摘要: “阴火论”是由补土派医家李东垣基于其内伤脾胃学说提出的一种中医“火邪致病”的学术思想。脾胃为后天之本，内伤脾胃，百病由生，火热病亦然。本文从脾胃引出阴火，继而对阴火与快速性心律失常进行探讨，得出阴火内生是快速性心律失常的根本病因，脾虚、火旺为其最基本的病理机制。治则为益气升阳、泻火养阴，内涵复杂，方药多变。基于“阴火”理论对快速性心律失常进行辨治，当认识到脾胃是心悸病进行过程中的枢纽，应以调和脾胃为治疗之本。
Abstract:
“Yin fire theory” is a kind of academic thought of TCM “fire evil causes disease” put forward by Li Dongyuan, a doctor of Butu School, based on his theory of internal injury to the spleen and stomach. Spleen and stomach for the acquired this, internal damage to the spleen and stomach, all diseases from birth, fire disease is also. This paper introduces Yin fire from the spleen and stomach, and then discusses Yin fire and tachyarrhythmia. It is concluded that Yin fire endogenous is the fundamental cause of tachyarrhythmia, and spleen deficiency and fire excess are its basic pathological mecha-nism. The treatment is to nourish qi and promote yang, relieve fire and nourish yin, the connotation is complex, and the prescription is changeable. Based on the theory of Yin fire, the treatment of tachyarrhythmia should be based on the harmonization of the spleen and stomach, which is the key point in the process of palpitation.
1. 引言
当心脏起搏的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序异常，即可称之为心律失常。其可分为快速性与缓慢型心律失常两种，通过心律失常发生时心率的快慢进行区别 [1] ，在各种心律失常发生总数中有35%~50%为快速性心律失常 [2] 。现如今现代医学治疗多以抗心律失常药物为主，也可通过射频消融术、埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入术等方式进行手术治疗 [3] [4] 。但目前临床上有明显疗效的抗心律失常药物，或各种手术治疗都多有引起新的心律失常等其他不良反应，因此在临床上尚有其不足 [5] 。中医中的心悸病即包含了本病，中医治疗更是独具优势，拥有多种手段，可内服外用进行针刺敷贴等，研究也指出中医药治疗快速心律失常具有多靶点、多层次的作用 [6] 。中医治疗可以明显改善心室率以及射频消融术后预后情况 [7] 。
2. 当代中医对心悸病的认识
快速性心律失常属于中医心悸病范畴。心悸病的辨治在当代中医多以“本虚标实”理解 [8] 。国医大师路志正治疗心悸病多用益气养血、斡旋气机、化痰祛湿的治法，其治法核心是通过调理脾胃以定悸 [9] 。国医大师李士懋则通过清透郁热来治疗心悸病，认为该病多火郁不发引起 [10] 。郭维琴教授对心悸病的治疗则独具一格，认为应气、血、神三位一体同治，心悸病应以心气虚为本，淤血阻滞为标，理论思想以“气血调神”为特色 [11] 。王晞星教授以“和”法治疗心悸，其认为心悸分两类，功能性心悸重在调和辅以攻补；器质性心悸重在和血通脉 [12] 。各名家中医辩治均从脾胃角度思考或治疗时兼顾调理脾胃，补益气血，这都与“阴火”学说殊途同归。
3. “阴火论”辨治快速性心律失常的理论基础
3.1. 阴火论内涵以及脾胃与心的关系
“阴火”病名是由金元时期补土派名家李东垣在其著作中率先提出。补土派理论核心为“内伤脾胃，百病由生”，“火热病”亦不例外，其疾病本质亦为“脾胃内伤”，故而多在此基础上进行辨证施治。由此可知阴火学说的根本来源即是内伤脾胃学说，而脾胃内伤就是阴火产生的根本原因，因此李东垣认为调理脾胃是治疗阴火的核心。李东垣所著《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曾提到“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也” [13] 。其中提到的病理“心火”即指阴火。在生理情况下，君火布火令，相火代君火施火令，通过相火以完成君火的“阳化气”职责，而当“脾胃气衰”时，君火无法制约相火，相火妄动妄行，心火亦不能行使“阳化气”职责，即为“心火独盛”，这里的心火便是不从君令的病理相火。东垣为专行代指此种病理性相火，将之命名为“阴火”，即“心火者，阴火也”。
从脾胃治心的理论依据为心脾之间紧密相连。首先，二者虽被隔为两界，一在上焦一在中焦，并无直接联系，但却通过脾胃与心之间的支脉、大络等进行经气流通，从而联系密切，相互影响。现代研究显示肠道菌群与心悸等多种心血管疾病密切相关，而肠道菌群与中医的脾胃在功能上有许多相似之处，可笼统代指为中医之脾胃，为心脾之间的关系提供了证据 [14] 。其次，心为火脏，脾为土脏，二者为相辅相成的母子相生关系。火脏心病，若逢其子土脏旺于长夏，凭脾土之旺气克制水脏之肾水，水因克而不能制火，则心火之气可望渐复。最后，两者气化相依：《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉” [15] 。这表明，心脏的正常运行有赖于脾胃的正常生理功能，生理上脾胃为后天之本，气血生化之源，心之气血则赖以脾胃的生化和统摄。脾健胃和则气充血旺，脉搏充盈，故心脏的气血盈亏，取决于脾胃是否健运。由此可知，心脏血脉运行功能的正常运转与脾胃关系甚为密切。
3.2. 阴火论与快速性心律失常的关系
因脾胃功能失调常常导致心脏的病变，故心脏病变的治疗往往从脾胃入手。而快速性心律失常从阴火治疗，实质上就是从脾胃治疗的一个方面。如脾气亏虚，运化功能失调，气血无从生化，或脾不能统血，以致血液妄行，皆可造成心血心气不足，引起心脾两虚，进而表现为心悸、气短、脉结代等证。若脾阳衰微，水湿失于温煦，水饮上凌于心，则将表现为心悸、气短、咳喘等症。由此可知无论是气血虚弱这种病理状态还是水饮等病理产物均可由脾胃功能失常引起，进而使心脏发生病变。因此治疗心系疾病从脾胃入手，是有据可依的。
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》中云：“若饮食不节，劳役过甚，则心脉变……见于气口，是心火刑肺……时一代也。”从这段文字可以看出，东垣列举了内伤的四种典型脉象，分别为①“气口脉急大而涩数，时一代而涩也”；②“右关脾脉大而数，谓独大于五脉，数中显缓，时一代也”；③“惟内显脾脉之大数微缓，时一代也” [16] 。这些脉象与现代医学的快速性心律失常的表现并无二致。因此快速性心律失常这种现代医学范畴中的疾病，李东垣对其的诊治，是有着丰富的临床经验和独到的学术观点的。同时他对其病因病机和治则治法乃至方药加减都做过详细说明，明确指出“阴火”是该病的主要病机，这是临床通过阴火学说对心律失常进行治疗的依据由来。
4. 快速性心律失常的病理机制与治疗
4.1. 快速性心律失常的病理机制
脾胃内伤是快速性心律失常发生的基础。脾为生痰之源，若脾胃内伤，痰浊内生，极易蕴热生火，则发为痰火。脾胃为气机升降斡旋之中枢，若脾胃亏虚，气机升降不利，停滞的气机从阳而化火，则发为气火。肾为水脏，内蕴命门之火，脾脏亏虚，脾阳不能温煦，阴盛格阳，虚火上僭于心，即为病理相火。故脾虚为阴火证的基本病机。由此可知阴火乃脾胃内伤，功能失常的产物。阴火燥热浮越，上扰神明，发为惊悸、怔忡。因此，快速性心律失常阴火证以脾虚、火旺为最基本的病理机制。
4.2. 运用“阴火”理论治疗快速性心律失常
4.2.1. 益气之法，贯穿始终
补中升阳，脾肺共补为益气之本。快速性心律失常乃脾胃气虚，湿浊下流，郁闭下焦，相火妄动，病理性亢奋所致。故补中益气，健运中焦是治疗的根本。可用黄芪、人参、太子参、党参等具有补中益气功效的药物。脾胃气虚，阳道不行，湿气郁闭下焦而生阴火，故脾之生发作用非常关键。治疗应在补中益气之上略施升阳举陷。升阳之品用量宜轻，仅一两味，略拨转枢机即可，临床多用升麻、柴胡、葛根。黄芪本身也具有升阳作用。东垣《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“脾始虚，肺气先绝” [13] 。益气之道，应脾肺共补。甘温益气之品大都入脾肺二经也是这个道理。我们常用黄芪、人参、炙甘草益气、脾肺共补。黄芪直入中焦，益气又能升阳，且入肺经，固表止汗。人参善补脾肺之气，益气之力尤佳，炙甘草甘温滋补中焦。三药配伍，益气之功尤佳。
4.2.2. 祛火之术，灵活应用
快速性心律失常阴火之热象多样，治疗也应灵活多变。不同情况选择不同的祛火方法。若正气内亏、气虚发热之火，宜益气升阳，甘温除热。此火治疗应效补中益气汤之法，益气升阳，甘温除热。若体虚外感、湿遏热伏之火，宜升阳散火，辅以益气。临床见正气内虚，湿浊阻遏气机，阴火郁于肌表之象，此火宜用东垣之升阳散火汤加减治疗，用大剂量风药“火郁发之”，使邪随汗出而解，又风能胜湿。风药多选升麻、防风、柴胡、葛根。若土虚阳郁、四肢发热之火，宜补中舒脾，轻透郁火。此火乃脾虚中阳郁滞所化之火，因脾主四肢，故四肢发热。脾虚阳气不得生发，故躯干发冷。此火治疗宜在补中益气的基础上，配伍火郁汤以轻透发散脾经郁火。若脾虚火旺、躁热阵作之火，宜泻火救水，滋补元阴。此火乃东垣所述“阴火上冲”之火。因阴火源自下焦，阴火易耗伤真阴。真阴不足，水不制火，反增火势，致使阴火上冲。此火治疗宜在补中益气的基础上，配伍苦寒之黄柏、知母等清泻肾火，又宜配伍甘寒之生地滋补元阴。若气陷大悗、懊侬焦躁之火，宜升阳理气，泻火养阴。此火病机乃脾胃气陷，阴火由生，火扰神明及火伤气阴，心神失养，再加清阳不升、浊阴不降，清浊相干，乱于胸中所致。治疗应在补中益气的基础上升阳理气，并配伍苦寒泻火和甘寒养阴之品，药物选择黄连、苦参、知母、黄柏、生地、麦冬、制首乌等。若阴火传变、脏腑蕴热之火，宜随证泻火，分经用药。阴火游行三焦，通行十二经脉，可导致多个脏腑组织火热。治疗应根据临床表现，辨证分析火属何脏何腑，配伍泻火养阴药。如患者若出现除心悸之外的焦躁烦闷，中气下陷，清阳不升如头昏头晕等症，即可加之以黄连，苦参等药，依此类推。
4.2.3. 泻火养阴，安神定悸
火旺伤阴，血虚心神失养，发为惊悸怔忡，故在快速性心律失常阴火证中泻火滋补阴血是安神定悸的直接方法。本病阴虚，多为火旺所伤，治疗泻火为主，辅以养阴。因肾水为人体阴液之源，疗应从肾治心，泻肾火，补肾水。津血同源，本病阴虚之象，主要表现为津亏之口干，或兼血虚之唇甲色淡。治疗总体以养阴为主，配伍补血，因津血同源，可以互生。但若以血虚表现为主者，则应以养血为主。因阴阳互根互用，故我们在养阴治疗时必配益气或生阳之品。本病养阴，应在甘温益气的基础上进行。本病滋补肾水宜遵其法，大量使用时常配伍温热之肉桂、仙灵脾，取阳生阴长之意。因肝肾之阴息息相关，一荣俱荣，一损俱损，盛衰与共，故欲补肾水者，必养肝阴。我们在养阴时，充分认识到肝肾同源的意义，治疗多从滋肾养肝入手，常用生地、山萸肉、枸杞、制首乌等。
5. 结语
综上所述，阴火内生是快速性心律失常的根本病因，脾虚、火旺为其最基本的病理机制。治法当为益气，祛火，养阴，内涵复杂，方药多变。基于“阴火”理论对快速性心律失常进行辨治，当认识到脾胃是心悸病进行过程中的枢纽，应以调和脾胃为治疗之本，治则为益气升阳、泻火养阴，异于祛邪扶正的常见治法，愿能为快速性心律失常的中医辨治提供一个新的诊疗思路。