摘要: 随着经济水平的提升，单纯性肥胖成为女童生长发育路上面临的一个重要健康隐患，其伴随而来的内分泌相关疾病对患儿的生长发育影响极大。近年来，相关临床研究表明，肥胖是诱发女童性早熟的重要因素之一。本文从中医体质理论出发，探讨了单纯性肥胖女童的体质特征易于发生性早熟的原因，并基于此提出治疗肥胖女童性早熟的侧重点，为特殊体质性早熟的临床诊疗提供更多参考。
Abstract:
With the improvement of economic level, simple obesity has become an important health risk in the growth and development of girls, and its concomitant endocrine-related diseases have a great im-pact on the growth and development of children with obesity. In recent years, relevant clinical studies have shown that obesity is one of the important factors inducing precocious puberty in girls. Based on the theory of constitution of traditional Chinese medicine, this paper discusses the reasons why the constitution of simple obese girls is apt to be precocious puberty, and puts forward the emphases on the treatment of precocious puberty of obese girls, to provide more reference for clin-ical diagnosis and treatment of special physical precocious puberty.
1. 现代医学对女童单纯性肥胖与性早熟的关系的认识
现代医学以为，性早熟是以下丘脑–垂体–性腺轴提早启动，导致性腺发育及性激素分泌过多，出现与患儿年龄不相符的第二性征为特征的一种好发于女童的常见内分泌疾病，据流行病学调查发现，学习压力、家庭经济状况、饮食习惯、基因、种族、居住环境等多种因素均会影响青春期的进展，而近年来单纯性肥胖对性发育的影响逐渐凸显。下丘脑–垂体–性腺轴是调节青春期启动的关键，而它的功能与人体脂肪存储相协调的说法其实并不新鲜，早在1963年Kand M已证实小鼠的青春期启动与身材大小及食物摄入有关 [1] ；Frisch也提出过，女性青少年的生长突增及月经初潮的开始需要47.8 Kg的临界体重 [2] 。目前已经有大量纵向研究及横断面研究报道了儿童肥胖与性早熟之间的存在正相关，其机制现普遍认为是患儿体内存在由肥胖基因编码、脂肪细胞分泌产生的瘦素，当脂肪储存达到某一水平，则血液循环中的瘦素水平升高，当瘦素水平达到某一阈值时，下丘脑的弓形核和腹内侧核表达瘦素受体(OB-R)的mRNA增多，瘦素与GnRH神经元上的OB-R结合，启动GnRH脉冲，促进GnRH释放，则青春期启动 [3] [4] 。
2. 单纯性肥胖女童的体质特征易于引发性早熟的原因
2.1. 单纯性肥胖女童的体质特征
古代医家对肥胖者体质特征的认识，可总结为气虚、痰湿，且两者并不单独存在，而是有相辅相成、互相滋长、互为因果的关系，小儿因其特殊的生理特征，更有痰湿郁久易于化火的体质特征。
2.1.1. 气虚导致内生痰湿
明朝张介宾在《景岳全书·非风诸证治法》 [5] 指出肥胖之人多属气虚体质：“肥人多有非风之证，以肥人多气虚也。何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君也，肉为臣也。肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳者也。且肉与血成，总皆阴类，故肥人多有气虚之证。”《素问玄机原病式·六气为病》也用“血实气虚则肥，气实血虚则瘦。”阐述了气虚体质与肥胖的关系，而气虚易阳微，阳微则水停，如杨士瀛在《仁斋直指方·火湿分治论》 [6] 言：“肥人气虚生寒，寒生痰，湿生痰……故肥人多寒湿。”指出肥人气虚日久，易引起阳虚，阳虚则寒，无力推动全身津液的输布，使脾无法正常运化水液，肾不能正常蒸腾水液，水液停滞于体内而堆积为痰湿。
2.1.2. 饮食伤脾而内生痰湿、气虚无力
根据能量平衡的理论，能量消耗应当与能量摄入达到平衡以满足维持体重和正常活动的需求，而能量失衡被认为是各种慢性病发生的主要根源 [7] ，现代医学认为单纯性肥胖就是一种能量失衡，是机体的能量摄入大于能量耗用，多余的热量最终以脂肪的方式存于体内，脂肪堆聚过多而造成的 [8] ，能量摄入过多则可见饮食与单纯性肥胖的发生存在密切的联系，参考Behar等 [9] 研究也证实了饮食行为能直接影响儿童营养状况和膳食结构，是单纯性肥胖、心血管等疾病发病的重要原因之一。在我国古代文献中也有相应的论述，如《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，其人必数食甘美而多肥也。”而随着我国经济的繁荣，食物的品种和供给逐步丰富，传统饮食结构被打破，部分儿童的饮食结构向高热量、高脂肪和高糖转变，加之家长对儿童溺爱、迁就，使其食量等远胜于儿童的生理需要量，长此以往小儿故发为肥胖。从中医角度来说，肥胖儿童平时多食肥甘厚味，饥饱不知自调，奉养太过，早已超越脾胃的受纳和运化限度，而小儿本就处于脾常不足的生理状态，比之成人更易损伤脾胃，长时间的饮食不节最终导致脾胃运化功能失司，中焦阻滞，水湿内停，故有“肥白人多痰湿”、“体丰者多湿多痰”的观点。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。又曰：食入于胃，散精于肝，淫气于筋，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，气归于肺，饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”说明脾主运化，为后天之本，气血生化之源，有运化水谷精微，并散布于全身以营养五脏六腑和各组织器官的功能，而肥胖儿童脾胃功能受损，运化转输乏力，水谷精微失于输布，导致脏腑经脉失养而气虚无力，形成恶性循环。
2.1.3. 痰湿郁久易化热
古代医家多以为小儿为“纯阳”之体，阳常有余而阴常不足，如朱丹溪提出：“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也”，基于小儿的这种生理特征，其患病多从热化，叶天士就曾提出：“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热。”故肥胖儿童痰湿积于体内，受小儿生理特性影响，易于从阳化热而形成痰热内蕴。
2.2. 单纯性肥胖女童体质特征对性早熟的影响
单纯性肥胖儿童集气虚、痰湿、痰热为一身，为性早熟的发病提供了温床。肥胖儿童本气虚无力，难以推动津液的输布，水液停滞体内而化为痰湿，又因饮食伤脾，脾胃运化功能受损，津液枢转失常，水液壅滞，全身痰湿更盛，其在上易凝为痰核，出现乳房增大，在下则可泛于阴户，白带由生。而痰湿内蕴日久，易从小儿“阳常有余”的生理特征郁而化热，耗伤阴液，小儿本因其稚阴未长，肾阴不足以制阳，在病理上易呈现出阴阳失衡的局面，现阴液耗伤，更使肾阴缺乏，故相火妄动，提早催动天癸，则月经来潮。
3. 单纯性肥胖女童性早熟治疗的侧重点
3.1. 日常生活管理
古代医家早在《素问·上古天真论》就强调保养身体需：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居如常，不妄劳作，故能形与神俱。”将其运用到单纯性肥胖儿童性早熟的治疗中，体现为严格的日常生活管理，以期达到降低体重，减少肥胖加速性早熟病程发展的作用。
3.1.1. 饮食节制，结构合理
《素问·通评虚实论》曰：“甘肥贵人，则膏梁之疾也。”即饮食不节，过食膏粱厚味为肥胖的重要原因之一，故患儿需管住嘴，控制食量，除三餐外避免加餐，少吃零食。《素问·藏气法时论》指出：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”患儿需有合理的膳食结构，使体内营养均衡，补精益气 [10] ，选择适合自己的科学膳食模式并长期坚持，也是减重成功并维持健康体重的关键措施 [11] 。
3.1.2. 合理作息，坚持运动
《望诊遵经》指出：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人。”即生活方式不规律，缺乏必要的体力活动，久坐久卧，也是造成肥胖的重要原因，故患儿需作息规律，避免晚睡晚起，劳逸结合，每日规律运动，运动方式更推荐有氧及抗阻运动，有氧运动是指以有氧代谢供能为主的运动，特点是运动强度较低，如快走、长跑、跳舞、骑行等 [12] ；抗阻运动是通过对抗阻力，使肌肉收缩以得到锻炼的一种运动方式 [13] ，两者在减重中都可起到显著作用。
3.2. 药物治疗
现临床治疗性早熟，多从肝脾肾三脏论治，分为阴虚火旺证、肝郁化火证、痰湿壅滞证三种证型 [14] [15] ，然前文已提到，肥胖患儿以气虚、痰湿、痰热为显著的体质特征，为性早熟的发病提供契机与温床，故肥胖儿童性早熟的治疗用药除从脏腑出发外，还需注意纠正患儿的体质偏颇，佐以益气、化痰湿、清痰热的方法。用药方面，脾为气血生化之源，故可选用党参、白术、山药等补益脾气以资全身之气；淡渗利湿则可选茯苓、薏苡仁、泽泻；《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，故还可加陈皮、枳实、麦芽、莱菔子等行气消食，共奏健脾气、祛痰湿、行气助运之效。