肝泡型包虫病伴肝外侵犯及转移的CT及MRI影像诊断研究进展

Advances in CT and MRI Diagnostic Imaging of Hepatic Alveolar Echinococcosis with Ex-trahepatic Invasion and Metastasis

摘要: 肝泡型包虫病(Hepatic Alveolar Echinococcosis, HAE)是由多房棘球蚴幼虫引起的人畜共患寄生虫病。泡型包虫病有着与肿瘤类似的侵润性生长特点且可远处转移。由于该病起病比较隐匿，病程早期患者常无任何临床症状，很多患者前来就诊时已经发生了肝外侵犯及转移。本文旨在研究肝泡型包虫病伴肝外侵犯及转移的CT及MRI影像表现，提高临床医生对肝内外泡型包虫病的认识，做出全面诊断，做到精准医疗，以期改善预后，提高患者生活质量。

Abstract: Hepatic alveolar echinococcosis (HAE) is a zoonotic parasitic disease caused by the larvae of Echino-coccus multilocular. Alveolar echinococcosis has invasive growth characteristics similar to tumors and can metastasize distally. Because the onset of the disease is relatively insidious, patients often do not have any clinical symptoms in the early stage of the disease, and many patients have already developed extrahepatic invasion and metastasis when they come to the clinic. The purpose of this study is to study the CT and MRI imaging manifestations of hepatic alveolar echinococcosis with ex-trahepatic invasion and metastasis, to improve clinicians’ understanding of intrahepatic and extra-hepatic alveolar echinococcosis, to make a comprehensive diagnosis, and to achieve precision medi-cine, in order to improve the prognosis and improve the quality of life of the patients.

1. 引言

棘球蚴病(Echinococcosis)又称包虫病，是一种严重的人畜共患寄生虫病，由棘球绦虫的幼虫感染引起。人类中最常见的是由多房棘球蚴引起的泡型包虫病(alveolar rechinococcosis, AE)和由细粒棘球蚴引起的囊型包虫病(cystic echinococcosis, CE) [1] 。泡型包虫病虽仅占包虫病总发病率的5%~10% [2] ，但其危害性远远大于囊型包虫病，未经治疗或治疗不足的泡型包虫病患者在诊断后10年内的病死率高达90% [3] 。肝脏是泡型包虫病首发和主要受累器官 [4] ，病变进展过程中肝泡型包虫病不仅呈现出恶性肿瘤样的生长特性，肝周组织可能受到直接侵犯，还可经血行或淋巴向肝外转移，因此国内外学者都将泡型包虫病称之为“虫癌”。肝泡型包虫病并发肝外转移在中国似乎比欧洲更常见 [5] ，有研究报道 [6] 我国西部泡型包虫病患者肝外转移发生率高达22%。

多种成像技术在肝泡型包虫病诊断上发挥重要作用。超声具有无辐射、方便、经济等优势，是目前筛查及随访肝泡型包虫病的首选检查方法 [7] ，然而，超声检查不足以评估肝外AE。CT及MRI检查相较于超声不仅能更好的显示肝内病灶的大小、形态、分布以及对肝内血管及胆管的侵犯，还能显示肝外AE的位置和影像学特征，并揭示与邻近结构的关系。2006年世界卫生组织包虫病工作组根据影像学评价体系补充修订了HAE的PNM (parasite lesion, neighboring organ invasion, metastases, PNM)分期方法成为国际公认的评价HAE的标准 [8] 。PNM分期中P是指原发病灶在肝内的位置和范围，N是指肝外邻近器官的受累，包括区域淋巴结，M是指远处转移。笔者参考HAE的PNM分期方案对肝脏原发病灶、肝外邻近受累器官及远处转移灶的CT及MRI影像表现进行总结，旨在提高医护人员对肝内外泡型包虫病灶的认识，以减少对该病的误诊及漏诊。

2. 肝脏泡型包虫病灶的CT及MRI影像表现

CT检查在肝泡型包虫病的诊断中发挥着重要作用，不仅能够直观地显示肝内病灶的位置、大小、形态及与周围组织的关系，还能清楚地显示肝AE病灶钙化特征。肝AE在CT上表现为密度不均匀的实性或囊实性肿块，形态不规则，边界模糊不清，增强扫描病灶不强化而病灶周围肝实质明显强化，病灶边界可显示清晰。病灶内部及边缘区的“小囊泡”征象、“小圈状”及“颗粒状”钙化、病灶中央液化坏死形成的“地图状”改变是肝泡型包虫病的特殊征象，而病灶临近肝实质的萎缩、凹陷及健侧肝脏代偿性增大可作为诊断肝AE的次要征象 [9] 。CT三维重建技术 [10] [11] 可以提供更准确、更全面的解剖信息，是术前评估血管侵犯程度并指导外科医生精确切除病灶的最佳成像工具。能谱CT是一种新型功能成像技术，可显示特定区域的血供变化，王静等 [12] 发现能谱CT碘图成像能通过评价泡球蚴内部碘值分布来评价病灶生物活性，其结果与PET-CT18F-FDGSUV值高度相关，杜嘉宁 [13] 等研究发现能谱CT门静脉期碘值对有胆道侵犯的肝泡型包虫病周围浸润程度评估具有一定价值。CT灌注成像无创、全面的观察HAE病灶内及周边的血流状态，但因其辐射剂量高、可重复性较差，不适用常规检査。

MRI检查具有无辐射损伤、软组织分辨率高的优势，可以多参数、多角度进行成像，能够更好显示病灶典型的小囊泡结构 [14] ，是肝泡型包虫病的必要补充检查方法。肝AE病灶在MRI上表现为不规则实性或囊实性占位，在T1WI/T2WI上多呈低信号为主的混杂信号，增强后不强化，病灶中心的液化坏死腔在T2WI上呈高信号，使病灶外观呈“熔洞征”；在T2WI上及MRCP上病灶边缘的“小囊泡”呈高信号，肝泡型包虫病磁共振Kodama分型 [15] 就是根据T2WI序列上病灶病理组成和小囊泡形态来划分的，赵建卿等 [16] 发现肝脏AE病灶内小囊泡的MRI分型与PET/CT显示的病灶生物学活性之间具有良好的一致性，MRI可作为评估HAE病灶生物活性的补充方法；HAE常侵犯胆道系统，MRCP能多角度、多方位显示肝内外胆管的走行、病灶与肝内胆管的关系，判断胆道系统有无狭窄或梗阻。扩散加权成像可反映水分子的自由扩散状态，测得的ADC值可用于评估组织扩散率，Parry [17] 等的一项研究表明，肝泡状棘球蚴病变的ADC值大于肝脏的恶性病变，小于肝脏囊性病变，具有诊断及鉴别诊断价值。

3. 肝外邻近受累器官的CT及MRI影像表现

肝内形成的AE病变直接侵犯到邻近的器官，N分期指出肝外邻近器官的侵犯包括膈肌、肺、胸膜、心包、心脏、胃与十二指肠、肾上腺、腹膜、腹膜后、筋膜(肌肉、骨骼、皮肤)、胰腺、区域淋巴结、肝脏韧带、肾脏等。有文献报道 [18] HAE最常见的邻近受累器官是膈肌，其次是肾脏和/或肾上腺。也有学者报道 [19] 右侧肾上腺受侵最常见，肝AE突破肝被膜侵犯右肾隐窝并累及右侧肾上腺。肝周邻近器官存在与肝原发病灶相连的软组织密度肿块，并病灶内可见特征性的小囊泡结构、圈样钙化灶及结节样钙化灶，有助于做出诊断。CT表现为不规则软组织肿块内多发小囊状低密度灶，部分病灶内可见特征性的钙化，增强扫描不强化，MRI成像上表现为多房状外观，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。根据以上表现，肝泡状棘球蚴邻近器官受累不难做出诊断。HAE肝外淋巴结转移以区域淋巴结转移常见，而远处淋巴结转移较罕见。蒲鹏 [20] 等人的研究发现转移部位以肝十二指肠韧带旁最多见，其次为肝总动脉旁淋巴结转移。泡状棘球蚴病淋巴结转移以淋巴结完全性凝固性坏死最多见，CT密度和MRI信号异常可提示转移，以淋巴结内出现结节、“砂粒样”钙化和增强扫描不强化为主要特征 [21] 。

4. 远处转移灶的CT及MRI影像表现

4.1. 肺转移性AE病灶的CT及MRI影像表现

M分期远处转移以肺转移最常见 [5] [22] 。肺部转移灶CT上表现为大小不一、密度不均匀的多发结节或肿块，多数病灶直径小于3 cm，主要分布于双肺远端，部分病灶与邻近胸膜分界不清并可引起胸膜局限性增厚 [23] 。病灶边缘多不规则，呈浅分叶状或伴棘状突起，病灶内密度均匀或不均匀，密度均匀病灶表现为棉花团样结节灶，密度不均匀病灶内可出现钙化、空洞、空泡等征象：病灶内钙化有多种形式，可呈斑块状、结节状或小沙砾样高密度影，大多呈偏心分布，若钙化位于病灶中心呈典型“靶样”改变，对肺转移性AE有一定诊断意义 [24] ；“空泡征”表现为病灶内小圆形低密度影，由于病灶和支气管相通被引流而呈现出病灶内低密度影 [25] ；空洞也是肺部AE病灶的常见征象，形态包括干性空洞、湿性空洞和“假性空洞”，其形成可能与病灶中央的液化坏死有关，干性空洞以厚壁空洞多见，多呈偏心性，内壁不规则，可见壁结节 [26] ，湿性空洞少见，表现为空洞内伴气液平，“假性空洞”是指在病灶的内部仍然可以见到肺纹理结构，而非真正的空洞，有学者 [23] 推测其形成可能是肺内泡状棘球蚴包裹含气肺组织所导致。增强扫描后肺部AE病灶不强化或极少数仅有轻微强化。

4.2. 脑转移性AE病灶的CT及MRI影像表现

脑部AE在临床上不常见，发生率仅为AE患者的1%~3% [27] ，但脑部AE对人体的危害却远远大于其他部位AE，早发现、早诊断、早治疗是脑部AE的治疗关键，若治疗不及时则有很高的致残率和致死率。脑AE常为多发，病灶直径多小于3 cm，可发生于颅内任何部位，但更常见于幕上，尤其是大脑中动脉及脑膜中动脉供血区，可能与此处血供丰富且血流缓慢有关 [28] 。脑部AE影像学表现多样，在CT上表现为类圆形的等或稍高密度实性肿块，病灶周围存在脑组织水肿，也可表现为地图状、葡萄状不规则囊性低密度肿块，颅内转移灶内可出现钙化，但钙化出现率明显低于肺内转移灶，可能与颅内病变症状出现较早，就诊时间较早而钙化来不及形成有关。MRI检查对观察颅内转移灶具有明显优势，在MRI上脑部AE病灶表现为类圆形或不规则的实性病灶，占位效应明显，信号多样，在T1WI上呈等或稍低信号，在T2WI上多数病例呈低信号，少数则为高信号，高信号多为病灶的内部出现了液化坏死，MRI扫描可清楚显示病灶周围的水肿，另外，MRI检查能更好显示小囊泡结构，徐辉等 [29] 认为小囊泡是脑AE病理及影像特征性表现。与肝脏上的表现不同，脑部AE病灶于增强扫描后边缘环形强化，这与颅内病变浸润性生长，破坏血脑屏障，并周围脑组织发生炎性反应，胶质细胞和毛细血管增生有关 [30] 。

4.3. 骨转移性AE病灶的CT及MRI影像表现

在肝外AE病灶中，骨骼受累的比例不到2% [31] ，其中脊柱包虫最常见 [32] 。骨骼AE病灶影像上呈不规则的溶骨性骨质破坏，骨质破坏区的周围可见硬化边，这可能与病灶周围的炎症反应、纤维化和钙质沉积有关。脊柱AE常发生于胸腰椎，颈椎AE非常罕见，胸腰椎AE病灶形态不规则，呈溶骨性骨质破坏，无包膜，部分病灶相邻椎间盘破坏、椎间隙变窄 [33] ，如果AE病灶突破骨皮质，累及周围软组织，可在椎旁形成软组织肿块，并其内可以见到特征性的小囊泡结构，在CT上表现为小的囊状低密度灶，而MRI对小囊泡的显示更为敏感，在T1WI可呈等或低信号，T2WI呈高信号，增强扫描小囊泡不强化，多序列和多方位综合观察有利于囊泡的发现。囊泡壁在病程较长时也可发生退行性变，由于钙盐沉着形成点状、颗粒状、不定型钙化，在T2WI上呈低信号，此为其另一影像特征。骨质破坏区域和周围软组织肿块内的囊泡征、圈样钙化是诊断骨AE的特异性征象 [19] 。

4.4. 其他部位转移性AE病灶的CT及MRI影像表现

PNM分期方案指出，M分期远处转移除了常见的肺、脑、骨转移外，还包括比较少见的远处淋巴结、脾脏、眼眶、皮肤、肌肉、肾脏、远隔部位的腹腔及腹膜后等部位。肝泡状棘球蚴病的淋巴结转移以区域淋巴结转移多见，但HAE也具有肝癌淋巴结跳跃性转移的特点，可发生远处淋巴结转移，如腹膜后大血管旁淋巴结、肺门淋巴结、前上纵隔血管前间隙淋巴结等，其影像表现与区域淋巴结转移的影像表现相似。其他部位的血行转移很少见，当有肝脏泡型包虫病灶，并其他远隔脏器内出现伴有钙化的病灶时，需留意是否为HAE转移灶。

5. 总结

肝泡型包虫病(Hepatic Alveolar Echinococcosis, HAE)是一种具有恶性肿瘤生物学行为的寄生虫疾病，临床上早期没有明显症状，多数患者就诊时已发生肝外侵犯或转移。因此，在诊断肝泡型包虫病的同时，要注意排除其他器官的侵犯及转移，充分了解肝内外泡型包虫病灶的CT及MRI表现，有助于该病的早期诊断及治疗，从而改善患者的预后。

基金项目

国家自然科学基金(81974263)。

NOTES

^*通讯作者。