1. 引言
肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)是一种病理性临床综合征，由于肺部血管结构或功能的改变引起肺血管阻力增加和肺动脉压力进行性增高，逐渐发展成右心衰甚至全心衰。孕期机体耗氧量增加，而自身储备却减少，易发生低氧血症。当发生低氧血症时，会增加围生期并发症的发生率，如胎儿生长发育受限、胎儿窘迫，甚至可能出现胎死宫内 [1] ；孕期血液呈高凝状态，发生肺栓塞或深静脉血栓形成的风险增加，若栓子脱落将导致围产期病情恶化 [2] [3] 。妊娠期孕妇循环血容量增加，在孕32~34周、分娩期、产后3天内心脏负担最累，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭、肺动脉高压危象等严重并发症 [4] 。本文通过回顾性分析青岛大学附属医院崂山院区产科收治的妊娠合并肺动脉高压孕妇的临床资料，比较各组肺动脉高压患者的分娩时机、分娩方式和母儿结局，可为临床工作提供参考价值。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
回顾性分析了青岛大学附属医院崂山院区产科2020年1月至2023年1月收治的82例妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料。轻度PAH组67例，中度组8例患者，重度组7例患者，其中轻、中度组各1例患者于孕中期行行利凡诺引产；重度PAH组2例患者于孕早期行钳刮术，2例于孕中期行剖宫取胎。36例经产妇，46例初产妇；16例患有先天性心脏病，其中5例经过手术治疗；7例患有结缔组织病。轻度PAH组患者年龄32.18 ± 4.54岁、平均分娩孕周38.50 (37.0~39.30)，中度PAH组患者平均年龄29.75 ± 5.31岁、平均分娩孕周36.70 (35.40~37.40)，重度PAH组患者平均年龄30.00 ± 6.06岁、平均分娩孕周37.60 (34.95~38.0)。
纳入标准：1) 妊娠过程中经超声心动图(UCG)诊断为PAH；2) 于我院收治并分娩；3) 围产期临床资料完整；4) 依从性良好。
排除标准：1) 临床基本资料不完整的孕产妇；2) 未在我院分娩，外院产后转至我院；3) 双胎及多胎妊娠患者；4) 依从性欠佳、失访。
2.2. 研究方法
2.2.1. 资料收集
收集PAH孕妇的(1) 一般临床资料：年龄、胎次、分娩孕周、住院时间；(2) 孕妇临床资料：UCG结果、分娩及麻醉方式、产后出血量、术后转ICU率及术后心衰发生情况；(3) 新生儿一般资料：出生体重、Apgar评分。
2.2.2. 资料处理
妊娠合并PAH诊断标准：采用UCG测定PASP，PASP ≥ 30 mmHg诊断为肺动脉高压；根据PAH严重程度分为：轻度PAH：30~49 mmHg，中度PAH：50~79 mmHg，重度PAH：≥80 mmHg。
早产：分娩时孕周 ≥ 25周，<37周。
足月产：分娩时孕周 ≥ 37周，<42周。
医源性胎儿丢失：在妊娠28前因母体或胎儿原因不允许继续妊娠而终止妊娠的方法。
新生儿窒息：Apgar ≤ 7分；Apgar评分包括皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及反射；
低出生体重儿：指早产儿出生体重小于第10百分位数或足月儿体重小于2500 g。
小于孕龄儿：出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数 ± 标准差(
)表示，采用方差分析；非正态分布的数据多组间比较采用Kruskal-Whitney检验；分类数据采用卡方检验(Chi-square检验/χ2检验)或精确性检验(Fisher检验)，用频数或率表示；以p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 妊娠合并不同程度PAH患者一般资料
比较轻、中、重度PAH三组孕妇年龄、平均住院时间比较无明显统计学差异(p > 0.05)；初、经产妇比例具有统计学差异(p < 0.05)；轻度PAH组患者分娩孕周大于中度、重度组PAH患者分娩孕周，具有统计学差异(p < 0.05)。见表1。
3.2. 妊娠合并不同程度PAH患者分娩方式
比较轻、中、重度三组PAH孕妇剖宫产率(93.43%)明显大于阴道分娩率(6.58%)。轻度PAH组共67例，1例患者孕中期引产，61例患者剖宫产终止妊娠，剖宫产率(92.42%)，5例孕妇选择经阴道分娩(7.58%)，中、重度PAH组患者均行剖宫产终止妊娠，中、重度PAH组剖宫产率大于轻度PAH组剖宫产率，但无明显统计学差异(p > 0.05)。见表2。
Table 1. Comparison of general data in pregnant patients with the severity of PAH
表1. 妊娠合并不同程度PAH患者一般资料比较
Table 2. Comparison of delivery methods in pregnant patients with the severity of PAH
表2. 妊娠合并不同程度PAH患者分娩方式比较
3.3. 妊娠合并不同程度PAH患者行剖宫产手术时麻醉方式比较
PAH孕妇行剖宫产手术时椎管内麻醉率(92.96%)大于全身麻醉率(7.04%) (p > 0.05)。轻度PAH组5例患者在全身麻醉下行剖宫产术(8.06%)，56例患者在椎管内麻醉下行剖宫产术(91.80%)，中、重度PAH组患者均在椎管内麻醉下行剖宫产术。见表3。
Table 3. Comparison of anesthesia in pregnant patients with the severity of PAH
表3. 妊娠合并不同程度PAH患者行剖宫产手术麻醉方式
3.4. 妊娠合并不同程度PAH患者妊娠结局分析
轻、中、重度PAH三组产妇产后出血量无明显统计学差异(p > 0.05)；轻度PAH组有15人术后转ICU；中度PAH组有6人术后转ICU，重度PAH组患者术后均转ICU，其中有2人术后发生心衰进行抢救；术后转ICU率及术后心衰发生率具有统计学差异(p < 0.05)。见表4。
3.5. 新生儿围产期临床结局分析
轻度PAH组有15例早产儿，中度PAH组有5例早产儿，重度PAH组有1例早产儿，轻、中、重度PAH各组新生儿早产率无明显统计学差异(p > 0.05)；轻度PAH组有12例新生儿体重 < 2500 g，中度PAH组有5例新生儿体重 < 2500 g，重度PAH组有1例新生儿体重 < 2500 g，轻、中、重度PAH各组新生儿低体重率具有统计学差异(p < 0.05)；轻度PAH组有2例新生儿1分钟Apgar ≤ 7分，中度PAH组有1例新生儿1分钟Apgar ≤ 7分，重度PAH组无新生儿发生窒息，轻、中、重度PAH各组新生儿窒息率无明显统计学差异(p > 0.05)；轻度PAH组1例患者既往因“重度子痫前期”行剖宫产1次，此次行利凡诺引产；中度PAH组1例患者于孕中期行利凡诺引产；重度PAH组孕妇有4例选择医疗性流产，2例于孕早期行钳刮术，2例于孕中期行剖宫取胎；轻、中、重度PAH三组患者医源性流产率具有统计学差异(p < 0.05)。围产期无新生儿死亡。见表5。
Table 4. Outcomes analysis in pregnant patients with the severity of PAH
表4. 妊娠合并不同程度PAH孕妇结局分析
Table 5. Analysis of the perinatal neonatal clinical outcomes
表5. 新生儿围产期临床结局分析
4. 讨论
4.1. 妊娠合并肺动脉高压的发病原因
PAH最常见于先天性心脏病相关的或是特发性的，还可继发于免疫系统疾病，如结缔组织病，也可能是遗传性的、药物或毒物诱导的 [5] 。纳入本研究的82例妊娠合并肺动脉高压患者，16例患有先天性心脏病，其中7例先天性心脏病经过手术治疗；此外本研究中还有7名患者患有结缔组织病，主要为系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，以多器官系统受累、多种自身抗体阳性为主要特征，PAH是其严重并发症之一 [6] 。
4.2. 肺动脉高压对母儿结局的影响
围产期和产后2月内是PAH孕产妇发生严重并发症甚至死亡的高危时期，造成死亡的主要原因是心力衰竭，应密切监督孕产妇病情 [2] 。妊娠期孕妇血容量增加，血流动力学及体内激素水平发生改变，PAH孕妇心脏负担加重，易发生心力衰竭、恶性心律失常，肺动脉高压危象等严重并发症 [3] 。2016年欧洲心脏病学会在对151名患有PAH孕妇的研究显示 [7] ，孕期有27.8%的患者发生心力衰竭，但未发生死亡，在分娩后1周有5名产妇死亡，原因是急性心力衰竭。在本研究中，2例重度PAH孕妇术后出现心力衰竭进行抢救。
妊娠合并PAH对围产儿会产生诸多不良影响，最常见的不良妊娠事件是胎儿生长发育受限和早产 [8] 。此外上述欧洲心脏病学会研究发现，9.3%的胎儿或新生儿出现围产期死亡，而且PAH孕妇所分娩的新生儿患有先天性心脏病的概率也高于正常水平 [7] 。2021年的一项系统回顾表明 [9] ，早产发生率高达58%，小于孕龄儿的发生率为36%，医源性流产发生率为21.7%。在本研究中，没有胎儿患有先天性心脏，早产发生率27.6% (21例)，医源性流产发生率7.3% (6例)，新生儿窒息率4.0% (3例)，低出生体重儿发生率25% (19例)。
4.3. 麻醉方式的选择
目前关于患有PAH的孕妇剖宫产时的最佳麻醉方式存在争议。有文献报道，与区域麻醉相比，全身麻醉的PAH的孕妇死亡率更高 [10] [11] 。全身麻醉可能导致严重的低血压，气管插管和拔管时的应激、机械通气及某些全麻药物的负性肌力作用会引起对呼吸及心脏起到抑制作用和血流动力学的失代偿 [11] [12] 。硬膜外麻醉起效缓慢，但可以维持血流动力学的稳定，腰麻起效快，容易引起严重低血压，腰硬联合达到理想麻醉效果，但应避免单次腰麻 [3] 。多个医疗中心组成的肺血管研究所达成共识 [2] ，建议PAH孕妇采用硬膜外麻醉，而非全身麻醉。有文献报道 [13] ，对于重度PAH孕妇，剖宫产时选择椎管内麻醉不良妊娠结局的发生率将大大降低，且在ICU停留时间和住院时间也更短。因此临床上麻醉医生更倾向于选择椎管内麻醉。本研究中71例麻醉患者中66例在椎管内麻醉下终止妊娠，其中中、重度PAH患者均在椎管内麻醉下终止妊娠，未发生麻醉不良事故。
4.4. 终止妊娠时机及分娩方式选择
肺动脉高压的孕妇终止妊娠的时机尚无确切定论，应在综合评估患者心功能、肺动脉压力水平及母婴情况后决定 [14] 。轻、中度PAH、心功能I~II级且既往无心衰史及其他并发症的孕妇可在严密监护下继续妊娠，并积极预防心力衰竭，促胎肺成熟，尽量延长至34周终止妊娠，必要时可提前终止妊娠；重度PAH或心功能III~IV级或有严重母婴并发症甚至死亡者，不宜继续妊娠，应尽早剖宫产终止妊娠 [15] [16] 。有研究报道 [17] [18] ，轻度PAH孕妇平均在孕34~37周分娩，中度PAH者平均在孕31~34周分娩，重度PAH者平均在孕28~30周分娩。本研究中合并轻度、中度、重度PAH孕妇平均分娩孕周分别为：37.0~39.30周、35.40~37.40周、34.95~38.0周。
对于不宜继续妊娠PAH患者，大多数专家建议孕早期行负压吸宫术终止妊娠 [19] 。经阴道分娩可控性差，且长时间宫缩、疼痛及分娩时的Valsalva动作会引起血流动力学的失代偿 [2] ；剖宫产则可以较快结束分娩，减轻因疼痛引起的应激反应，较好的控制血流动力学改变 [3] 。大多数研究均支持对于患有PAH，尤其是中、重度PAH或合并其他严重并发症者优先选择剖宫产终止妊娠 [5] [20] 。一项2020年的荟萃分析指出，294名患有PAH孕妇中有72%的孕妇选择剖宫产终止妊娠 [21] 。但是有研究显示 [22] ，22名PAH孕妇行剖宫产终止妊娠，其中有4人(4/22)死亡，而19名经阴道分娩的孕妇仅1人(1/19)死亡。对于心功能尚可的轻、中度PAH患者应根据病情提前选择好适宜的分娩方式。本研究中有6例患者医源性流产，其中2例早孕行钳刮术，2例患者中孕行剖宫取胎术，2例中孕行利凡诺引产术，有5例轻度PAH的孕妇选择经阴道分娩，71例孕妇(93.4%)剖宫产终止妊娠。
5. 结论
综上，妊娠合并PAH，尤其合并中重度PAH者妊娠风险极高，常发生不良妊娠结局。对能够继续妊娠的PAH孕妇，降低母婴不良结局发生率的关键是在多学科诊疗协作和全面评估及准备的基础上，联合科学有效的麻醉监测和处理，术前制定好治疗方案，控制好心功能，孕期应该规律、全程产检。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者Email: xulinqd@sina.com