阳位，故痤疮多为风热侵袭头面。
当风邪侵袭肌表，阻滞卫气，导致卫气运行受阻，郁积不散而化热，风热之邪蕴于肌表，玄府闭塞，则邪气无外出之通道，正邪搏结肌表而不散，发为黑头或白头粉刺，伴红色丘疹。风热之邪相争，则可伴颜面潮红、皮肤灼热或痒痛。
3.2. 热毒炽盛，玄府蕴闭
《灵枢·痈疽》曰：“寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓” [12] 。《素问·阴阳应象大论》曰：“热胜则肿”( [5] , p. 10)。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”( [5] , p. 182)。心五行属火，心火易亢。由于青少年气血旺盛，阳气充沛，气有余便是火，火聚成毒，热毒炽盛，上壅于胸面肌肤，或五志过极化火，火热之邪随逆乱之气上攻头面，郁而不得发散，热胜肉腐则为脓。故症见丘疹红肿热痛，多伴瘙痒，脓疱，甚者溃烂，波及颜面胸背，心火亢盛则面红目赤，舌红，苔黄腻，脉滑或滑数 [13] 。
3.3. 湿热浸淫，玄府壅闭
《外科启玄》云：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，盖受湿热也” [14] 。提出痤疮的发生与湿热相关。湿热可分为外感湿热及内生湿热。外感湿热多因久居气候湿热之地，湿热之气从外界浸淫肌肤玄府，玄府郁滞，气血津液运行受阻，壅于皮肤，发为痤疮。内生湿热多由于饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃受损。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾与湿联系密切，脾主运化，脾胃受损，则水湿失运，蕴而发热，湿热蕴结中焦玄府，中焦被遏，运化失司，则气血津液无法正常输布于人体肌表各处，久则可导致皮肤玄府郁闭。临床上此类患者皮损多表现为红肿疼痛的丘疹、脓疱，或伴皮肤油腻，或有脓疱，伴口臭、便秘、溲黄等热像，舌质红，苔黄腻，脉滑数 [15] 。
3.4. 血瘀痰凝，玄府郁滞
玄府作为遍布机体各处至微的“功能单元”，为津液代谢提供升降出入之通路，若感受火热、湿热等邪毒，郁滞玄府，气血津液升降出入之通路出现障碍，热毒迫血妄行、炼液成痰，形成有形之邪，滞于肌表，壅于皮肤，发为痤疮。瘀血、痰凝等有形之邪又会进一步成为致病原因导致气血津液失常加重，二者互为因果而导致疾病缠绵难愈。故该型痤疮多表现为结节、囊肿，色黯；若皮损质地较硬，触之多有痛感，舌质暗，有瘀点或瘀斑，脉涩者为血瘀；若皮损质软圆滑、腹胀便秘，苔滑或腻，脉滑者为痰凝。此类痤疮通常有持续不消，反复发作，容易形成瘢痕，缠绵难愈等特点 [16] [17] 。
3.5. 气虚血亏，玄府失养
痤疮后期，症状反复发作，皮损经久不愈，或湿热郁久，或血瘀痰凝，致玄府闭阖，升降出入之门户受阻，则津液失于运转、气机失于升降、水谷精微难以输布，血液化生不足，以致血虚，血之与气，一阴一阳，相互依存，相互为用，血足则气旺，血少则气衰，玄府闭阖日久则气血两虚 [18] 。气为血之帅，气虚则无力推动血液运行以濡养玄府，玄府失养，则加重气虚血亏，玄府失去濡养，日久则枯，枯而不通，浊邪滞留肌表，发为痤疮。此类痤疮女性多见，或伴月经不调。
4. 从“玄府理论”探讨痤疮的治疗
玄府有“贵开忌阖”的特点，玄府不通则百病由生。痤疮的发病与玄府密切相关，如果玄府正常开阖，则气血津液升降出入之道路通畅，气血津液得以正常输布，汗液得以正常排泄，人体内外脏腑肌表则得以濡养，皮肤卫外功能正常，卫气充足，邪气难以侵犯机体。故治病当开通玄府，玄府开通，则诸病可愈。因此痤疮的治疗当以“开通玄府”为纲。
现代医家常富业在刘完素所创立的开通玄府法的基础上，进一步提出了开玄八法：理气开玄法、活血开玄法、运水开玄法、清热解毒开玄法、凉血开玄法、攻下开玄法、祛痰开玄法、补虚开玄法 [19] 。对于痤疮的治疗上应当审时度势、灵活运用，方能开通玄府，恢复玄府功能，使痤疮得愈。
5. 验案举隅
患者胡某，女，28岁，职员，出生并长期居住于成都，2023年03月26日初诊，主诉：面部红色丘疹3+年，加重1月。症见：颜面部可见散在红色丘疹、脓疱，伴瘙痒，鼻周油腻，面颊潮红。长期熬夜，饮食不节，大便黏腻，小便正常。舌红苔微黄腻，脉细数。诊断：痤疮。处方：蜜桑白皮10 g，蜜枇杷叶10 g，牡丹皮10 g，黄芩片15 g，净山楂30 g，地骨皮15 g，白花蛇舌草30 g，生地黄10 g，酒女贞子15 g，蒲公英30 g，连翘15 g，丹参10 g。14剂，1剂/天。
2023年04月09日二诊，患者面颊不红，少量新发丘疹、脓疱，少许脓疱消退，鼻周油腻。因工作原因仍熬夜，纳眠差，大便黏腻稍好转。处方：前方去桑白皮、枇杷叶、牡丹皮、黄芩、地骨皮、生地黄、蒲公英，加茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，薏苡仁30 g，皂角刺15 g，白茅根15 g，墨旱莲10 g。14剂，1剂/天。
2023年04月23日三诊，患者无新发丘疹，颜面部散在少许脓疱，饮食睡眠较前好转，二便调。处方：前方去女贞子、墨旱莲、连翘，加建曲10 g、泽泻15 g。
按：初诊患者颜面见红色伴瘙痒、脓疱，面颊潮红、鼻周油腻、大便粘，概为患者长期饮食不节，脾胃受损，运化失常，水湿内停，蕴而化热，湿热蕴结中焦玄府，运化失司，日久则致皮肤玄府壅闭，且患者久居湿地，湿热外邪浸淫皮肤玄府，内外合邪，使病情缠绵难愈。患者热像明显，故处方多以清热解毒之品，又恐热盛伤阴，故佐以滋阴之药，因有形之邪难散，故佐以消瘀散结之品。二诊患者热邪已清十之七八，显露本质为脾失健运，水湿内蕴，故去前方清热之药，加以健脾祛湿之品。三诊患者痤疮明显好转，去滋阴之品，重在运水。如此结合诸开玄之法才能使玄府开通，预后良好。
6. 结语
历代医家对痤疮的发病机制有着不同的见解，本文从玄府理论的角度阐述痤疮之病因病机，认为痤疮的核心病机为玄府郁闭，开阖失常，可以概括为风热蕴表，玄府闭塞；热毒炽盛，玄府蕴闭；湿热浸淫，玄府壅闭；血瘀痰凝，玄府郁滞；气虚血亏，玄府失养。并认为开通玄府是治疗痤疮的关键。根据辩证不同，灵活选取合适的开玄之法。深入研究玄府理论可以为中医治疗痤疮多开拓新的思路。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。