超声可视化针刀治疗腕管综合征的安全性及临床疗效观察

Observation on the Safety and Clinical Efficacy of Ultrasound Visualization Needle Knife Treatment for Carpal Tunnel Syndrome

摘要: 背景：腕管综合征是一种常见的神经卡压综合征，针刀治疗本病具有不可替代的地位，但其安全性和有效性有进一步提升的空间，超声可视化针刀技术是实现该目的的有效途径。目的：通过比较超声可视化针刀技术与传统针刀疗法治疗腕管综合征的疗效观察，从而突出超声可视化针刀治疗腕管综合征的临床疗效及安全性。方法：选取2021年5月~2023年5月的60例于新医大一附院昌吉分院针灸推拿科门诊及病区的CTS患者。随机分为观察组和对照组，两组各30例，其中采用超声可视化针刀技术治疗的设为观察组，另一组采用传统针刀治疗设为对照组，两组均为每周1次治疗，共治疗4周。评价指标通过观察治疗前后两组患者的Levine腕管综合征评分、两组患者VAS视觉模拟评分分数、测量两组患者治疗前后豌豆骨水平腕横韧带厚度TTCL，观察并记录整个试验治疗过程中出现的不良事件。结果：1) 治疗前两组患者的Levine腕管综合征评分、VAS视觉模拟评分、豌豆骨水平TTCL显示无统计学差异(P > 0.05)。2) 治疗后两组患者的Levine评分、VAS评分、TTCL较治疗前下降(P < 0.05)，观察组的Levine评分、VAS评分、TTCL均低于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。3) 试验过程中，观察组无不良事件，对照组出现1例不良事件。结论：超声可视化针刀技术与传统针刀疗法相比较，超声可视化针刀疗效更显著，且具安全保障，值得临床推广。

Abstract: Background: Carpal tunnel syndrome is a common nerve entrapment syndrome, and needle knife therapy plays an irreplaceable role in this disease. However, there is room for further improvement in its safety and effectiveness. Ultrasound visualization needle knife technology is an effective way to achieve this goal. Objective: To evaluate the safety and clinical efficacy of ultrasound visualization needle knife technique in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods: From May 2021 to May 2023, 60 patients diagnosed as CTS in the outpatient department and ward of acupuncture and moxibustion and Massage Department of Changji Branch of the First Affiliated Hospital of New Med-ical University were selected. According to a random number table, 30 patients were divided into a control group and an observation group in a 1:1 ratio. The control group received traditional needle knife therapy, while the observation group received ultrasound visualization needle knife therapy once a week. The treatment was completed four consecutive times. The efficacy evaluation selected VAS visual simulation score, Levine carpal tunnel syndrome score, and pea bone level transverse carpal ligament thickness TTCL to record adverse events and compare clinical efficacy. Result: 1) Before treatment, there was no statistically significant difference in VAS visual simulation score, Levine carpal tunnel syndrome score, and pea bone level TTCL between the two groups (P > 0.05). 2) After treatment, the VAS visual simulation score, Levine carpal tunnel syndrome score, and pea bone level TTCL of the two groups decreased compared to before treatment (P < 0.05). The VAS vis-ual simulation score, Levine carpal tunnel syndrome score, and pea bone level TTCL of the observa-tion group were lower than those of the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). 3) One adverse event occurred in the control group, while no adverse event was observed in the observation group. Conclusion: Needle knife treatment for carpal tunnel syndrome can effec-tively improve clinical symptoms, while ultrasound visualization needle knife technology has a sig-nificant therapeutic effect on carpal tunnel syndrome, which is more safe and worthy of clinical ap-plication and promotion.

1. 引言

腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是指腕管由于手、腕部重复同一动作使管腔受压，腕管容积缩小，腕管内组织增生，压力增高，使分布在腕管内的正中神经受到压迫从而出现手部大拇指、食指、中指和部分无名指疼痛、麻木、无力的一组临床症状和体征，本病起病缓慢、隐匿，中老年女性多见，男性常有职业病史，在发病的人群中双侧腕部发病率可高达30%以上，若不进行正规的治疗，随着病情的进展会导致手部的神经损伤、肌肉萎缩，严重时可引起手的部分功能永久性丧失 [1] [2] 。

目前，临床上治疗该病主要有局部封闭疗法、夹板制动、非留体抗炎药等 [3] [4] [5] 。保守治疗具有长期疗效不显著，不良反应发生率高，复发率高，用药安全性低等不足 [6] [7] ，腕管松解手术存在风险高、并发症多、费用高及瘢痕明显等缺点而不被患者接受 [8] [9] 。而针刀治疗CTS能够通过松解、切割腕横韧带从而减轻腕横韧带的张力，进而达到减轻腕横韧带对正中神经的压迫的治疗效果 [10] [11] [12] ，显著改善患者的临床症状，且针刀治疗CTS在临床已广泛应用，并取得了较好疗效，因此针刀治疗本病具有不可替代的优势。

传统针刀操作是通过医师治疗经验和手下感觉进行的，存在着针刀操作不安全、针刀治疗效果不佳等问题 [13] ，而肌骨超声能够清晰显示治疗部位周围神经、血管、肌腱韧带、肌肉等软组织的结构和关联，操作过程不仅具有操作简便，而且还可动态观察针刀和治疗部位的关系，随时调整针刀方向及位置，从而避免误伤治疗部位的周围神经、血管、肌腱、韧带等重要组织 [14] ，从而大大提高针刀治疗的精准性与安全性 [15] [16] [17] 。

本次研究通过对比超声可视化针刀技术与传统针刀疗法治疗腕管综合征后，哪种治疗方法疗效更高，更安全，能够在临床推广提供参考与指导。

2. 资料与方法

2.1. —般资料

本研究选取2021年5月~2023年5月的60例于新医大一附院昌吉分院针灸推拿科门诊及病区确诊为CTS的患者。签署知情同意书后，通过查对随机数字表，将其随机分为对照组和观察组，对照组采用封闭疗法治疗CTS。观察组采用超声可视化针刀技术治疗CTS。每组30例。为减少偏倚，提高研究结果的可信度，故本研究过程中，受试者、研究资料收集及分析者均设盲。

2.2. 诊断标准

参考2009年出版的《骨科疾病诊断标准》中CTS的临床诊断标准 [18] ：

1) 屈腕试验和Tiner征均阳性；

2) 桡侧三个半手指掌侧感觉异常、功能障碍；

3) 肌电图显示正中神经损害；

4) 拇指对掌功能受限，大鱼际肌肉出现萎缩。

2.2.1. 纳入标准

1) 均满足上述相关诊断依据；无其他系统严重原发病；

2) 生理活动能力正常，神智清晰，可正常交流沟通，依从性好；

3) 年龄 < 65岁，知晓本研究，已签署同意书。

2.2.2. 排除标准

1) 心脑肝肾功能严重障碍者；

2) 一般情况差，不能接受针刀治疗者；

3) 对治疗药物过敏者。

2.3. 治疗方法

2.3.1. 观察组(超声引导下针刀治疗)

① 准备：令患者仰面平躺在治疗床上，患侧上肢手掌向上平放于枕垫上，用记号笔在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间，患侧上肢腕横纹远端处定一点为进针点；并做好标记；然后用活力碘以标记点为中心的15 cm范围内，消毒2遍，消毒完毕后铺上无菌洞巾；使用1%利多卡因注射液局部浸润麻醉；打开超声仪器，超声探查(sonoscape型全数字高性能彩色多普勒超声诊断仪，型号：ST-180)：选择合适的超声探头，用无菌手套包裹探头前涂抹耦合剂，设置为肌骨Msk模式，将超声探头放置在腕横纹处横切扫描，寻找到正中神经后仔细观察此神经横切面的结构、大小、回声有无异常，当超声探头移至腕骨上方时，可观察到腕管内结构，仔细探查正中神经的结构形态及腕横韧带的分布位置、回声变化，准确评估针刀松解的目标位置及范围后固定超声探头；

② 针刀进针：术者清洁消毒双手后配戴无菌手套，按四步进针法进针刀约5 mm，选用0.6 mm × 50 mm的针刀(江西老宗医医疗器械有限公司)，针刀体垂直于皮肤表面，刀口线与前臂平行，然后调整针尖方向，使针体与皮肤表面呈约15˚，缓慢进针，到达腕横韧带，针刀尖被超声探头探查到，操作过程中始终保持针尖在正中神经上方；

③ 超声引导针刀松解：缓慢旋转超声探头约90˚，当观察到腕横韧带下方出现异常回声区，推断出正中神经所在位置，超声探头下显示正中神经呈偏强回声束状结构，正中神经上方的腕横韧带呈现强回声条索样结构，标记该位置即为针刀松解的目标位置。当观察到超声图像中针刀体与正中神经平行时，针刀慢慢向远方推切，松解腕横韧带上方超声显示的目标位置，与此同时注意避开正中神经，整个治疗过程采用平面内技术于超声下动态观察针刀松解全过程，直到目标位置回声区与针刀松解前不明显或针下出现松动感时出针，使用创可贴外敷，无菌纱布按压后，将腕关节过度背伸2~3次。每周1次，4次为1疗程。

2.3.2. 对照组(封闭治疗)

1) 体位：坐位或卧位；

2) 体表定位：在远侧腕横纹桡侧腕屈肌腱的内侧缘定一进针点。选定的点用记号笔标明，活力碘消毒2遍，铺无菌洞巾；

3) 注射药液：曲安奈德注射液1 ml，2%利多卡因注射液3 ml，混合共4 ml的封闭注射液；

4) 器械：5 ml注射器一支、创可贴若干；

5) 操作方法：在远侧腕横纹桡侧腕屈肌腱的内侧缘定一进针点，避开正中神经，进针处皮肤常规消毒，医者戴消毒手套，将针快速刺入皮下，然后将针与皮肤约成15˚~20˚角缓慢进针至腕管内，回抽无血及指端无触电麻木感后，缓慢注入封闭药液。快速拔针后，压迫针孔止血2分钟，予创口贴敷贴伤口，忌水洗防止感染。封闭组1周治疗1次，4次为1疗程，共治疗1个疗程。

2.4. 观察指标

1) VAS视觉模拟评分：病人根据自我感觉在横线上划出标记，表示疼痛的程度。0表示无痛，10表示剧痛；然后对患者治疗前、治疗后进行评分。

2) Levine腕管综合征问卷评分：包含对腕管综合征患者的症状和功能评价，分数越高表示腕关节症状越重、功能越差。分别对患者治疗前、治疗后进行评分。

3) 豌豆骨水平腕横韧带厚度TTCL：研究表明正常人的腕横韧带厚度与CTS的腕横韧带厚度有显著的差异 [19] [20] ，用超声仪分别测量患者治疗前、治疗后豌豆骨水平处腕横韧带的厚度。

4) 不良事件记录：治疗过程中如发生不良事件，如血肿、神经损伤、疼痛剧烈等，应如实并及时详细地记录不良事件。

2.5. 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料用 $\bar{X}\pm S$ 表示，符合正态分布的计量资料，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。等级计数资料采用非参数秩和检验，计数资料采用χ²检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

3. 结果

两组患者治疗前后的观察指标分析

1) 治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组患者的VAS评分无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。治疗后组内比较，两组患者的VAS评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)；组间比较，观察组在改善CTS引起的疼痛优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表1：

Table 1. Comparison of VAS scores between two groups ( $\bar{x}\pm s$ )

表1. 两组VAS评分比较( $\bar{x}\pm s$ )

注：治疗前后组内比较，P < 0.05；治疗后组间比较，P < 0.05。

2) 治疗前后的Levine评分

治疗前，两组患者的Levine评分无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。治疗后组内比较，两组患者的Levine评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)；组间比较，观察组在改善CTS引起的症状优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表2：

Table 2. Comparison of Levine scores between two groups ( $\bar{x}\pm s$ )

表2. 两组Levine评分比较( $\bar{x}\pm s$ )

注：治疗前后组内比较，P < 0.05；治疗后组间比较，P < 0.05。

3) 治疗后的豌豆骨水平TTCL

治疗前，两组患者的豌豆骨水平TTCL无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。治疗后组内比较，两组患者的豌豆骨水平TTCL均较治疗前降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)；组间比较，观察组较对照组更能明显地改善腕横韧带的厚度，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表3：

4) 不良事件记录与安全性评价

对照组发生1例治疗后手腕部麻木疼痛稍加重，局部稍肿胀，予超声探查正中神经未见明显异常，皮下稍有血肿，嘱其注意观察并休息，次日患者诉麻木疼痛缓解；观察组未见不良事件。

综上，观察组的VAS评分、Levine评分、豌豆骨水平TTCL改善均优于对照组，观察组未见不良事件，对照组发生1例不良事件。

Table 3. Comparison of two groups of TTCL ( $\bar{x}\pm s$ )

表3. 两组TTCL比较( $\bar{x}\pm s$ )

注：治疗前后组内比较，P < 0.05；治疗后组间比较，P < 0.05。

4. 讨论

西医学认为，腕管是腕掌侧的一个骨性纤维管道 [21] ，由腕骨和腕横韧带构成的，内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。正中神经位置较为浅表，走行于腕横韧带下方，易于受到劳损及外力压迫等，引起腕管内病变，导致腕管内压力增高，从而正中神经受到卡压。腕管综合征在中医学中没有明确的病名，根据其病位，属于“经筋病”范畴，患者多因正气不固，劳伤筋骨，致腕部经筋劳损，加之风、寒、湿等外邪入侵，阻塞脉络，导致腕部气血运行不畅，经脉、络脉失于濡养，不通则痛 [22] 。针刀疗法的主要适应症是软组织疾病，现代医学软组织疾病的概念与中医学“经筋”理论类似，腕横韧带卡压正中神经形成的病灶则属经筋病变形成的“筋结”范畴，针刀可直接松解筋结，从而解除腕横韧带对正中神经的卡压，能够有效缓解CTS的临床症状 [23] 。

目前临床上进行的针刀操作大多为传统模式，即整个手术过程不借助任何现代医学辅助手段，全凭术者的经验和指下“针感”，以及患者的主观感觉如疼痛、麻木等来指导操作 [24] 。因此传统针刀治疗过程中有一定几率损伤神经和血管及某些重要器官，以及治疗后可能再次形成瘢痕粘连和瘢痕挛缩加重病情，一定程度上也增加了患者的痛苦和恐惧心理 [25] ，限制了针刀疗法在基层医院的开展。种种不利因素都使得针刀治疗面临严峻的考验。超声能够直观地看到正中神经的位置及形态，实时观察针刀的治疗过程，避免了传统针刀治疗时的主观猜想，有效地防止正中神经的损伤，提高了治疗的安全性；另外，超声能够精准定位到腕横韧带的病变部位及范围，针刀在超声引导下能够直达靶点，实时动态地监测针刀松解腕横韧带的过程。避免了传统针刀治疗时的松解不及或太过，从而解除腕横韧带对正中神经的卡压，提高临床疗效 [26] 。本研究中，治疗前后组内比较，治疗后两组VAS评分、Levine评分、豌豆骨水平TTCL均较治疗前下降(P < 0.05)，差异具有统计学意义，表明传统针刀疗法、超声可视化针刀技术均可以改善CTS患者的临床症状。治疗后组间比较，观察组的VAS评分、Levine评分、豌豆骨水平TTCL改善程度均优于对照组(P < 0.05)，差异具有统计学意义，说明超声可视化针刀技术治疗CTS具有较为明显的疗效优势，能够明显改善CTS患者的临床症状，减轻疼痛及功能障碍，提高患者的生活质量。

综上，超声可视化针刀技术能够保证针刀治疗的安全性，有效降低针刀治疗的不良反应率；提高靶点定位治疗的精准性及针刀的疗效；减少治疗点及治疗时间，减轻患者痛苦。因此，超声可视化针刀技术可在临床广泛推广，亦可获得显著的临床效果和社会影响。