青光眼睫状体炎综合征的病因及治疗进展

Etiology and Treatment Progress of Posner-Schlossman Syndrome

摘要: 光眼睫状体炎综合征(Posner-Schlossman Syndrome, PSS)是1948年Posner和Schlossman首次报道。它是一种轻度非肉芽肿性前葡萄膜炎，易复发，单侧眼发病居多，伴眼压升高、角膜后沉着物、疼痛及视力下降，也可出现视神经损害。PSS发病多与病毒感染有关，其病因复杂。目前认为与巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、炎症、免疫遗传因素及血管内皮功能等有关。抗病毒、抗炎及控制眼压为目前主要治疗方法，药物治疗预后不良也可选择手术治疗，而目前病因及治疗方法仍有争议。本文通过研究PSS的病因及治疗方法从而对PSS临床诊断及治疗提供参考。

Abstract: Posner-Schlossman Syndrome was first reported by Posner and Schlossman in 1948. It is a mild non-granulomatous anterior uveitis prone to recurrence, unilateral eye disease, accompanied by increased intraocular pressure, posterior corneal accumulation, pain and vision loss, and can also appear optic nerve damage. The pathogeny of Posner-Schlossman Syndrome is more complicated than that of virus infection. Currently, it is thought to be related to cytomegalovirus, herpes simplex virus, inflammation, immune genetic factors and vascular endothelial function. At present, antiviral, anti-inflammatory and intraocular pressure control are the main treatment methods, and surgical treatment can also be selected for poor prognosis after drug treatment, but the cause and treat-ment method are still controversial. This paper studies the etiology and treatment of Posner- Schlossman syndrome to provide reference for clinical diagnosis and treatment of Posner- Schloss-man syndrome.

1. 引言

青光眼睫状体炎综合征(Posner-Schlossman syndrome, PSS)首次报道于1948年，被Posner和Schlossman发现9例PSS病例并报道为一种继发性青光眼 [1] ，PSS的临床表现为：单眼无疼痛性眼压升高但房角开放，它是一种反复发作的急性非肉芽肿性前部葡萄膜炎，目前认为由前部葡萄膜炎继发，通常表现为轻度前房炎症少量角膜后沉着物(keratic precipitates, KP)、无虹膜后粘连或周边虹膜前粘连，发作时间数小时及数月不等，发作间歇期无炎症反应、眼压及视力恢复正常 [2] [3] [4] 。尽管PSS是一种预后良好的自限性疾病，但反复发作持续高眼压状态，造成视盘杯盘比增大、视野缩小及视网膜神经纤维层变薄等不可逆性青光眼眼底损害 [5] [6] 。目前PSS的发病机制及病因不明确，治疗主要以控制眼压和炎症的药物治疗。无法对于PSS进行预防干预而减少发病率。以下对PSS的病因及治疗将国内外最近研究进展作一综述。

2. 病因

目前PSS的病因尚不明确，国内外研究表明可能与感染、自身免疫遗传性、血管内皮功能障碍、炎症因子等相关。

2.1. 感染

2.1.1. 巨细胞病毒

巨细胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)在眼部疾病中最常见的视网膜炎，一般发病于免疫功能低下的患者例如艾滋病感染者。在免疫功能正常的患者中CMV感染最常见于PSS和角膜内皮炎 [7] 。PSS的主要发病原因为CMV感染，PSS发病原因与CMV感染相关这一结论首次于1987年Bloch Michel等人的研究中报道 [8] 。Babu K等人的报道中提到PSS患者房水进行聚合酶链反应(PCR)检测结果为CMV DNA阳性，接受采样检测患者中有67% CMV、水痘–带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)和单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)，眼压升高的患者中有75%的检测出CMV阳性。可在PSS急性发作期及发作后数周在房水中检测出CMV DNA [9] [10] 。有研究报道PSS在亚洲人群中多发，特别是在中国和日本，这可能与亚洲人血清CMV阳性率较高有关系。Leleu I等人的一项对回顾性研究中报道口服及滴眼抗病毒药物更昔洛韦疗效良好，玻璃体腔内注射更昔洛韦也得到了良好的疗效，证实了PSS的病毒感染原因 [11] [12] [13] 。CMV阳性PSS患病率具有明显的地理差异，这可能与不同地区的经济、人口密度、卫生健康状况、生活方式和环境等因素有关 [14] 。

国内外不同研究报道CMV阳性PSS患者的房水中炎症因子载量不同，从而影响PSS患者角膜内皮细胞的密度及眼压。Igarashi N等人对27例PSS患者进行了回顾性研究，研究结果发现CMV阳性组房水自分泌运动因子(Autotaxin, ATX)浓度升高与眼压升高呈正相关，而此研究中转化生长因子-β₂ (transforming growth factor-β₂, TGF-β₂)与眼压无相关性 [15] 。Igarashi N等人的另一项研究中，对8例CMV阳性PSS患者进行了回顾性分析，研究结果报道CMV阳性患者房水中炎症因子TNF-α与IL-10水平明显高于对照组并与CEC呈负相关，为证实这一研究结果研究者进行了体外研究也与这一结果相符 [16] 。Wang Q等人对42例PSS患者进行了一项回归性研究，研究结果显示CMV阳性的PSS患者房水中炎症因子IL-10水平升高，然而角膜内皮细胞密度(ECD)与IL-10水平呈负相关，同样视网膜神经纤维层(RNFL)厚度与IL-10也呈负相关 [17] 。病程越长对眼底及角膜内皮的损伤越大。

2.1.2. 单纯疱疹病毒

对于PSS患者单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus, HSV)阳性率较低于CMV阳性率，在1995年Yamamoto S等人的研究中首次被报道，PSS的发病与HSV有相关性，本研究中对PSS患者的房水进行了聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)检测发现HSV阳性 [18] 。另有研究者通过体激光共聚焦显微镜观察了PSS、单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis, HSK)、HLA-B27阳性前葡萄膜炎(B27AU)和急性发作期开角型青光眼(aPAC)，而观察发现PSS患者角膜基质细胞激活等级和郎格罕氏细胞分级与HSK相似，并明显高于其他两组患者从而推测PSS的发病与HSV相关 [19] 。陈文杰等人的一项前瞻性研究中对82例PSS患者进行血清检测，结果报道HSV IgG和IgM水平与对照组无统计学意义 [20] 。另有多项研究对PSS患者的房水进行PCR检测，但结果中并没有明显支持PSS的发病和HSV有相关性 [18] [20] [21] 。

2.1.3. 免疫遗传因素

人白细胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)

国外学者研究发现PSS与过敏性疾病相关，多数PSS患者有鼻炎、荨麻疹及哮喘等过敏性疾病病史 [22] [23] 。在一项研究中对中国南方人群中137名PSS患者和139名健康对照组的5个CTLA-4 SNP和5个PD-1 SNP进行了基因分型，结果发现137名PSS患者血浆CTLA-4 rs733618的T基因型和rs231775和rs3087243的A基因型的频率在PSS患者中显着高于对照组，而sPD-1在PSS发作期间的表达增加，sPD-1的高表达可能通过转化PD-1/PD-L1信号通路或调节T细胞的免疫应答来促进PSS的过程 [24] 。sCTLA-4和sPD-1可能在PSS发病过程中起作用。Zhao等人为了评估I类HLA-A、HLA-B和HLA-C多态性及II类HLA-DRB1和HLA-DQB1等位基因多态性与PSS的相关性对中国南方人群中PSS患者进行研究，结果发现HLA-B、HLA-C多态性及HLA-DPA1和HLA-DPB1多态性与PSS相关，此研究中发现HLA-C*1402、A*1101~C*1402及B*5101~C*1402可能在PSS发病中起不良作用 [25] 。

2.1.4. 血管内皮功能障碍

血管内皮功能障碍是原发性开角型青光眼(Primary open angle glaucoma, POAG)的危险因素，血管内皮功能障碍导致视神经自主调节减弱导致供氧不稳定、局部供血不足 [26] 。国内学者通过采用彩色多普勒血流成像技术观察多种青光眼血流动力学对正常眼和青光眼的眼动脉、睫状后动脉、视网膜中动脉的血流动力学指标进行了检测发现PSS患者舒张末期血流速率下降，阻力指数增高，而收缩期血流速率无明显变化 [26] 。国外一项研究中通过无创性肱动脉超声血流介导的血管舒张(FMD)和内皮非依赖性硝酸甘油介导的血管舒张(NMD)进行测量，结果显示PSS患者明显低于对照组，血管内皮功能也存在异常 [27] [28] 。

3. 治疗

临床上PSS的治疗主要为降低眼压和控制炎症等对症治疗，一般包括药物治疗(抗病毒、抗炎、抗感染等)和手术治疗。一般对药物治疗不敏感或视神经损伤的患者进行手术治疗。

3.1. 药物治疗

3.1.1. 抗青光眼药物

PSS反复眼压升高对眼底有损害，导致青光眼眼底病变：视盘杯盘比增大，视野缩小，更严重的可能导致失明。因此急性发作期间控制眼压为重要治疗目标。一般局部使用β受体阻滞剂、α受体激动剂和碳酸酐酶抑制剂等抑制房水生成的药物控制眼压，单一使用效果不佳时可以选择组合使用并具有良好的反应，局部用药眼压控制不理想时需要全身性药物(如口服碳酸酐酶抑制剂)来控制眼压的急性升高 [29] [30] [31] 。最好避免局部前列腺素类似物，因为有炎症加重的风险。抗青光药物对PSS的复发率并无改善作用，因此这类药物不用于发作期间巩固治疗 [32] [33] [34] 。

3.1.2. 抗炎药物

对于PSS患者控制局部炎症是首要的治疗选择，可以使用局部类固醇(如糖皮质激素和醋酸泼尼松龙)来控制。外用激素类药物控制低水平眼内炎症，可使PSS病情迅速得到控制。临床医师选择局部使用非甾体类药物如双氯芬酸钠滴眼液等局部点眼控制炎症。但使用激素类药物也可能导致眼压升高，使用激素或非甾体类药物控制炎症都不能阻止PSS复发 [34] 。

3.1.3. 抗病毒药物

通过对PSS患者进行前房穿刺取得房水样本，进行CMV检测，检测结果为阳性的患者需进行抗病毒治疗，局部或全身使用更昔洛韦效果良好，病情可得到一定的缓解。CMV感染的治疗已被证明可以改善并控制PSS。缬更昔洛韦和更昔洛韦已用于治疗CMV感染。已有研究报道不同配方、计量及用药途径并报告了良好的效果。用药途包括局部、口服和玻璃体内注药。多项回顾性研究中分别报道使用2%更昔洛韦持续滴眼1个月，并且减少患者抗青光眼药物，症状好转，3个月后检测CMV病毒，结果均为阴性；0.15%局部更昔洛韦滴眼治疗3个月CMV阳性PSS患者的复发频率降低，并且大多数患者保持相对良好的中心视力 [35] 。许欢等人的研究中报道局部使用抗病毒药物可帮助部分患者停用激素类药物，但是停用局部或全身使用抗病毒药物PSS的复发率达到70% [36] 。控制CMV感染的同时PSS的复发率也可得到控制。但长期维持治疗使用抗病毒药物的时间仍无定论。

3.1.4. 手术治疗

对于抗炎及降眼压药物无法控制的PSS患者，视神经及视野等出现损害的患者需进行手术治疗，而达到控制眼压，减少对眼底的损害。滤过性手术如小梁切除术可用于顽固性高眼压的患者，炎症细胞可通过滤过泡从前房排出 [37] [38] [39] [40] 。对于葡萄膜炎患者滤过性手术成功率相对较低，因术前结膜炎症导致成纤维细胞，淋巴细胞及巨噬细胞等含量明显增加，使滤过泡粘连增快而使滤过手术失败。使用抗代谢药物丝裂霉素C(MMC)可防止瘢痕粘连也减少视神经损伤，可提高滤过手术的成功率 [41] 。滤过性手术可良好的控制眼压，减少对降眼压药物的依赖性，可预防高眼压对视神经及视野的损害。

国外一项研究中报道对43名患者进行深层巩膜切除术(DS)并进行长期随访，患者术前平均眼压33.6 ± 12 mmHg，术后一年、三年及五年的平均眼压分别为15.5 ± 5.0 mmHg、16.9 ± 6.7 mmHg和16.4 ± 5.2 mmHg [42] 。深层巩膜切除术术后短期内预后良好，但不能长期控制眼压及预防PSS复发。除此之外，有研究报道对PSS患者行小梁消融术，术前眼压为40 mmHg，术后眼压降至13 mmHg，术后1年内进行随访未发现复发 [43] 。

4. 结论

综上所述，PSS是以前房炎症为主导伴眼压升高的前部葡萄膜炎表现，具有反复发作性，发作时间及频率尚不明确。PSS的发病可能与病毒感染、炎症因子、免疫遗传及血管内皮障碍等具有相关性，而具体病因需更进一步探究。PSS是一种预后良好的疾病，尽管预后良好，反复发作及眼压骤升可能对眼底造成不可逆的损伤，而对于药物治疗及手术治疗方式如何控制复发率及对眼底的损害仍需更多的研究提供明确的诊疗方式。

基金项目

内蒙古自治区卫生健康科技计划(编号：202201002)。

NOTES

^*通讯作者。