卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变1例并文献分析
Malignant Transformation of Mature Cystic Teratoma of the Ovary: A Case Report and Literature Analysis
DOI: 10.12677/ACM.2024.142400, PDF, HTML, XML, 下载: 100  浏览: 138 
作者: 陈一之, 刘天凤*:锦州医科大学第一临床学院,辽宁 锦州;临沂市人民医院妇科,山东 临沂
关键词: 卵巢成熟性畸胎瘤恶变肿瘤Ovarian Mature Teratoma Malignant Change Tumor
摘要: 卵巢成熟性囊性畸胎瘤为卵巢的良性肿瘤,而恶变是其一种罕见并发症。本文讨论了一位82岁老年女性,CT显示双侧卵巢见混杂密度肿块,大者位于右侧,大小约126 × 110 × 87 mm,最初以盆腔肿物收入院。术后病理结果为畸胎瘤恶变为高–中分化鳞状细胞癌伴大片坏死。根据该病例,进行了相关文献回顾。
Abstract: Objective: Ovarian mature teratoma is a benign tumor of the ovary and malignancy is a rare com-plication of it. This article discusses an 82-year-old woman with mixed density masses seen on CT in both ovaries, the larger being on the right side and measuring approximately 126 × 110 × 87 mm, initially admitted with a pelvic mass. Postoperative pathologic findings were teratoma malignant to highly-moderately differentiated squamous cell carcinoma with extensive necrosis. Based on this case, a review of the relevant literature was performed.
文章引用:陈一之, 刘天凤. 卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变1例并文献分析[J]. 临床医学进展, 2024, 14(2): 2832-2836. https://doi.org/10.12677/ACM.2024.142400

1. 背景介绍

卵巢成熟性囊性畸胎瘤占卵巢肿瘤的10%~20%,作为女性生殖系统之中常见的一类生殖细胞肿瘤,以育龄期女性多见。卵巢成熟性畸胎瘤大多为良性肿瘤,但同样有恶变可能性,且多见于围绝经、绝经后妇女,年轻女性发病较少 [1] 。目前,有关此类肿瘤的报道数量较少,在这里我们报告了卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变为鳞癌1例,回顾了目前国内外相关文献,并进行总结。

2. 病例介绍

患者,女,82岁,孕2产2,因“右下腹痛1个月”于2023年05月09日山东省临沂市人民医院门诊就诊,行阴道彩超提示:盆、腹腔内略偏右侧探及一大小约135 × 112 × 104 mm以液性为主混合回声团块,边界欠清,形态欠规则,内回声不均,内及周边可见点条状血流信号。妇科检查:宫体扪不清,盆腔偏右侧可扪及一肿物,直径约10厘米,边界欠请,形态不规则,活动度欠佳。血清肿瘤标志物:癌胚抗原8.26 ng/ml (正常范围0~5 ng/ml),糖类抗原125:171 U/ml (正常范围0~35 U/ml),糖类抗原199:1726 U/ml (正常范围0~30 U/ml),糖类抗原72-4:32.9 U/ml (正常范围0~6.9 U/ml),鳞状细胞癌相关抗原24.8 ng/ml (正常范围0.011~2.5 ng/ml),甲胎蛋白及人附睾蛋白4正常。门诊收入院。

为进一步明确肿块来源,确定良性恶性倾向及与周围组织关系。2023年05月10日行子宫及附件MRI (平扫 + 强化),结果提示:子宫前位,萎缩,右侧附件区囊实性团块状混杂信号,内见脂肪信号,D WI呈高低混杂信号,增强扫描实性部分明显强化,直径约126 × 110 × 87 mm,与周围肠管分界不清,膀胱受压。左侧附件混杂信号结节,内见脂肪信号,增强扫描明显不均匀强化,直径约25 mm。盆腔未见增大淋巴结,提示:双侧附件占位性病变,畸胎瘤可能性大。于2023年05月11日行全腹部CT (平扫 + 强化):双侧卵巢见混杂密度肿块,边界欠清,大者位于右侧,大小约126 × 110 × 87 mm,部分呈实性,增强检查呈中度强化,部分呈脂肪密度,部分呈囊性,部分见钙化。腹腔脂肪密度增高,腹腔及腹膜后未见增大淋巴结。考虑:畸胎瘤。请结合MRI检查。

排除手术禁忌后,于2023年5月15日在全身麻醉下行剖腹探查术,术中见子宫萎缩,右侧附件区直径约12 cm肿瘤,形态不规则,糟杂质脆,血供丰富,与右侧盆壁局部粘连,左侧卵巢饱满,体积增大,表面见一直径约1 cm质脆赘生物。盆底腹膜、膀胱底部、直肠前壁见多发转移灶,大者直径约2 cm,洗手探查大网膜无增厚,阑尾外观未见明显异常,盆腔及腹主动脉旁淋巴结无明显增大,上腹部各脏器未触及明显转移灶。遂行经腹部全子宫切除术 + 双侧附件切除术 + 减瘤术 + 盆腔粘连松解术。谨慎分离切除腹膜表面及膀胱底部转移灶,见直肠前壁表面转移瘤灶直径约2 cm,术中同时请普外科医生台上会诊,考虑瘤灶体积较大,侵及肌层可能,切除瘤灶可能导致肠管破裂,需要造瘘可能,告知患者家属,家属考虑患者82岁高龄,耐受性差,要求行保守手术,拒绝行肠管造瘘。术后病理结果为:(右侧卵巢)畸胎瘤恶变,恶变成分为高–中分化鳞状细胞癌伴大片坏死。(左侧卵巢)成熟性囊性畸胎瘤,双侧输卵管未见癌,(盆腔肿物、膀胱表面肿物及直肠表面肿物)查见鳞状细胞癌。免疫组化结果:P40(+)、CK5/6(+)、CK8/18(灶+)、P53 (突变型表达)、CD31 (示血管+),D2-40 (示淋巴管+),Ki67-MIB1 (约30%)。术后患者因个人原因未进行化疗。

3. 讨论

生殖细胞肿瘤(GCT)可发生在儿童和成人群体中,并包含广泛的组织学亚型,如畸胎瘤、绒毛膜癌、精原细胞瘤、胚胎癌和卵黄囊瘤。畸胎瘤是一种广泛存在的生殖细胞肿瘤,从形态学上看,畸胎瘤可以是实体瘤、囊状瘤或混合性畸胎瘤。在组织学上,它们来源于3个生殖细胞层的组织:外胚层、中胚层和内胚层。畸胎瘤主要含外胚层组织,包括皮肤、皮脂腺、毛发,部分有牙齿及神经组织,此外亦可见中胚层组织如脂肪、软骨等,极少有内胚层组织。尽管畸胎瘤几乎可以发生在身体的任何部位或器官,但通常发生在骶尾部、性腺(卵巢和睾丸)、纵隔、腹膜后、颈面部和颅内 [2] [3] 。卵巢畸胎瘤有三种类型:成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和单胚层畸胎瘤。成熟性畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤最常见的亚型,是一种良性肿瘤。据相关文献报道 [3] ,成熟性畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的10%~20%,占所有生殖细胞肿瘤的69%,占畸胎瘤的95%。成熟性畸胎瘤的主要类型是囊性的,囊肿通常含有皮肤、头发、神经组织和皮脂腺物质。因此,它也被称为卵巢成熟囊性畸胎瘤(MCTO)或卵巢皮样囊肿。

恶性转化是MCTO的一种罕见并发症,恶变病例的比例为0.17%至2%,起源于外胚层的鳞状细胞癌占恶性转化的80%以上,其次是腺癌、类癌、黑色素瘤和肉瘤等 [4] [5] 。MCTO引起的鳞状细胞癌的特点是诊断困难,尤其是早期诊断。它通常是根据术后病理结果而被出乎意料地诊断出来的,大多数患者被诊断为晚期,预后较差。因此该疾病的分期是一个重要的预后因素,早期诊断和治疗对提高生存率至关重要 [6] [7] [8] 。

MCTO的恶变机制尚未阐明,研究指出可能与卵巢反复损伤、激素水平失调所致基因突变等相关联。因其好发于绝经前后妇女,有些学者推断其可能与围绝经期激素水平紊乱有关 [9] 。Ryo Tamura等人发现TP53和PIK3CA2这两个基因的突变频率在MCTO恶变为鳞状细胞癌中特别高,考虑TP53和PIK3CA突变可能在MCTO恶变为鳞状细胞癌的发展中起着至关重要的作用 [7] 。Cooke等人对25例MCTO恶变为鳞状细胞癌进行研究,发现其中20例TP53基因突变(占80%) [10] ,而在本病例中也发现TP53突变。有些学者认为生殖道感染引起的高危型人乳头瘤病毒可诱导MCTO的恶变,尤其是恶变为鳞状细胞癌。此外Chiang等人在4个MCTO恶变为鳞状细胞癌的样本中检测到HPV感染(4/4),表明HPV感染可能与MCTO恶变为鳞状细胞癌有关。因此,MCTO和生殖道高危型HPV感染的患者应警惕MCTO的恶变 [11] 。但也有部分病例报道MCTO恶变为鳞状细胞癌的患者无HPV感染。因此,对于畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌是否与高危型HPV感染有关,还需要大样本的深入研究和考察。

与其它卵巢上皮性癌一样,MCTO恶变的患者早期缺乏特异性的临床表现,多数患者无症状,只有少数患者表现为腹痛、腹胀或腹部包块等不适,并且早期患者的影像学检查没有明显变化,因此早期诊断比较困难 [11] [12] [13] 。MCTO恶变患者的发病年龄大于良性卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者,通常超过45岁,大多数是围绝经期和绝经后患者,多数有畸胎瘤病史 [12] [14] 。恶变后肿瘤通常较大,多为单侧,大多数直径为10~20厘米,据相关文献报道当肿瘤直径大于9.9厘米时,其对癌症的敏感性为86%。因此,一些学者认为肿瘤的大小与MCTO恶变有关 [15] [16] 。MCTO的恶性转化现缺乏特异性高、敏感性强的肿瘤标志物,如碳水化合物抗原125、碳水化合物抗原19-9、癌胚抗原、鳞状细胞癌抗原和α-胎蛋白,在恶性转化为鳞状细胞癌的MCTO中的术前诊断价值有限 [16] 。但Tsengetal报道,MCTO恶变患者的鳞状细胞癌抗原水平升高。Mori等人发现,如果血清鳞状细胞癌抗原超过2.5 ng/mL、患者年龄大于40岁、MCTO恶性转化的可能性很高。Li Qin等人发现12/14名MCTO恶变的患者鳞状细胞癌抗原水平升高 [17] 。Hackethal等人对277例MCTO恶变为鳞状细胞癌的研究分析发现,86.5%的病例中鳞状细胞癌抗原高,71%的病例中糖类抗原125高,77%的病例中糖类抗原199高,40%的病例中癌胚抗原存在 [18] 。因此一些学者认为鳞状细胞癌抗原被认为在MCTO恶变为鳞状癌中最具特异性。在本病例中发现糖类抗原125及糖类抗原199明显升高,而鳞癌细胞相关抗原、糖类抗原72-4及癌胚抗原也存在升高。畸胎瘤的早期诊断主要依靠超声检查,MOCT在超声上的回声与其结构密切相关,此外,磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)在肿瘤定位和定性诊断方面比超声具有更好的疗效和特异性,然而,将MOCT与其他卵巢良恶性肿瘤区分开来仍然很困难 [15] 。因此,如果畸胎瘤长期存在病史,且患者是一位年龄大于45岁,尤其是绝经后的女性,肿瘤直径大于10 cm,以及肿瘤标志物的升高,影像学检查异常,应注意畸胎瘤的恶性的可能性。

由于MCTO恶变的发病率较低,目前尚无标准的治疗方法。治疗上首选为手术并联合化疗,手术前应全面进行相关辅助检查 [12] 。对于有生育要求的早期女性来说,子宫和正常的卵巢可以保留下来。而对于没有生育要求以及围绝经期或绝经后妇女,建议进行全子宫切除术,同时进行双侧输卵管–卵巢切除术、大网膜切除术和盆腔淋巴结切除术等分期手术 [15] 。化疗方案中,有些学者认为MOCT恶变来源于生殖细胞,应当按照生殖肿瘤选择化疗方案 [12] ,部分学者指出,应当按照组织来源选择化疗方案,如腺癌为来自于消化道上皮起源,可选择消化道恶性肿瘤化疗方案,但实际结果中,在难以判断确切组织来源,难以选择合适的治疗方案。需要多查找临床资料,选择最佳治疗方式。对于MCTO恶变为鳞状细胞癌目前还没有统一的化疗方案,但许多学者认为,烷化剂的化疗,包括铂和紫杉醇的联合化疗,可以提高晚期MCTO恶变为鳞状细胞癌患者的生存时间,但放射治疗的效果和可行性仍然存在争议 [16] [19] 。对于复发或耐药的患者,可以考虑其它器官鳞状细胞癌的治疗方案,如5-氟尿嘧啶和叶酸化疗,结合放疗或同时放化疗,如果传统的治疗方法无效,则应考虑基因、免疫状态和分子靶向检测。一些学者证实,MCTO的恶性转化在TP53、P16、MLH1和其他基因位点具有突变,一些患者已经从免疫治疗和抗血管生成治疗中受益。但是目前还没有大规模的MCTO的恶变治疗临床试验 [12] 。MCTO的恶变预后在很大程度上取决于分期,大多数数据来自恶变为鳞状细胞癌病例。据相关文献报道FIGO I期肿瘤预后良好;5年总生存率为75%~85%。相反,II期和III期肿瘤的5年总生存率低于50%。晚期MOCT的恶变患者的预后比更常见的上皮恶性肿瘤患者的预后差 [14] [20] 。

4. 结论

卵巢成熟性畸胎瘤恶变以中老年群体多见,对患者后续生活质量造成极大影响。日常工作中,临床医师需考虑年龄、肿瘤直径、影像学检查以及血清肿瘤学指标综合考虑,以免漏诊。以指导临床治疗,改善患者预后,提高患者生存质量。

NOTES

*通讯作者。

参考文献

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