GnRH-a长方案、短方案和GnRH-ant方案治疗卵巢低反应的疗效评估

Evaluation of the Efficacy of GnRH-a Long Protocol, Short Protocol, and GnRH-ant Protocol in the Treatment of Ovarian Hyporesponsiveness

摘要: 目的：对比3种促排卵方案对卵巢低反应(POR)的治疗效果。方法：回顾性选取本院生殖中心接诊的行体外受精–胚胎移植(IVF-ET)的POR共300个周期，根据促排卵方案的不同分为3组：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案108个周期(长方案组)、GnRH-a短方案82个周期(短方案组)、促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案110个周期(拮抗剂组)。记录3组促性腺激素药物(Gn)总量、GN天数、总获卵数及临床妊娠结局等。根据根据获卵数不同对3组患者进行分层，对比各亚组的卵泡输出率(FORT)差异。结果：3组Gn总量、Gn天数、总获卵数、2PN数、hCG日LH及P水平比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)，hCG日E₂、内膜厚度、MII数及优质胚胎数比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。长方案组Gn总量、hCG日P最高，总获卵数最多，Gn天数最长，2PN数最少，hCG日LH最低；拮抗剂组Gn总量最少、Gn天数最短，2PN数最多；短方案组总获卵数最少。3组正常受精率、临床妊娠率、周期取消率、早产流产率、异位妊娠率比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。长方案组OHSS发生率显著高于另外两组(P < 0.05)，短方案组与拮抗剂组OHSS发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。获卵数 ≤ 4个时，3组年龄、AMH、AFC及FORT比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；获卵数 > 4个时，3组FORT比较差异有统计学意义(P < 0.05)，长方案组FORT显著高于另外两组(P < 0.05)，短方案组与拮抗剂组FORT比较差异无统计学意义(P > 0.05)。FORT截断值为62.30%时，对IVF-ET临床妊娠有较高的预测价值(AUC = 0.811)，灵敏度、特异度分别为85.27%和70.11%，95%CI为0.748~0.889。结论：3种促排卵方案治疗POR的助孕结局相似，但短方案的获卵数偏少，长方案的Gn用量大、费用高，拮抗剂方案促排时间短、Gn用量少，在时间–经济成本方面更具优势。但对于获卵数 > 4个次优反应患者，长方案的卵泡同步性发育更具优势。

Abstract: Objective: To compare the therapeutic effects of three ovulation promotion regimens on ovarian low response (POR). Methods: A total of 300 cycles of POR undergoing in vitro fertilization embryo transfer (IVF-ET) received from our reproductive center were retrospectively selected and divided into three groups according to different ovulation promotion protocols: 108 cycles of gonadotro-pin-releasing hormone agonist (GnRH-a) long protocol (long protocol group), 82 cycles of GnRH-a short protocol (short protocol group), and 110 cycles of gonadotropin-releasing hormone antagonist (GnRH-ant) (antagonist group). The total amount of gonadotropin drugs (Gn), the number of days of GN, the total number of oocytes retrieved, and clinical pregnancy outcomes were recorded in the three groups. Three groups of patients were stratified according to the number of oocytes retrieved, and the differences in follicle output rate (FORT) among each subgroup were compared. Results: There were statistically significant differences in the total amount of Gn, the number of days of Gn, the total number of oocytes retrieved, the number of 2PN, the level of LH and P on the day of hCG among the three groups (P < 0.05), but there was no statistically significant difference in the num-ber of E₂, intimal thickness, MII, and high-quality embryos on the day of hCG among the three groups (P > 0.05). The total amount of Gn and daily P of hCG in the long protocol group were the highest, the total number of eggs captured was the highest, the number of Gn days was the longest, the number of 2PN was the lowest, and the daily LH of hCG was the lowest; The total amount of Gn in the antagonist group was the lowest, the number of Gn days was the shortest, and the number of 2PN was the highest; the total number of eggs captured in the short- acting group was the lowest. There was no significant difference in the normal fertilization rate, clinical pregnancy rate, cycle cancellation rate, premature abortion rate, and ectopic pregnancy rate among the three groups (P > 0.05). The incidence of OHSS in the long-acting group was significantly higher than that in the other two groups (P < 0.05), while there was no statistically significant difference in the incidence of OHSS between the short-acting group and the antagonist group (P > 0.05). When the number of eggs re-trieved was ≤4, there was no statistically significant difference in age, AMH, AFC, and FORT among the three groups (P > 0.05). When the number of eggs retrieved was greater than 4, there was a sta-tistically significant difference in FORT among the three groups (P < 0.05), while the long protocol effect group had a significantly higher FORT than the other two groups (P < 0.05). There was no sta-tistically significant difference in FORT between the short protocol effect group and the antagonist group (P > 0.05). When the cutoff value of FORT was 62.30%, it had a high predictive value for IVF-ET clinical pregnancy (AUC = 0.811), with sensitivity and specificity of 85.27% and 70.11%, re-spectively, and 95%CI was 0.748 to 0.889. Conclusion: The outcomes of the three ovulation pro-moting regimens in the treatment of POR are similar, but the number of oocytes obtained in the lu-teal phase is relatively small, while the amount of Gn used in the follicular phase is large and the cost is high. The antagonist regimen has a shorter ovulation promoting time and less Gn used, which is more advantageous in terms of time economic cost. However, for patients with suboptimal re-sponses with more than 4 oocytes retrieved, synchronous follicular development with a long follic-ular phase scheme has a more advantageous advantage.

1. 引言

近年来，不孕症已成为继恶性肿瘤和心血管疾病后的全球第3大疾病，我国不孕症的患病率高达10%~15%，并且仍有逐年升高趋势 [1] 。体外受精–胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET)是治疗女性不孕症的重要手段。在IVF-ET过程中，卵巢对促性腺激素药物(Gonadotropin, Gn)的反应性下降是导致妊娠率低下的重要原因，研究指出约有9%~24%的辅助生殖技术助孕女性都存在卵巢低反应(Poor Ovarian Response, POR) [2] 。POR使得女性卵巢内卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，获卵数减少，临床妊娠率仅为10%~20% [3] 。对于进行辅助生殖助孕的POR患者，临床建议通过促排卵方案提高卵巢反应性，改善妊娠结局 [4] 。目前，临床常用的促排卵方案较多，如促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin Releasing Hormone Agonist, GnRH-a)长方案、GnRH-a短方案、促性腺激素释放激素拮抗剂(Gonadotropin Releasing Hormone Antagonist, GnRH-ant)方案等，但POR患者助孕过程中选择何种促排卵方案最为安全、有效、经济，还存有争议 [5] [6] 。本文拟通过回顾性分析，探讨3种促排卵方案(GnRH-a长方案、GnRH-a短方案、GnRH-ant方案)在POR治疗中的应用效果，现报道如下。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

回顾性选取本院生殖中心在2020年1月至2023年1月收治的行IVF-ET治疗患者的临床资料。1) POR诊断标准 [7] ：① 年龄 ≥ 40岁或具备POR的任何危险因素；② 前次POR (常规刺激卵子获取数 ≤ 3个)；③ 一个异常卵巢储备试验结果(抗苗勒管激素 < 0.5~1.1 ng/mL，或窦卵泡数 < 5~7个)，满足其中至少2条即可诊断。2) 纳入标准：① 符合POR诊断标准；② 自愿接受IVF-ET治疗；③ 卵巢完整无囊肿。3) 排除标准：① 夫妻任意一方存在染色体异常者；② 生殖器官畸形者；③ 有内分泌或全身系统疾病者；④ 男方重度少弱精症者。共纳入符合条件的300个周期，根据促排卵方案的不同分为3组：GnRH-a长方案108个周期(长方案组)、GnRH-a短方案82个周期(短方案组)、GnRH-ant方案110个周期(拮抗剂组)。

2.2. 研究方法

2.2.1. GnRH-a长方案

月经周期第2~3 d，应用长效GnRH-a (达菲林，法国博福益普生制药有限公司，注册证号H20140298，规格：3.75 mg)，单剂量3.75 mg，进行垂体降调节处理，14~21 d后垂体降调节达标[B超显示卵泡直径≤5 mm，子宫内膜 ≤ 5 mm，血促黄体生成素(LH) ≤ 5 IU/mL，血卵泡刺激素(FSH) ≤ 5 IU/mL，雌二醇(E₂) ≤ 30 pg/mL]，开始应用促性腺激素药物(Gn)。Gn启动剂量为225~300单位，之后的药量根据血激素水平、卵泡发育情况进行调整，当≥18 mm卵泡数量 ≥ 1个或≥17 mm卵泡数量 ≥ 3个，结合血E₂水平，注射绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠制药公司)6000~10000 U，34~36 h后行B超下取卵术。

2.2.2. GnRH-a短方案

月经来潮第2~3 d，开始每天用Gn (启动剂量225~300单位)，之后的药量根据血激素水平、卵泡发育情况进行调整；月经来潮第2~3 d，应用短效GnRH-a (达菲林，博福益普生制药有限公司，注册证号H20130797，规格0.1 mg) 0.1mg/d，直至hCG日。当≥18 mm卵泡数量 ≥ 1个或≥17 mm卵泡数量 ≥ 3个，结合血E₂水平，注射绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠制药公司) 6000~10,000 U，34~36 h后行B超下取卵术。

2.2.3. GnRH-ant方案

月经来潮第2~3 d开始用Gn (启动剂量225~300单位)，4~5 d后进行卵泡及血清激素水平监测，最大卵泡直径 ≥ 1.4 cm时，加用GnRH-ant (注射用醋酸西曲瑞克，南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20213977，规格0.25 mg) 0.25 mg/d，直至HCG日。当直径 ≥ 18 mm卵泡数 ≥ 1个或≥17 mm卵泡数量 ≥ 3个，结合血E₂水平，注射hCG 2000 U扳机，34~36 h后行B超下取卵术。

取卵后第3 d行胚胎移植，移植胚胎数量不超过3个(II级4细胞以上胚胎)，移植后持续进行黄体支持。移植后第14 d检查血hCG判定是否妊娠，妊娠者持续黄体支持，移植术后28~30 d行阴道B超检查，探及宫内妊娠囊判定为临床妊娠；探及宫外孕囊、胚芽、胎心搏动则判定为异位妊娠。

2.3. 观察指标

1) 对比3组的促排卵情况及实验室指标，包括Gn总量、Gn天数、hCG日激素水平及内膜厚度、总获卵数、MII (成熟的卵母细胞)数、两个原核(2PN，受精正常)数、优质胚胎数。2) 对比3组的妊娠结局，包括正常受精率、临床妊娠率、周期取消率[(未取卵周期 + 未获卵周期 + 无可移植胚胎周期)/促排卵总周期 × 100%]、早产流产率、异位妊娠率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率。3) 根据获卵数不同(>4个、≤4个)对3组患者进行分层，共分成6个亚组，对比各亚组的年龄、窦卵泡数(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)及卵泡输出率(FORT)差异，FORT = hCG日优势卵泡数(直径 ≥ 16 mm)/促排卵前AFC × 100%]。

2.4. 统计学方法

统计学软件选用SPSS25.0，计数资料[例(n)或百分比(%)]比较进行χ²检验，通过正态分布检验的计量资料以[均数±标准差( $\bar{x}\pm s$ )]表示，多组计量资料的单因素分析进行方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估FORT对IVF-ET助孕结局的预测价值，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 基线资料比较

3组POR患者的年龄、体重指数(BMI)、月经周期、不孕年限、既往IVF次数、基础FSH、基础LH、基础E₂、抗苗勒管激素(AMH)及AFC比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表1。

Table 1. Comparison of baseline data among three groups of POR patients ( $\bar{x}\pm s$ )

表1. 3组POR患者的基线资料比较( $\bar{x}\pm s$ )

3.2. 3组的促排卵情况及实验室指标比较

3组Gn总量、Gn天数、总获卵数、2PN数、hCG日LH及P水平比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)，hCG日E₂、内膜厚度、MII数及优质胚胎数比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。3组相比，长方案组Gn总量、hCG日P最高，总获卵数最多，Gn天数最长，2PN数最少，hCG日LH最低；拮抗剂组Gn总量最少、Gn天数最短，2PN数最多；短方案组总获卵数最少。短方案组与拮抗剂组hCG日LH、P水平接近(t = 0.677, 1.205, P > 0.05)，长方案组与短方案组2PN数接近(t = 0.951, P > 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of ovulation induction and laboratory indicators among three groups ( $\bar{x}\pm s$ )

表2. 3组促排卵情况及实验室指标比较( $\bar{x}\pm s$ )

3.3. 3组妊娠结局比较

3组正常受精率、临床妊娠率、周期取消率、早产流产率、异位妊娠率比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。长方案组OHSS发生率显著高于另外两组(χ² = 5.559, 6.247, P < 0.05)，短方案组与拮抗剂组OHSS发生率比较差异无统计学意义(χ² = 0.046, P > 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of pregnancy outcomes among three groups [n (%)]

表3. 3组妊娠结局比较[n (%)]

3.4. 3种方案患者不同获卵数时的FORT比较

获卵数 ≤ 4个时，3组年龄、AMH、AFC及FORT比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；获卵数 > 4个时，3组年龄、AMH、AFC比较差异无统计学意义(P > 0.05)，FORT比较差异有统计学意义(P < 0.05)，长方案组的FORT显著高于另外两组(P < 0.05)，短方案组与拮抗剂组FORT比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表4。

Table 4. Comparison of FORT for patients with different egg numbers under three different regimens ( $\bar{x}\pm s$ )

表4. 3种方案患者不同获卵数时的FORT比较( $\bar{x}\pm s$ )

3.5. FORT对助孕结局的预测价值

通过绘制ROC曲线(见图1)，分析发现FORT的截断值为62.30%时，对IVF-ET临床妊娠有较高的预测价值，曲线下面积(AUC)为0.811，灵敏度、特异度分别为85.27%和70.11%，95% CI为0.748~0.889。

Figure 1. ROC curve of FORT predicting IVF-ET clinical pregnancy

图1. FORT预测IVF-ET临床妊娠的ROC曲线图

4. 讨论

在体外受精助孕治疗中，控制性卵巢刺激是卵胞浆内单精子注射成功的关键，POR患者多存在早发LH峰、获卵数较少，周期取消率高的问题，所以这部分患者的促排卵治疗仍是临床医师面对的一大难题。目前用于POR的促排卵策略较多，如GnRH-a长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、改良自然周期等，这些方法各有优缺点和不同的适用人群 [5] 。其中，GnRH-a长方案具有适用人群广，促排卵效果及预后好的特点，但其缺陷在于对垂体的过度抑制，Gn用量大，费用高，且早发型OHSS风险较高 [8] 。短方案在卵泡早期可刺激内源性LH、FSH释放，与外源性Gn协同作用，启动卵泡募集，对内源性Gn进行抑制。该方案由于GnRH-a的使用时间短，不会过度抑制垂体及卵巢，并且还能对垂体GnRH-a受体产生Flare-up效应，协同内源性Gn增强促排卵效果，从而减少外源性Gn的用量，但其在获卵数、助孕结局方面不及长方案 [9] 。拮抗剂方案是POR的经典促排卵策略，该方案在抑制早发LH峰方面有显著作用，且在卵泡发育中晚期用药避免了卵泡募集阶段内源性LH及FSH抑制，让卵泡发育过程与自然过程更为接近 [10] 。有报道指出，卵泡期长效长方案与拮抗剂方案对POR的助孕结局无显著性差异，但后者的Gn用量更少，Gn应用时间更短 [11] 。本次研究得出了类似结果：长方案组的Gn总量最高、Gn天数最长，拮抗剂组的Gn总量最少、Gn天数最短。其原因是拮抗剂方案的垂体抑制作用较轻，启动剂量相同的情况下，拮抗剂方案所需Gn剂量更少，Gn作用时间更短。另有学者对卵泡期长效长方案和黄体期短效长方案的促排卵效果进行对比发现，长方案组的HCG日LH水平较短方案组显著下降，获卵数显著多于短方案组，但两组的临床妊娠率、活产率、累积妊娠率未见明显差异，认为卵泡长效长方案可获得更多优质胚胎，二者的临床结局接近 [12] 。本研究发现：3组中长方案组的hCG日LH水平最低，但获卵数最多，OHSS发生率最高，而短方案组的获卵数最少。且3组的正常受精率、临床妊娠率、周期取消率、早产流产率、异位妊娠率接近。该结果与李昕妍等 [13] 报道相符，表明3种促排卵方案均可获得较好的助孕结局，虽然拮抗剂方案的获卵数不及长方案，但其可通过提高卵母细胞利用率及胚胎质量来降低OHSS发生风险，再加上拮抗剂方案的Gn用量更少，Gn天数更短，能使患者在更短的时间内成功受孕，并减少花费。

FORT是近年来临床提出的一个用于预测卵巢反应性及妊娠结局的新指标，有报道指出不同BMI、FORT组不孕症女性的获卵数、优质胚胎率及临床妊娠率对比有明显差异，BMI与临床妊娠呈负相关性(r = −0.034, P = 0.031)，而FORT与临床妊娠呈正相关性(r = 0.418, P = 0.023) [14] 。国内有研究显示，AMH及FORT对IVF-ET的卵巢妊娠率无直接影响，但累积妊娠率可随着二者的升高而增加，而OHSS的发生率也会随之增加 [15] 。本研究通过ROC曲线分析发现，FORT对IVT-ET临床妊娠有较高的预测价值，当FORT < 62.30%时提示卵巢反应性偏低，IVF-ET临床妊娠率较低，此时需采取相应的干预对策，以改善妊娠结局。报道指出 [16] ，卵泡早期的类固醇合成过程中，LH发挥着重要作用，其能间接协调FSH来促进卵泡发育，LH-CG受体、LH-β亚基的多态性可引起非预期卵巢反应不良。卵泡长方案会对垂体产生深度抑制作用，使得LH处于低水平，增加卵巢反应不良风险。本研究通过对比相同获卵数下3种促排卵方案的FORT，发现获卵数 ≤ 4个时，3组的FORT接近，获卵数 > 4个时，长方案组的FORT显著高于另外两组。这一结果表明对于次优反应患者，相比拮抗剂方案和GnRH-a短方案，GnRH-a长方案的卵泡转化能力更强，获得同等优势卵泡数所需的窦卵泡更少。尽管长方案会造成血清LH水平下降，但临床表型较轻的次优反应患者，长方案的卵泡同步性发育优势更为显著 [17] 。

综上所述，3种促排卵方案治疗POR的助孕结局相似，但GnRH-a短方案的获卵数偏少，GnRH-a长方案的Gn用量大、费用高，GnRH-ant方案促排时间短、Gn用量少，在时间–经济成本方面更具优势。但对于获卵数 > 4个次优反应患者，GnRH-a长方案的卵泡同步性发育更具优势优势。

NOTES

^*通讯作者。