股骨颈骨折的手术治疗进展

Progress in Surgical Treatment of Femoral Neck Fracture

摘要: 股骨颈骨折是一种较为常见的髋部骨折类型，该病症在大部分情况下，通过手术介入可以有效地减轻疼痛症状。对于股骨颈骨折的手术方案有保髋治疗与髋关节替换两种，且不同的骨折类型需要采取不同的手术策略。骨科医生在股骨颈骨折的最佳手术治疗方法存在差异。手术选择范围从空心螺钉固定到髋关节置换术。本文就股骨颈骨折的手术治疗作一综述，供临床参考。

Abstract: The frequent incidence of femoral neck fracture, a type of hip fracture, is generally treated surgi-cally to alleviate hip pain. Surgical treatments for this issue encompass two strategies: preservation of the hip and hip replacement. Different fracture types have different surgical strategies. There are differences in the best surgical treatment of femoral neck fractures among orthopedic surgeries. This article examines various surgical treatments for femoral neck fractures, such as cannulated screw fixation and total hip arthroplasty, and can serve as a clinical guide.

1. 引言

髋部骨折常见的一种形式是股骨颈骨折。一项涉及27,462人的横断面研究发现，创伤患者中股骨颈骨折患者的占比高达38.5% [1] 。股骨颈骨折约占所有骨折的3%，股骨颈骨折占所有髋部骨折的50%，占骨科医生工作量的20%。随着世界人口预期寿命的增加，髋部骨折的数量也在增加，预计在2050年将达到626万 [2] 。不同骨折类型，年龄和全身一般状态不同的患者，治疗的方式也不同。传统上，老年人无移位型股骨颈骨折(Garden I和II类型)采用手术内固定治疗，而对于老年人移位型股骨颈骨折(Garden III和IV类型)或全身一般情况较差的患者采用髋关节置换术治疗 [3] 。对于年轻人或全身一般情况较好的患者，通常采用内固定的手术方式。考虑到植入物寿命、护理成本及随着患者的年龄增长需要翻修手术等其他因素，中年人股骨颈骨折的治疗仍有争议 [4] 。

2. 受伤因素

股骨颈骨折由许多因素驱动，其中主要的是跌倒。这种骨折情况在女性中较常见，并且与骨质疏松症有着紧密的联系。老年人的主要损伤机制是低能量的跌倒，而在年轻人中，高能量损伤是股骨颈骨折的主要原因 [5] 。

3. 解剖、临床表现及分型

3.1. 解剖

构成髋关节的骨质部分主要包含髋臼和股骨头，股骨头透过股骨颈往外和下方连接至股骨的主体部分。股骨颈与股骨干所形成的角度，也就是颈干角，平常为127˚，但该角度的改变范围通常在120˚至140˚之间。再者，股骨颈的轴线与人体冠状面之间夹角的平均数值是15˚ [6] 。股骨颈内有承受张力和拉力的骨小梁，上面的骨小梁承受张力，下面的骨小梁承受压力，围成的区域形成Ward三角区，是一个低骨密度的区域，骨折容易发生于此 [7] 。在成人中，从闭孔动脉发出的中心凹动脉对股骨头的血液供应有不同程度的贡献。高达70%的成人股骨头有来自中心凹动脉的可变灌注 [8] 。旋股内侧动脉(MFCA)是股骨头大多数血源的供应者，其深分支的功能尤其关键。MFCA向后上发展为滋养动脉，并通过位于股骨头颈后上部和前上部的血管孔进入股骨头。深层分支的MFCA与最后的滋养动脉一同，能提供股骨头大部分或甚至完全的血液供应。

3.2. 临床表现

股骨颈骨折患者通常的主诉为腹股沟区和大腿疼痛，不能活动，伴有下肢短缩和外旋。但是，股骨颈嵌插骨折或应力性股骨颈骨折的患者可不伴有畸形，并可能可以负重。疼痛常表现为髋关节活动受限，患肢轴向叩击痛，以及腹股沟触诊的压痛。老年人股骨颈骨折通常为低能量的损伤所致，获取相关病史如：意识丧失病史、既往晕厥的发作或病史、胸痛、既往髋部疼痛(病理性骨折)和受伤前行走状态，是确定最佳治疗方案的关键。所有患者均应进行全面的检查，以评估是否存在合并伤。放射学评估应包括骨盆正位和股骨近端的正位和侧X线。骨盆蛙式位是禁忌，因为它可能导致嵌插或无移位的股骨颈骨折发生移位。CT有助于发现无移位的股骨颈骨折 [9] 。

3.3. 分型

通常有三大主要的股骨颈骨折分类法，包括：Garden、Pauwels以及AO，其中Garden分类是使用最广的。骨折是否移位是通过X光片判断，无移位的股骨颈骨折可以分为Garden I和II类型，移位的则是Garden III和IV类型。Garden I类是不完全或冲击性的骨折，Garden II类为完全骨折却无移位，Garden III类是完全骨折但只有部分移位，以及Garden IV类是完全骨折并完全移位。而在Pauwels的I型分类中，骨折线与水平面的角度是30˚。在II型中，位于30˚~50˚之间。第III种类型在50˚以上。AO分类作为分类中最复杂的一个，融合了骨折的层次、错位的范围和骨折线的倾斜度。因为其高度复杂，AO分类主要被用于学术领域 [10] 。

4. 手术治疗

4.1. 保髋治疗

4.1.1. 内固定技术

1) 空心螺钉

目前，手术是股骨颈骨折的首选治疗方法。对于没有移位或复位满意的股骨颈骨折，最常见的治疗方法是闭合复位空心螺钉内固定。多项研究表明，螺钉之间形成倒等边三角形，可提供更好的生物学稳定性。同时，准确的螺钉放置可以增加股骨颈骨折内固定的稳定性，降低骨不连的风险。增加股骨颈内固定的稳定性 [11] 。

2) 动力髋螺钉

一些生物力学研究比较DHS (动力髋螺钉)和CCS (空心螺钉)技术对Pauwels II型和III型股骨颈骨折的固定强度，并报道DHS技术比CCS技术具有更高的固定强度。这支持了“剪切角”越大的骨折越不稳定的观点，因此骨折不愈合或股骨头骨坏死(ONFH)等其他并发症的发生率更高。近年的一份meta分析中提示CCS骨不连率显著高于DHS，但ONFH发生率无差异。Pauwels II型和III型股骨颈骨折应用DHS相比CCS更为推荐，因为DHS能降低骨折未愈合的可能性 [12] 。

3) 股骨颈动力交叉钉系统

2018年，股骨颈动力交叉钉系统(FNS)作为经皮内固定系统被引入治疗股骨颈骨折。股骨颈的骨合成需要旋转稳定性和压缩性，FNS的设计可以保证上述条件。同时，一项生物力学研究表明，FNS是常用的动态髋螺钉(DHS)联合防旋转螺钉的可靠替代方案。临床研究表明，应用FNS治疗股骨颈骨折可改善功能预后，同时降低患者围手术期并发症的风险。大多数研究将FNS与多个空心螺钉进行了比较，FNS在大多数情况下获得更好的结果。FNS是一种高效、微创的股骨颈骨折治疗系统 [13] 。

4) 双螺纹限压滑动螺钉

为促进骨折愈合，减少术后股骨颈短缩的发生率，Hai Huang根据股骨颈解剖生物力学及股骨颈骨折愈合特点，设计了一种双螺纹限压滑动螺钉。有限元分析结果表明，与空性螺钉相比，新型双螺纹限压滑动螺钉在Pauwels III型股骨颈骨折中具有更好的抗剪切性能，力学性能更好 [14] 。

5) 无头加压螺钉

在不稳定股骨颈骨折中，随着骨折角度的增加，由于螺钉回缩、股骨颈缩短、骨折内翻移位等原因，空心螺钉术后失败率更高。最近的一项研究中，比较了无头加压螺钉和空心螺钉的在治疗股骨颈骨折时的生物力学性能。无头加压螺钉具有比空心螺钉更好的生物力学稳定性。对于Pauwels III型骨折无头加压螺钉具有较好的抗剪切和支撑性能，为临床提供了新的治疗方法，但此方法仍需进一步生物力学和临床试验来验证结果 [15] 。

4.1.2. 内固定联合骨移植技术

1) 带肌肉蒂骨瓣移植术

在1974年，Meyers最初对外公布了一种治疗人股骨颈骨折的手段，其方式是用切开复位内固定联合股方肌肌蒂骨瓣的移植进行治疗 [16] 。而后，在1980年3月至1992年5月的时间里，陈家禄采用了缝匠肌肌蒂骨瓣进行植骨的手段对45名青壮年股骨颈骨折患者进行了治疗，其中有两名患者发生了股骨头坏死，另外两名发生了迟发性股骨头塌陷的现象，陈家禄认为这可能是由于负重过早导致的 [17] 。2021年，宁东方就广西医科大学第一附属医院创伤骨科在2012年3月至2019年1月期间对10例青壮年陈旧性股骨颈骨折病患进行缝匠肌蒂髂骨瓣修复的相关数据进行了分析。他认为，缝匠肌蒂髂骨瓣修复手术是一种针对该类病患的强有力治疗步骤，早期治疗效果明显。但是，这项研究未能规避一些问题，例如样本数量不足，研究时间过短，缺少随机对照试验等，需要进行大规模的、多中心的进一步研究 [18] 。同样在2021年，彭力平针对2018年2月至2020年2月在三明市中西医结合医院接受治疗的62名青壮年股骨颈骨折患者进行了一项RCT研究。在这个研究中，观察组患者接受的治疗方案是空心加压螺纹钉结合缝匠肌骨瓣移植，对照组的治疗则仅限于使用空心加压螺纹钉设法固定骨折部位。研究结果证明，与对照组相比，观测组的患者住院时间、骨折痊愈时间和股骨头坏死发生率都相对较低。彭力平强调，使用空心加压螺纹钉，配合缝匠肌骨瓣移植对青壮年股骨颈骨折患者的治疗可以在有效地加快手术恢复速度，缩短恢复周期的同时，提升治疗效果 [19] 。2021年一项有关肌蒂骨瓣移植治疗成年股骨颈骨折的系统回顾性研究，共纳入1022例患者。肌肉蒂骨瓣移植术的疗效优良，伴随缺血性坏死和骨不连的发生机率极低。不过，肌肉蒂骨瓣在治疗股骨颈骨折的实效性仍需更多对照研究来支持 [20] 。

2) 带血管蒂骨瓣移植术

此类术式相对肌肉蒂骨瓣复杂，手术难度相对较高，要求术者具备较高的显微修复技术。1992年，蒋祖言宣布他对39名慢性股骨颈骨折患者实施了采用内固定联合带血管蒂髂骨瓣移植的治疗手术，这种方式对以下病情的病患有益：① 陈年性股骨颈骨折或骨折不愈合的情形；② 青壮年人群遭受的股骨颈骨折，特别是针对头下型骨折；③ 股骨头的一至三期缺血性坏死。然而，蒋认为这种手术方式并不适用于有高血压、糖尿病等长期病患的老年群体 [21] 。1998年，王晓东对1985年至1995年采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植和加压螺纹针内固定治疗过的26位年轻和壮年的股骨颈骨折患者进行了深入的研究。所有的病员都已经痊愈，平均痊愈时间大约四个月。但研究中，他发现一位患者在骨折痊愈后，股骨头发生了缺血性坏死。根据王晓东的观点，使用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植和加压螺纹针内固定术来治疗青壮年股骨颈骨折相对而言是一个理想的方式，因为它有很多优势：旋髂深血管的血液流动量大，不容易导致栓塞，血管蒂的长度使得无需血管吻合手术，使手术过程相对简单。再者，通常髂骨瓣内包括2~4个营养部分，附带相应的回流静脉，这使得移植的骨瓣就如同带有一个完整的循环系统的活化骨，能够直接形成骨骼，并且带有骨膜，具有膜性骨化的功能，极大的减少了骨折愈合所需的时长。髂嵴的坚硬度足以有效地承托股骨头软骨，避免其崩塌。但是，这种做法主要存在的问题是手术伤害严重，血液流失量大，以及手术所需时间较长 [22] 。移植带血管蒂髂骨瓣手术时间平均大于2小时 [23] 。段建辉于2006年对68名中青年股骨颈骨折患者采用了经过改良的S-P入路的旋髂深血管蒂髂骨瓣移植联合空心螺钉的治疗方式进行研究。所有参与者都经历了一至六年的随访，平均时间为2.5年。结果显示，64位患者的骨折成功愈合，3位患者出现股骨头坏死，1位患者不愈合(此患者后来进行了全髋人工关节更换)。整体上，88.2％的效果是优秀的。段建辉认为，使用旋髂深血管蒂髂骨瓣移植联合空心螺钉的治疗方式可以明显改善股骨头的血液供应，这是一种在治疗中青年股骨颈骨折时的优选方法 [24] 。

3) 腓骨移植术

在2013年，Lorich和他的同事开发出了一种采用同种异体腓骨为材料的螺钉技术。这项技术利用空心螺钉倒三角结构的生物力学优势(如增强刚度，降低骨折位移)，并把保罗螺钉垂直置于骨折处。2015年，在印度进行的87份关于MCSs和MCSs非血管化自体腓骨移植的随机临床试验中，受试者是股骨颈骨折发生移位的病患。最终，实验结果表明，用腓骨作为植入物的支撑并无助于降低骨不连和AVN的发病率(13% vs 12%不愈合和7% vs 5%)。2019年Ashley E. Levack使用带同种异体腓骨内移植物，保罗螺钉和多空心螺钉治疗一名42岁患有经颈型的有移位的股骨颈骨折的男性，术中仍采用经典的三枚螺钉正三角形固定，但不同的是近心端的螺钉为同种异体腓骨制作的螺钉，同时有一枚从大转子打入的保罗螺钉与同种异体腓骨内植物垂直，2年后影像学提示骨折愈合，空心螺钉和滑动髋螺钉是这类骨折的常用固定装置，但它们都存在生物力学缺陷。此次新术式优化了生物力学概念。在推荐广泛使用之前，这些新技术需要进一步的研究 [25] 。

4.2. 髋关节置换

2021年AAOS (美国骨科外科医生学会)老年人(55岁及以上)髋部骨折的处理临床实践指南中建议有移位的老年人股骨颈骨折进行髋关节置换术，在适当选择的不稳定(移位)股骨颈骨折患者中，在并发症增加的风险下，全关节置换术可能比半关节置换术有功能上的益处。对于那些正在接受股骨颈骨折关节置换术的病人来说，美国骨科外科医生学会强烈推荐使用骨水泥股骨柄 [26] 。近年一份加拿大的研究提示在独立的步行例移位型股骨颈骨折患者中，随机分配接受全髋关节置换术的患者和接受半髋关节置换术的患者之间二次手术的发生率没有显著差异 [27] 。2022年一项多中心、随机、对照试验，比较了60岁及以上髋关节囊内骨折患者的骨水泥半关节置换术与非骨水泥半关节置换术。主要结局是在随机分组后4个月，骨水泥型半髋关节置换术的生活质量略高于非骨水泥型半髋关节置换术，但差异无统计学意义，但是假体周围骨折的风险低于非骨水泥型半髋关节置换术 [28] 。2023年，深部手术区域感染是半髋关节置换患者术后发病率和死亡率升高的重要原因，为了验证在半髋关节置换术中的患者中使用高剂量双抗生素负载的骨水泥是否能降低术后术区感染的发生率，Nickil R Agni和其同事完成的一项多中心随机对照试验结果提示：接受高剂量双抗生素负载水泥(每40 g水泥混合物中含有1 g庆大霉素和1 g克林霉素)的患者与植入标准护理单抗生素负载水泥(每40 g水泥混合物中含有0.5 g庆大霉素)的患者之间的深部手术区域感染发生率无明显统计学差异，此结果可能有助于减少抗生素的过量使用，有助于指导临床对于抗生素使用的管理 [29] 。

5. 小结

股骨颈骨折手术重建的主要目标是使得患者能够尽可能早的活动起来，降低股骨头进一步坏死的风险，促进骨折的愈合过程，减少相关的死亡风险等等。科技进步使得新兴的微创和骨移植技术等能够大幅度减少术后的并发症，进而促进骨折的恢复。尽管治疗股骨颈骨折的方法有许多种，但我们确信随着手术技术的持续发展，将会有新的手术方法出现，具备的优点包括创伤小，出血少，股骨头坏死率及骨折愈合不良率低，早期死亡率低，以及Harris评分更高等等，手术的适应病例将更加广泛。但是，这些优势在现在还需要更多的前瞻性、随机、多中心试验来予以证实。

NOTES

^*通讯作者。