生殖支原体感染治疗的研究进展

Progress in the Treatment of Mycoplasma genitalium Infection

摘要: 生殖支原体是一类可引起多种男性和女性生殖道疾病的重要性传播病原体，核酸扩增试验目前被认为是诊断生殖支原体感染唯一的方法。生殖支原体感染主要的治疗药物包括大环内酯类､喹诺酮类､四环素类，近年来生殖支原体对以上抗生素的耐药现象日趋严重，不断增加的治疗失败率导致人们迫切需要在其治疗领域进行新的探索。本文就生殖支原体感染治疗的研究进展进行综述。

Abstract: Mycoplasma genitalium is an important sexually transmitted infection that can cause various male and female genito-urinary tract diseases, and nucleic acid amplification test is currently considered as the only method for diagnosing Mycoplasma genitalium infection. The main therapeutic drugs for Mycoplasma genitalium infection include macrolides, quinolones, and tetracyclines. In recent years, Mycoplasma genitalium has become increasingly resistant to these antibiotics, and the increasing rate of treatment failure has led to an urgent need for new exploration in its treatment field. This article reviews the progress in the treatment of Mycoplasma genitalium infection.

1. 引言

生殖支原体(Mycoplasma genitalium, Mg)是目前已知最小的能够独立存活并完成自我复制的原核生物，基因组大小仅580 kb，呈烧瓶形，于1981年首次从非淋菌性尿道炎(non-gonococcal urethritis, NGU)的男性病人中分离出来 [1] 。生殖支原体是一类重要的性传播感染病原体，其所导致的疾病多无典型的临床表现，但可导致严重的后果。生殖支原体已被证实是非淋菌性尿道炎的第二大病原体 [2] ，还与男性前列腺炎、附睾炎、包皮龟头炎相关。生殖支原体感染还可导致女性盆腔炎、输卵管炎、宫颈炎、阴道炎、不孕、异位妊娠、早产等疾病的发生。此外，生殖支原体可能与肿瘤发病和HIV感染有关 [3] [4] 。因此，临床上有必要重视生殖支原体感染的治疗。生殖支原体培养困难且耗时长，临床上通常不用分离培养法诊断生殖支原体感染，而血清学检测因特异性较低一般也很少应用于临床 [5] 。核酸扩增试验(nucleic acid amplification test, NAAT)目前被认为是诊断生殖支原体感染唯一的方法，主要包括基于DNA水平的聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)技术与基于RNA水平的实时荧光核酸恒温扩增(simultaneous amplification and testing, SAT)技术。SAT技术靶标多拷贝16SrRNA，与靶标单拷贝DNA的PCR检测相比具有更高的灵敏度 [6] 。由于RNA仅在活的病原体中存在，故以RNA为靶标的SAT技术可以反映病原体的存活状态，且RNA降解时间短，不易出现假阳性结果，可及时判愈，更适合用于临床疗效评估并指导精准医疗。此外，RNA检测方法可对尿液进行检测，相较于传统采样方法，具有无创、非侵入性、方便等优点，可用于大规模人群筛查 [7] [8] 。因此，目前国内临床上主要用SAT技术诊断生殖支原体感染。生殖支原体缺乏细胞壁，对β-内酰胺类抗生素不敏感，主要治疗药物包括大环内酯类､喹诺酮类､四环素类 [9] 。然而近年来由于抗生素的滥用，不断出现新的耐药菌株且耐药性也越来越强，以上抗生素治疗失败率显著上升，不断增加的治疗失败率导致人们迫切需要在其治疗领域进行新的探索。本文就生殖支原体感染治疗的研究进展进行综述。

2. 传统抗生素

2.1. 大环内酯类

大环内酯类抗菌机制在于：结合细菌核糖体的P位，阻碍其肽链延长,其代表药物阿奇霉素是目前国内外指南推荐的一线药物。近年来阿奇霉素耐药率显著上升，Machalek等 [10] 发表的meta分析显示，大环内酯类耐药率从2010年之前的10.4%增加到2016~2017年的51.4%。分析大环内酯类药物耐药性增加的原因：1) 主要与细菌23SrRNA的基因突变相关，此基因V区的碱基突变可以改变核糖体结构，阻止药物与核糖体结合 [11] 。23SrRNA基因的主要突变位点为A2058G、A2059G和A2058T，此外A2058C、A2059C和A2059T位点也可发生突变。Wujian Ke等 [12] 的研究显示，101例大环内酯类耐药突变的样本中，A2059G占58.42%、A2058G占20.79%、A2058T占19.80%、A2059C占0.99%。2) 可能由于L4和L22基因突变，导致其编码的核糖体蛋白中的氨基酸改变所致。阿奇霉素有多种治疗方案，除了传统的单剂方案(1 g)和欧洲的5日疗法(1.5 g) [13] 外，大剂量方案如英国的3日疗法(2 g) [14] 、美国和澳洲的4日疗法(2.5 g) [15] [16] [17] 也较为常见，2021年美国CDC指南不建议使用单剂1 g的方案 [15] 。目前多国指南提出，可常规进行大环内酯类耐药突变检测(macrolide resistance-mediating mutations, MRMMs)，根据耐药检测的结果进行治疗，治愈率可达90%以上 [18] 。大环内酯类耐药检测技术现已比较成熟，主要检测大环内酯类耐药相关的23S rRNA突变位点，包括A2058G、A2059G、A2058T、A2058C和A2059C。Roy等 [19] 评估了三种大环内酯类耐药检测试剂的效能，三种试剂检测大环内酯类耐药性的灵敏度范围为95%~100%，特异度范围为94.6%~97.3%。除阿奇霉素以外，第一代大环内酯类药物交沙霉素，也被用于治疗生殖支原体感染。在俄罗斯，交沙霉素被用作治疗Mg感染的一线药物，常规用法为500 mg，tid，治疗10 d。然而，与交沙霉素耐药相关的突变的报道也已经出现，Guschin等 [20] 研究发现，23SrRNA基因的A2059G和A2062G位点突变可导致对交沙霉素的耐药性。

2.2. 喹诺酮类

喹诺酮类抗菌机制在于：结合DNA螺旋酶和拓扑异构酶Ⅳ，阻断病原体DNA复制从而起到杀菌作用。第四代喹诺酮类药物莫西沙星，在大多数国家被用作治疗生殖支原体感染的二线药物，尽管早期治愈率接近100%，但随着该药物使用越来越广泛，近年出现的治疗失败病例也越来越多。Jensen等 [13] 的研究显示，生殖支原体对莫西沙星的耐药率高达30%，主要集中在亚太地区。分析喹诺酮类药物耐药性增加的原因：DNA螺旋酶由细菌的GyrA和GyrB基因编码，拓扑异构酶Ⅳ由ParC和ParE基因编码，这些基因的突变均可导致耐药的发生,主要是gyrA和parC喹诺酮抗性决定区域(quinolon resistance determining region, QRDR)的突变 [21] [22] 。发生于parC基因的S83I突变是导致喹诺酮类耐药的最常见原因，Murray等 [23] 的研究表明，约60%携带S83I突变的生殖支原体感染病例使用莫西沙星治疗失败，然而在不携带这种突变的病例中仅4%莫西沙星治疗失败。该研究还显示，S83I突变的发生率呈上升趋势，从2012~2013年的13%增加到2019~2020年的23%。此外，parC基因的S83R、S83N、D87Y、D87H突变及gyrA基因的M95I、D99N、A79S突变也较为常见。在国际指南越发强调耐药性检测的重要性的背景下，能够像大环内酯类一样，利用分子检测手段准确预测喹诺酮类药物耐药性，并根据耐药性结果指导治疗成为很多研究人员的目标。然而，喹诺酮类耐药机制较大环内酯类更加复杂，在耐药位点的选择上遇到了诸多困难，目前喹诺酮类耐药性检测技术尚不完善。Fernández-Huerta等 [24] 评估了一种来自澳洲的检测试剂的效能，该试剂检测喹诺酮类耐药突变的灵敏度为97.6%，特异度为100.0%。然而，Conway等 [25] 检测喹诺酮类耐药突变并探讨其与莫西沙星治疗结局之间的关系，96例患者中有7例检测到喹诺酮类耐药突变，有3人获得莫西沙星治疗结果，其中2人治愈，只有1人治疗失败，这一结果提示突变的测值和治疗结局之间的相关性很差，并不能根据检测结果制定治疗方案。因此，未来需要更多的研究来进一步发展喹诺酮类药物的耐药性检测技术。第四代喹诺酮类药物西他沙星已经成为治疗耐药生殖支原体感染的一种替代选择，常规用法为100 mg，bid，治疗7 d。Murray等 [26] 的研究表明，与莫西沙星相比，西他沙星对parC基因S83I突变的生殖支原体具有更好的疗效。Ando等 [27] 的前瞻性研究中，西他沙星用于治疗喹诺酮耐药生殖支原体感染的男男性接触者总体治愈率约为87.8%。

2.3. 四环素类

四环素类抗菌机制在于：结合细菌核糖体的A位，阻碍其合成蛋白质。其代表药物多西环素被推荐为治疗生殖支原体感染的三线药物，但其疗效较差，治愈率仅为30%~40% [28] 。然而，多西环素作为初始经验性治疗可以显著降低生殖支原体负荷，是澳洲及英国指南中推荐的生殖支原体感染耐药性指导治疗的第一步 [16] [17] 。四环素类耐药机制不明，有限的研究显示，与四环素耐药相关的大多数突变位于由螺旋31(H31)的16SrRNA核苷酸964-967和螺旋34(H34)的核苷酸1054-1056和1196-1200形成的四环素结合位点 [29] 。四环素类耐药突变相关文章较少，仅有的文献提示其突变率低，且无意义突变占比较大 [30] ，因此目前还没有针对四环素类耐药性的检测试剂。第二代四环素类药物米诺环素是治疗多药耐药生殖支原体感染的另一种选择，常规用法为100 mg，bid，治疗14 d。Glaser等 [31] 的研究显示，米诺环素成功地治愈了大环内酯、喹诺酮、多西环素治疗均失败的生殖支原体感染。Clarke等 [32] 的最新研究显示，米诺环素治愈了68%的耐大环内酯类生殖支原体感染。

3. 治疗研究进展

2021年美国CDC指南：复发性非淋菌性尿道炎、复发性宫颈炎患者应进行生殖支原体检测，盆腔炎的女性也可考虑进行检测，不建议对无症状的生殖支原体感染者进行检测。如果有条件的话，生殖支原体检测应该与耐药性检测一起进行，根据耐药性检测结果指导治疗。指南推荐方案：① 大环内酯类敏感者口服多西环素100 mg，bid，治疗7 d，然后在4天内口服2.5 g阿奇霉素(第1天1 g，第2至4天每天500 mg)。疗程完成后21天进行判愈试验(test of cure, TOC)，此方案只有在可进行判愈试验且没有其他替代方案时才使用，如果出现对症治疗失败或判愈试验阳性，建议咨询专家。② 大环内酯类耐药者口服多西环素100 mg，bid，治疗7 d，然后口服莫西沙星400 mg，qd，治疗7 d。当NAAT检测到Mg感染但耐药性测试不可进行时，推荐口服多西环素100 mg，bid，治疗7 d，然后口服莫西沙星400 mg，qd，治疗7 d。若合并盆腔炎，初始经验治疗为口服多西环素100 mg，bid，治疗14 d，当NAAT检测到Mg感染推荐口服莫西沙星400 mg，qd，治疗14 d。性伴管理：有症状的生殖支原体感染患者的性伴侣可进行NAAT检测，阳性者可进行治疗，如果无法对性伴进行检测，则可给予与患者相同的抗菌药物治疗方案。随访：对于接受推荐方案治疗的无症状患者，不建议进行判愈试验。患有持续性尿道炎、宫颈炎或盆腔炎且生殖支原体检测阳性的患者应使用莫西沙星进行治疗 [15] 。

2021年欧洲指南的治疗适应征：临床标本中检测出Mg感染，检测出Mg感染的患者，其性伴侣也应接受生殖支原体检测，并给予与患者相同的抗菌药物治疗。对于耐药性检测结果未出但有症状的病人建议首先使用多西环素初始经验性治疗，然后根据耐药性检测结果给予阿奇霉素或莫西沙星治疗。如果症状在多西环素治疗期间消失，可不再给予进一步治疗，然后，在治疗结束后3周后进行TOC，若症状复发或TOC阳性，患者应按照耐药性检测结果进行相应治疗，不必重复使用多西环素治疗。指南推荐方案：无并发症的Mg感染：① 未进行耐药性检测或无大环内酯类耐药者推荐第1天口服阿奇霉素500 mg，第2至5天每天口服阿奇霉素250 mg或口服交沙霉素500 mg，tid，治疗10 d。大环内酯类耐药者推荐口服莫西沙星400 mg，qd，治疗7 d。② 阿奇霉素治疗后持续感染者二线治疗方案为口服莫西沙星400 mg，qd，治疗7 d。③ 阿奇霉素和莫西沙星治疗后持续感染者三线治疗方案为口服普那霉素1 g/次，4次/d，治疗10 d或口服米诺环素100 mg，bid，治疗14 d或口服多西环素100 mg，bid，治疗14 d。若有盆腔炎或附睾炎等并发症，推荐口服莫西沙星400 mg，qd，治疗14 d。性伴管理：检测出生殖支原体感染的患者，其性伴侣也应接受生殖支原体检测，并给予与患者相同的抗菌药物治疗，应避免无保护的性交，直到患者及其性伴侣均完成治疗，症状消失，判愈试验阴性。随访：所有患者均应考虑判愈试验(TOC)，且TOC必须在完成治疗后的三个星期后进行 [13] 。

4. 耐药性指导的治疗及联合治疗

2021年欧洲指南和2021年美国CDC指南都建议进行耐药性指导的治疗，以提高治疗生殖支原体感染的疗效和减少大环内酯类药物耐药性。耐药性指导的治疗(Resistance-guided therapy)由以下三个步骤组成 [33] ，① 首先进行为期1周的多西环素初始经验性治疗；② 同时检测生殖支原体及其耐药性；③ 最后依据耐药检测的结果进行治疗，若大环内酯类敏感则予以阿奇霉素，若大环内酯类耐药则予以莫西沙星。初始治疗选用多西环素可使得微生物负荷减少，微生物清除加强 [34] 。根据耐药性检测结果，大环内酯类敏感者予以多西环素–阿奇霉素序贯治疗，治愈率可显著提高至85.8%；而大环内酯类耐药者给予多西环素–莫西沙星序贯方案，可达到92%的治愈率 [17] 。一项来自墨尔本的研究显示，多西环素初始治疗1周后，根据耐药性检测结果给无大环内酯类耐药者口服阿奇霉素，给大环内酯类耐药者口服西他沙星，治愈率分别为94.8%和92.2% [16] 。Sweeney等 [35] 强调了对生殖支原体耐药性进行持续监测的必要性，并提出引入喹诺酮耐药性检测将大大改善生殖支原体感染的管理。然而，Read [16] 等的前瞻性研究表明，仅用一种抗生素治疗生殖支原体感染，容易快速出现耐药性。此外，序贯疗法的疗程较长，考虑到患者依从性的问题，可减少耐药性产生并缩短疗程的联合治疗方案应运而生。Durukan等 [36] 以多西环素联合西他沙星每次两种药均100 mg，bid，治疗7 d的方案治疗12名多西环素–莫西沙星序贯疗法及普那霉素治疗均失败的Mg感染者，共11例(91.7%)获得治愈。Doyle等 [37] 的研究指出，普那霉素联合多西环素，可治愈75%的大环内酯类耐药性Mg感染。近期一些研究对耐药性指导的联合治疗方式的疗效和耐受性进行了评估，一项来自墨尔本的前瞻性研究中，所有Mg感染者在联合治疗前均接受7天多西环素初始经验治疗，再根据大环内酯类的耐药情况，大环内酯类敏感者给予多西环素–阿奇霉素联合治疗，大环内酯类耐药者多西环素–莫西沙星联合治疗，治愈率分别为93%和85% [18] 。

5. 其他药物

5.1. 普那霉素

普那霉素由2种协同成分组成：普那霉素IA，一种B组链阳性菌素；普那霉素IIA，一种大环内酯类抗生素 [38] ，两者的组合具有杀菌作用，具有广泛的抗菌谱。抗菌机制在于：结合细菌核糖体50S亚基，阻碍合成蛋白质，不与大环内酯类产生交叉耐药。普那霉素建议使用的最大剂量是每次1克，每天4次，连续10天。Bissessor等 [39] 对莫西沙星不敏感的6例生殖支原体感染患者给予普那霉素治疗，最终全部治愈。Read等 [40] 的数据显示，多西环素–莫西沙星序贯治疗失败的生殖支原体感染患者，口服普那霉素治疗治愈率可达到75%。普那霉素已被2021年欧洲指南定为阿奇霉素和莫西沙星治疗后生殖支原体持续感染的三线治疗药物。

5.2. 酮内酯类

酮内酯类是一类较新的抗菌药物，它是由大环内酯类通过酮基取代支链糖基，在内酯环上连接环氨基甲酸酯基团而得。Solithromycin (CEM-101)是新研发的酮内酯类抗生素，与rRNA第II和V域的3个核糖体位点结合，细胞内浓度很高 [41] ，抗菌活性较第一代和第二代大环内酯类更高 [42] 。Solithromycin对大环内酯类敏感和耐药的生殖支原体都具有活性，但存在交叉耐药。Hook等 [43] 用Solithromycin治疗淋病的II期临床试验中，其对所有淋球菌感染患者均展现出抑菌作用，10名参与者中还有7名(70%)同时记录到生殖支原体的清除。Jensen等 [44] 的研究显示，Solithromycin治疗大环内酯类耐药的Mg感染的治愈率为65%~85%。

5.3. 截短侧耳素

截短侧耳素是一类广谱二萜烯类抗生素，对许多革兰阳性菌具有抗菌活性，抗菌机制在于：与细菌核糖体50S亚基结合，抑制蛋白质合成。以前很长一段时间被当作兽用药物使用，直到截短侧耳素类药物瑞他帕林(reta-pamulin)在美国和欧洲被批准用于人类，这类药物的应用才实现了从动物到人的跨越。Lefamulin (BC-3781)是一种新型的截短侧耳素类抗生素，目前主要用来医治肺炎 [45] 。Paukner等 [46] 的体外研究显示，Lefamulin对大环内酯类敏感的生殖支原体的MIC为0.001 mg/L，对阿奇霉素及莫西沙星均耐药的生殖支原体菌株的MIC为0.016~0.063 mg/L。Wicha等 [47] 的最新研究中，给3只雄性和3只雌性大鼠单次静脉注射30 mg/kg lefamulin，Lefamulin在大鼠体内快速均匀地分布于泌尿生殖道组织中，浓度与在肺部观察到的浓度相似甚至更高。由此，Lefamulin在治疗生殖支原体感染领域具有巨大的潜力，需要更多的研究来进一步评估其临床应用。

5.4. 四环素类衍生物

Omadacycline (PTKO796)是米诺环素的半合成衍生物，目前主要用于治疗社区获得性肺炎､皮肤软组织感染､尿路感染。抗菌机制在于：与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。Waites等 [48] 对10株生殖支原体进行体外研究显示，Omadacycline具有较强的抗生殖支原体作用(MIC = 0.5 mg/L)，且不受包括四环素类在内的其他药物的耐药性的影响。

5.5. 新型拓扑异构酶抑制剂

Zoliflodacin (ETX0914/AZD0914)是一种新型拓扑异构酶抑制剂，抗菌机制在于：与细菌DNA螺旋酶和(或)拓扑异构酶Ⅳ相互作用，从而抑制DNA复制，与喹诺酮类没有交叉耐药性 [49] 。Zoliflodacin对淋球菌､革兰阳性菌､革兰阴性菌､厌氧菌､沙眼衣原体､生殖支原体等多种微生物均有抑制作用。Gouveia等 [50] 对其进行体外研究显示，无论生殖支原体菌株是否耐药，这种药物的MIC均较低，只有1株偏高(MIC = 4 mg/L)，该研究还表明，Zoliflodacin对生殖支原体的疗效优于莫西沙星。Waites等 [51] 对11个生殖支原体菌株进行体外研究，结果表明，Zoliflodacin在抗生殖支原体感染方面展现出了与左氧氟沙星和多西环素相当的效力，MIC范围为0.5~1.0 mg/L。

Gepotidacin (GSK2140944)也是一种新型拓扑异构酶抑制剂，抗菌机制在于：作用于细菌DNA螺旋酶和(或)拓扑异构酶Ⅳ，从而抑制细菌DNA复制。Gepotidacin对淋球菌､革兰阳性菌、革兰阴性菌，包括携带喹诺酮类耐药决定簇的微生物在内，都具有广谱抗菌活性。Jensen等 [52] 对54个生殖支原体菌株进行体外研究显示，无论生殖支原体菌株是否耐药，这种药物的MIC均较低，此外，该研究中Gepotidacin与多西环素在治疗Mg感染时还展现出了协同作用。由此，需要更多的研究进一步评估Gepotidacin单独或与多西环素联合使用在治疗Mg感染方面的价值。

6. 结论

综上所述，越发严重的耐药问题给生殖支原体药物治疗领域带来了巨大的挑战。多国指南均强调了耐药性检测的重要性，提倡利用分子检测技术检测与大环内酯类耐药相关的23SrRNA突变，并根据耐药性结果指导治疗。利用分子检测技术检测与喹诺酮类耐药相关的parC和gyrA突变对指导治疗也具有重要意义，然而喹诺酮类耐药机制复杂，预测喹诺酮类耐药的分子检测试剂尚不完善。目前也没有针对四环素耐药性的检测试剂。因此，未来需要更多的研究来进一步发展抗菌药物的耐药性检测技术。目前我国尚未有Mg感染相关诊疗指南，国外Mg感染处理指南是否适用于我国，尚需进一步的临床疗效观察数据。临床上需加强耐药性指导的治疗，避免抗生素滥用，同时加大上述有潜力的药物的开发或者针对耐药机制研发新的敏感的治疗药物，从而提高生殖支原体感染的治愈率及减少耐药现象。

NOTES

^*通讯作者。