针灸治疗膝骨关节炎的临床研究新进展

New Clinical Research on the Treatment of KOA with Acupuncture

摘要: 膝关节骨性关节炎(KOA)是最常见的关节退化形式，近几十年来发病率越来越高。根据最新流行病学调查显示全球约有2.5亿人群患有骨关节炎。骨关节炎好发部位于大关节，以膝关节骨关节炎(KOA)发病率最高。近年来针灸治疗该病简便廉效，副作用少，收效甚佳。笔者综述近5年来膝骨关节炎的针灸治疗及研究新进展，旨在研究膝骨关节炎的发生、发展和治疗方法，以增进患者健康和提高患者生活质量。

Abstract: Knee osteoarthritis (KOA) is the most common form of joint degeneration and its incidence has increased in recent decades. According to the latest epidemiologic surveys, about 250 million people worldwide suffer from osteoarthritis. Osteoarthritis occurs in large joints, with knee osteoarthritis (KOA) having the highest incidence. In recent years, the treatment of osteoarthritis with acupuncture has been very convenient and inexpensive, with minimal side effects. The author summarizes the new advances in acupuncture treatment and research of knee osteoarthritis in the past 5 years, aiming to study the occurrence, development, and treatment of knee osteoarthritis in order to enhance patients’ health and improve their quality of life.

1. 引言

膝骨关节炎属于中医“骨痹”范畴。传统医学认为肝肾亏虚和慢性劳损是膝骨关节炎的发病基础，风寒湿热之邪为发病诱因。痹症具体含义是痹痿证中的痹症，现代化的表达的话，即痹症是由于风、寒、湿所导致的邪气侵袭，肌肉还有关节等出现一定的麻木、酸痛还有屈伸困难等，现代可称为风湿性关节炎，以及类风湿性关节炎等非常多种类的有关于关节或者是骨骼的疼痛不适性的疾病 [1] 。

2. 病因病机

气血不足：气血充足筋骨得以濡养，气血不足或气血失和则筋骨失其所养，所谓“血不养筋”则骨软筋疲，关节失去其应有功能，出现疼痛，关节变形等骨质增生症状 [2] 。肝肾亏虚：肝肾亏虚、骨络失养为本KOA病位在肝肾，其发病基础是肝肾亏虚，筋骨失养为病理基础，软骨退变为基本病理改变 [3] 。脾虚早期为脾虚风寒湿邪侵袭，留而不去，痹阻关节；中晚期，正气渐亏，病邪深入，内舍于脏，脾失健运，积生痰瘀 [4] 。外邪入侵：《内经》有云，骨痹不已，又感受外来邪气，则会侵及肾，筋痹不已，则侵袭于肝，肝肾受损，则功能异常，不能正常发挥滋养筋骨的作用 [5] 。外伤劳损：《素问·宣明五气》记载：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋” [6] 。膝骨关节炎是一种慢性关节病，中医称之为骨痹，病因病机为:风寒湿邪侵袭，痹阻经络致使经络不通，不能濡养四肢筋骨，肝脾肾亏虚，肝虚则血不能养筋，筋不能维持骨节的张弛，关节失去滑利，肾虚则髓减，致使筋骨均失去濡养 [7] 。风寒痹阻主因患者素体亏虚，筋骨失养，风寒之邪乘虚而入，阻于经络而发病 [8] 。

中医治疗膝关节炎的常用手段是针灸疗法，可选择用毫针、火针、电针、浮针、掀针埋针等方式，以及灸疗。针刺疗法可以疏通经络、扶正祛瘀，通常有局部针刺、选经针刺等，可选犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉等穴。灸法与针刺选穴类似，常见选用悬起灸及隔盐灸、隔姜灸、隔蒜灸等。笔者将5年来膝骨关节炎的针灸治疗及研究文献进行综述。

3. 治疗方法

3.1. 针刺疗法

针灸治疗具有疏经通络、利节止痛的功效。毫针刺法适用范围较广，膝关节不适、活动功能受限者均可根据临证情况使用；疼痛较甚、肌肉萎缩者，可采用电针治疗；有寒湿痹阻症状表现者可采用温针疗法、火针疗法和灸法。针灸治疗的选穴以局部经穴和阿是穴为主，辨证及循经取穴为辅。推荐主穴为：内膝眼、犊鼻、鹤顶、阳陵泉、足三里、阴陵泉、梁丘、血海，配穴根据临证情况辩证选取。对于KOA早期和中期的患者推荐选择针灸治疗，推荐每日或隔日行1次针灸治疗，10次为1个疗程，晕针或处于饥饿、疲劳、精神紧张者不宜操作，凝血功能异常者不予推荐 [9] 。柯孟成等 [10] 选取的60例年龄45~70岁膝关节骨关节炎患者采用肌内效贴布贴扎配合针刺治疗取太溪、阴陵泉、犊鼻(内、外)、血海、梁丘、阳陵泉、足三里等穴。每周治疗2次，连续治疗4周。WOMAC评分比较，1个月总有效率为63.33% (19/30)，3个月总有效率为63.33% (19/30)，6个月总有效率为60.00% (18/30)。说明针灸能有效缓解患者膝骨关节疼痛。Venuti，Anthony J [11] 等人研究得出结论中药熏蒸疗法与针灸联合治疗KOA能减轻疼痛、增加活动范围和改善生活质量方面显示出前景。郝晓万等 [12] 选442位患者用针刺治疗KOA，治疗后，针刺治疗膝骨关节炎疗效与性别无关，不同性别患者发生不良反应事件的情况都很少，提示针刺作为一种非药物疗法，具有较好的疗效以及安全性。杨然等 [13] 采用盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗或及针刺治疗患者80病例，两组患者临床治疗后，两组患者膝关节疼痛评分、膝关节肿胀及活动度评分均低于治疗前(P < 0.05)，且盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗配合新型艾灸箱灸治疗组均低于盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗(P < 0.05)。盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗配合新型艾灸箱灸治疗组总有效率为97.50% (39/40)，高于盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗组的60.00% (24/40)，差异有统计学意义(P < 0.05)。说明针刺配合新型艾灸箱治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的疗效确切，可以有效改善患者膝关节功能。张昆等 [14] 采取100例KOA患者予针刺联合双氯芬酸钠缓释片治疗。治疗后，两组的美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评分均升高，西大略湖和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)、视觉模拟评分法(VAS)评分均降低，且观察组优于对照组(P < 0.05)。治疗后，两组的各项中医证候积分均降低，且针刺联合双氯芬酸钠缓释片治疗组低于双氯芬酸钠缓释片治疗组(P < 0.05)。说明针刺联合双氯芬酸钠缓释片治疗膝骨关节炎的临床效果显著，可减轻患者的炎症反应，改善骨代谢情况及临床症状，提高膝关节活动度，值得临床推广与应用。

3.2. 关节与穴位注射

刘燕 [15] 等采取KOA患者120例用富血小板血浆联合玻璃酸钠关节腔注射治疗KOA效果显著，治疗总有效率为97.50%可明显调节炎性因子水平，改善膝关节功能，缓解疼痛。程德均 [16] 等采取60例膝关节炎患者在行膝关节注射后实施一次穴位埋线，穴位包括足三里、犊鼻、阳陵泉、梁丘、内膝眼、阴陵泉、血海、阿是穴。治疗前与治疗结束后4周统计WOMAC评分相关指标，发现埋线组WOMAC僵硬、日常活动评分改善明显优于对单纯膝关节注射组(均P < 0.05)，疼痛评分两组无显著性差异(均P > 0.05)。两组疗效比较发现，埋线组显愈率为70.00% (21/30)，单纯膝关节注射组为53.33% (16/30)。黄铝 [17] 等采取77例膝关节炎患者予正清风痛宁注射液联合甲氨蝶呤关节腔注射治疗，WOMAC、VAS、Walther评分均优于单纯甲氨蝶呤关节腔注射治疗组(P < 0.05)，正清风痛宁注射液联合甲氨蝶呤关节腔注射组关节液中IL-1β、TNF-α、IL-6及血清CPR检查均优于单纯甲氨蝶呤关节腔注射治疗组(P < 0.05)；正清风痛宁注射液联合甲氨蝶呤关节腔组治疗3个月回访、6个月回访，综合有效率分别为94.87%、79.49%、74.35%，优于单纯甲氨蝶呤关节腔注射治疗组治疗后3个月回访、6个月回访，综合有效率分别为66.79%、34.21%、31.57% (P < 0.05)。孟倩文等 [18] 针对62例KOA患者温针灸联合正清风痛宁注射液穴位注射治疗，治疗后温针灸联合正清风痛宁注射液穴位注射治疗组(87.09%) (P < 0.05)，正清风痛宁注射液穴位注射治疗组(64.51%) (P < 0.05)。这表明两种方法均有一定的疗效，温针灸联合正清风痛宁穴位注射疗效优于单纯正清风痛宁穴位注射疗法。温针灸联合正清风痛宁注射液穴位注射在改善患者膝关节疼痛、僵硬、关节功能、中医症状积分等方面优于单纯正清风痛宁注射液穴位注射疗法。

3.3. 针刀治疗

许冰等 [19] 采取121例KOA患者口服双醋瑞因治疗12周，治疗前5周给予“膝七刀”针刀松解术治疗与膝关节腔注射玻璃酸钠。治疗后SF-36量表中的PF、RP、GH维度评分均降低(P均 < 0.05，“膝七刀”针刀松解术可有效改善KOA患者的关节滑膜炎症、疼痛程度及膝关节功能，在一定程度上提高患者的生活质量。王超等 [20] 采取60例KOA患者行“矫筋正骨法”针刀治疗与普通针刺治疗治疗后两组VAS显著降低(P < 0.05)，HSS评分中的疼痛、功能、活动度评分和总分均显著升高(P < 0.05)，治疗后针刀组屈曲畸形评分也较治疗前显著升高(P < 0.05)，治疗后针刀组和对照组步频、步速、步长均显著改善(P < 0.05)；与对照组比较，针刀组治疗后VAS显著降低(P < 0.05)，HSS评分中疼痛、功能、活动度评分和总分均显著升高(P < 0.05)，步频显著改善(P < 0.05)；两组患者综合疗效比较，针刀组显著优于对照组(P < 0.05)。“矫筋正骨法”针刀可以显著减轻KOA患者的疼痛症状，并且可以使患者的关节功能、活动度以及步频同步得到改善，体现了KOA治疗中“筋骨并重、标本兼治”的思想。

3.4. 采用温针灸进行治疗

王晓玲等 [21] 采取30例KOA患者予温针灸治疗，每周3次，周日休息，连续治疗4周。与治疗前比较，温针灸组治疗后水平方向的TTE、ATE、稳定指数、总负重标准差和垂直方向的ATE明显降低(P < 0.05)，NRS评分明显降低(P < 0.05)，KOOS量表各项评分明显提高(P < 0.05)。与不予干预组比较，温针灸组治疗后水平方向ATE和NRS评分明显降低(P < 0.05)，KOOS量表中的僵硬、疼痛和生活质量评分均明显提高(P < 0.05)。表明温针灸可改善膝骨关节炎本体感觉(尤其冠状面)，缓解疼痛，提高运动功能，其可能通过调整神经肌肉控制，增强关节稳定性，恢复筋柔骨正。梁坚等 [22] 采取35例KOA患者予温针灸联合口服蠲痹汤治疗，治疗后总有效率为93.10%，患者WOMAC评分、疼痛VAS评分及IL-13β、TNF-α水平均较治疗前降低，且观察组低于单纯口服蠲痹汤治疗组(均P < 0.05)。两组患者的血常规、尿常规、肝功能、肾功能检查均未出现异常改变等不良反应，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。王璐等 [23] 针对98例KOA患者给予口服塞来昔布胶囊治疗联合温针灸治疗。治疗后，2组血清PGE2、SP、5-HT水平均下降(P < 0.05)，且口服塞来昔布胶囊治疗组低于联合温针灸治疗组(P < 0.05)。说明温针灸联合塞来昔布胶囊治疗风寒湿痹型膝骨关节炎可以有效降低血清疼痛介质水平，显著缓解疼痛等临床症状，具有较好的治疗效果。熊博文等 [24] 选取60名符合条件的膝骨性关节炎患者运用温针灸、臭氧注射与温针灸联合臭氧注射治疗。治疗后三组Lysholm膝关节功能评分明显高于治疗前，说明：3种治疗方式对于膝骨性关节炎均有疗，但温针灸联合臭氧注射二者中西医结合，相辅相成，疗效更优。李益军等 [25] 给予62位患者温针灸组或电针组配合常规康复训练治疗膝骨关节炎。2组患者均每周治疗3次，共治疗4周。治疗后的研究结果显示温针灸较电针能更好地缓解早中期膝骨关节炎患者抑郁情绪、减轻膝关节疼痛和改善膝关节功能。

4. 小结

膝关节骨性关节炎(KOA)是最常见的关节退化病，近几十年来发病率越来越高 [26] 。膝关节骨性关节炎是最致命的关节炎形式之一。如果不在早期阶段进行治疗，它可能会导致膝关节置换。这就是为什么早期诊断KOA对于更好的治疗是必要的 [27] 。

中医药在治疗骨关节炎，尤其是慢性KOA方面具有一定的优势。针灸作为中医学的重要治疗手段，近年来在骨关节疾病的治疗中得到了越来越广泛的应用。针灸治疗具有疏经通络、利节止痛的功效 [28] 。

纵观近5年针灸治疗膝骨关节炎的研究新进展，在治疗膝骨关节炎这一病证方面，针灸治疗方法多样，受众广泛，群众接受性高，安全有效，在未来治疗及研究中可配以穴位注射。但通过对近5年针灸治疗膝骨关节炎的文献发现以下问题：(1) 英文文献较少，缺乏国外研究数据；(2) 样本多以临床病例为主，样本数据少。因此，我们应在今后的研究中，发掘新的研究方法与途径，发展新的理论认识，这样才能更好地指导临床实践。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。