1. 引言
宫颈癌是妇女中第四大最常见的癌症，2020年全世界约有60万例宫颈癌病例和超过34万人死于宫颈癌 [1] ，中国约有近13万例宫颈癌新发病例，死亡人数约5.3万，造成沉重的疾病负担 [2] 。国家卫生健康委员会、教育部、民政部等发布的《加速消除宫颈癌行动计划(2023~2030年)》 [3] 指出，宫颈癌发病率持续增高并呈现年轻化趋势。目前宫颈癌是唯一病因明确、可早期预防和治疗、有望可彻底根除的癌症 [4] [5] ，相关研究表明双价、四价和九价疫苗对HPV持续感染的抵抗率分别为96.3%、91.6%和96% [6] ，HPV疫苗普及后，宫颈癌在内的HPV相关疾病发生率可能会显著降低。2016年中国大陆引入了HPV疫苗 [7] ，调查显示大学生性行为发生率不断上升 [8] ，女大学生感染HPV的风险程度增加。故此，了解女大学生对HPV疫苗的接种意愿以及影响因素具有重大的社会意义。
信息–动机–行为技巧(Information-Motivation-Behavior Skills, IMB)模型由Fisher等提出 [9] ，在健康领域的应用日益广泛。本研究在IMB模型的框架下融入健康信念模式，对西南地区某医学高校女大学生HPV疫苗接种意愿进行调查，并探讨影响该群体接种HPV疫苗意愿的潜在因素，为HPV疫苗在我国大学生群体中的推广和应用提供参考信息。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
采用便利抽样法，分别对西南地区某医学高校男大学生和女大学生进行调查，问卷内容由调查对象独立自行填写。
2.2. 方法
2.2.1. 自制HPV接种意愿及影响因素调查问卷
研究所用问卷基于信息–动机–行为技巧(Information-Motivation-Behavior Skills, IMB)模型，参照国内外HPV领域的文献，自行设计匿名式自填问卷。问卷包括四个方面，基本人口学特征、IMB模块、接种意愿、接种情况及影响因素，问卷采用二分类变量。
IMB模块包括信息、动机、技巧三部分。信息包括知识调研(9个条目)，知晓情况(5个条目)，动机包括个人动机(4个条目)和社会动机(2个条目)，个人动机包含感知威胁、感知易感、感知阻碍和感知有益。技巧包含渠道技巧、人际技巧和接种事项(共5个条目)。
2.2.2. 调查工具
采用问卷星发放问卷，回收Excel统计材料，对数据进行整理，运用SPSS26.0软件导入数据后进行分析，对基本人口学特征进行频率分析，信度检验采用信度系数(Cronbach’s α)对问卷各维度以及总体进行可靠性分析、效度检验采用KMO以及Bartlett球形度检验进行探索性因子分析，通过独立样本t检验、卡方检验以及单因素方差分析等检验方法去研究变量不同维度上差异情况。采用二元logistic回归模型分析女大学生HPV疫苗接种意愿的影响因素，双侧检验，检验水准为α = 0.05；最后用AMOS24.0软件进行结构方程路径分析，探讨IMB模块对HPV疫苗接种意愿的相关关系，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 基本信息
共收集845份样本，经筛选后得到833份有效数据，回收率为98.58%。样本中该校女大学生平均年龄为(20.31 ± 1.81)岁；生源地为城镇的219人(38%)，农村357人(62%)；医学类专业213人(37%)，理学类209人(36.3%)，工学类67人(11.6%)，文学类28人(4.9%)，管理学类28人(6.6%)，教育学类21人(3.6%)。
3.2. 信效度检验
3.2.1. 信度检验
分析结果如下，见表1。在分析过程中，知识调研条目中的“HPV是否能通过接吻传播”条目和知晓情况中“你是否主动检索过HPV相关知识内容”条目的信度系数高于标准化的克隆巴赫系数，故舍去。调整后得到总体信度系数为0.882，说明问卷可信度较好。
Table 1. Reliability test of HPV questionnaire based on IMB model
表1. 基于IMB模型的HPV调查问卷的信度检验
3.2.2. 效度检验
根据探索性因子分析的结果(表2)可以看出，KMO检验的系数为0.931，KMO检验的系数取值范围在0~1之间，越接近于1说明问卷的效度越好。根据球形检验的显著性也可以看出，本次检验的显著性小于0.001。拒绝原假设，所以问卷具有很好的效度。
Table 2. Validity test of HPV questionnaire based on IMB model
表2. 基于IMB模型的HPV调查问卷的效度检验
3.3. 不同特征女大学生HPV疫苗接种意愿的情况
通过对HPV疫苗接种意愿单因素分析(见表3)可得，70.8%的女大学生愿意接种HPV疫苗；特征中的生源地、专业、年级、家庭经济状况、父母亲教育水平、性生活史和了解HPV知识途径在愿意和不愿意接种HPV疫苗的女大学生间存在差异(P < 0.05)。
Table 3. Comparison of HPV vaccination intention among female college students with different characteristics
表3. 不同特征女大学生HPV疫苗接种意愿比较
3.4. IMB模型各维度得分的二元Logistic回归影响因素分析
在多因素分析模型中主要研究接种意愿的影响关系，因此因变量为HPV疫苗接种意愿。在本次问卷设计中，HPV疫苗接种意愿为二分类变量，所以在检验模型的选择上，采用二元logistic回归进行检验。自变量赋值见表4。
IMB模型中信息和接种动机与接种意愿的二元logistic回归分析如表5所示，HPV、HPV疫苗、宫颈癌筛查、HPV相关疾病的知晓度与接种意愿显著性相关，且知晓度越高，接种意愿越倾向于愿意接种HPV疫苗；依此类推，感知感染HPV后果的严重性、疫苗的有效性、预约困难以及家庭和朋友的支持，显著影响女大学生对HPV疫苗的接种意愿。
Table 5. Binary logistic regression analysis of HPV vaccination intention
表5. HPV疫苗接种意愿二元logistic回归分析
筛选掉不愿意接种HPV疫苗的数据，对愿意接种疫苗的女大学生的行为技巧结合接种情况进行调研(见表6)，最终发现持有帮助自己获得疫苗的人际关系以及清楚接种前的准备的同学更易接种疫苗。
Table 6. Binary logistic regression analysis of HPV vaccination
表6. HPV疫苗接种情况二元logistic回归分析
4. 未接种HPV疫苗和已接种HPV疫苗原因的多重响应分析
4.1. 未接种HPV疫苗原因多重响应分析
筛选掉已自费接种的同学，对未接种的同学的原因进行多重响应分析，认为“疫苗预约困难”和“疫苗费用太高”为主要原因，其它原因及响应比例见表7。
Table 7. Results of multiple response analysis of reasons for not receiving HPV vaccine
表7. 未接种HPV疫苗原因的多重响应分析结果
4.2. 已接种HPV疫苗原因多重响应分析
筛选掉未自费接种的同学，已接种HPV疫苗的女大学生比率为53.1%，对接种HPV疫苗原因进行多重响应分析，认为“保护自身健康”和“宣传影响”为主要原因，其它原因及响应比例见表8。
Table 8. Results of multiple response analysis for reasons of HPV vaccination
表8. 已接种HPV疫苗原因的多重响应分析结果
5. 结构方程模型
5.1. 构建模型
运用AMOS24.0软件构建IMB模块的结构方程模型(见图1)，并进行验证性分析，该拟合优度指标结果(见表9)中，卡方自由度之比(CMIN/DF)，绝对拟合指标(RMSEA, IFL, TLI)，增殖拟合指数(CFI)、简约拟合度指标(PGFI)均在参考标准范围内，表示模型拟合良好 [10] 。
Figure 1. Path coefficient of IMB model
图1. IMB模型路径系数图
5.2. 结构方程模型路径分析
对结构方程模型进行路径分析，结果显示：基于IMB模块的四个维度间路径系数介于0.047~0.173，表明各变量间关系具有一定强度，且临界比值(C.R.)绝对值均大于1.96，P < 0.001，具有统计学意义，见表10。
Table 10. Estimated statistics of structural equation model coefficients
表10. 结构方程模型系数估计统计量
6. 讨论
6.1. 信息因素
知识调研得分平均分为6.08分(总分8分)，说明整体知识了解程度较好，该院校女大学生对HPV相关知识的了解途径主要是网络宣传(43.94%)和医疗宣传(18.49%)。HPV、HPV疫苗、宫颈癌筛查和HPV相关疾病的知晓情况与接种意愿都相关。说明HPV相关知识的了解程度越高，疫苗的接种意愿会更强烈。现如今妇联、医院和社区能较好的发挥组织作用，通过新媒体、互联网和移动客户端等平台进行广泛的HPV相关知识的科普以及HPV疫苗的推广；据此相关部门今后要进一步扩大宣传范围，并注重宣传方式的转变和提升，深化公众对HPV认知水平 [11] 。学校也应该积极发挥在组织动员方面的作用，开展HPV相关讲座，增强学生预防相关疾病意识，提升女大学生HPV疫苗的接种意愿。
6.2. 动机因素
个人动机和社会动机中感知有效性、感知威胁、感知阻碍和家庭与朋友的支持都与HPV接种意愿显著相关。感知威胁是健康信念模式中的行为预测因子 [12] ，是个体感知到的感染相关疾病给自身带来的危害，感知障碍是个体主观判断采纳行为可能面临的困难 [13] 。接种动机与知识调研维度相关性分析结果为0.554** (**在0.01级别，相关性显著)，由此可得知感知有效性、威胁和阻碍均基于对HPV的了解程度。家庭要注重对女大学生感染性疾病的预防，有研究显示家长给女儿接种HPV疫苗意愿较低 [14] ，提示相关部门应加强对家长的HPV相关知识的健康教育，条件较好的家庭应充分支持女大学生对HPV疫苗的接种意愿；朋友之间要互相鼓励，互相共享接种渠道，只有公众群体齐心协力，才能减轻社会宫颈癌疾病负担，保护和增进女性健康。
6.3. 行为技巧
行为技巧中具有预约疫苗的人际技巧和了解接种前的准备工作的女大学生更容易实现接种疫苗。可能是因为这类群体接种疫苗的决心很强，会发挥主观能动性，自主地寻找身边可获得的疫苗渠道，并主动了解接种疫苗的相关准备、流程和注意事项等信息。
6.4. 其它因素
作为最重要的一级预防措施之一，接种HPV疫苗可以有效预防宫颈癌的发生 [15] 。本研究中女大学生听说过HPV疫苗的比率为80.1%，相比2020年前 [16] 中国高校女大学生HPV疫苗知晓度平均水平高(41.4%)，也高于陈慧 [17] 等调查的西部地区大学生HPV疫苗知晓度(70.8%)，可能是由于本次的调查对象为医学院校学生，他们具有更强烈的健康维护意识和更深厚的专业知识基础。
本研究中疫苗预约困难和疫苗费用较高是阻碍女大学生接种HPV疫苗的主要原因。自2016年至目前中国已有3种进口HPV疫苗和2种国产HPV疫苗用于宫颈癌预防 [18] ，其中二价、四价和九价疫苗分别约为600、800、1300元 [19] ，价格相对较高，导致接种意愿和支付行为存在一定差别 [20] 。目前国家为加强消除宫颈癌出台相关文件 [3] ，明确指出将对符合要求的国产HPV疫苗加快审评审批，加强HPV疫苗接种规范化管理，会逐步改善此类问题；目前国内双价疫苗为329元/支，能较好应对疫苗供不应求的情况。
本研究中保护自身健康是推动女大学生接种HPV疫苗的主要动机，可能原因为在社会和学校双重正向教育的作用下，女性健康意识逐步上升，会自主寻找相关措施保卫自身健康。在此基础上，应加强完善相关医疗体系力度，不断研发更有效、安全、实惠的疫苗 [21] ，定期更新疫苗安全检测数据，加强相关部门监督力度 [22] ，构建社会支持环境，持续推进适龄女孩HPV疫苗接种工作。
7. 总结与展望
本次调查中发现IMB模块的HPV及疫苗的认知水平、接种动机、人际技巧以及特征中生源地、专业、家庭经济状况、性行为史和接受信息的渠道均会显著影响女大学生对HPV疫苗的接种意愿。全面消除宫颈癌不仅需要学校和社会加强宣讲力度 [23] ，深化公众对HPV的认知程度，还需要将疫苗纳入国家免疫计划 [17] [24] ，促进疫苗研发技术的进步，解决疫苗供不应求的局面，从根源上突破女大学生接种HPV疫苗困境，保护和增进女性健康。本次研究也存在一定局限性，调查对象仅针对西南某医学院校的女大学生，采取便利抽样法，会对结果造成一定偏差，今后可在条件允许时，扩大调查对象范围，进行进一步验证。
致谢
感谢成都中医药大学青年教师教学骨干提升计划、成都中医药大学2023年度校级一流课程《科研思路与方法》、成都中医药大学核心通识课程《物理学与人类文明》。
基金项目
成都中医药大学2022年度本科生科研项目(20161317)；中国高等教育学会2023年度高等教育科学研究规划课题(23LK0207)；成都中医药大学2023年研究生教育教学改革研究项目(2023YB05)；中国科学技术协会“风传承行动”2022年度学风涵养工作室——“科学教育树新风”人才摇篮工作室(XFCC2022ZZ002-046)。
NOTES
*共同第一作者。
#通讯作者。