1. 引言
当前在中国的互联网医疗服务处于起步阶段，各种服务体系尚不健全，平台之间也存在服务参差不齐的问题，不仅给公众搜索、甄别和问诊带来极大影响，也会对互联网医疗的可持续发展产生不利的影响。因此，互联网医疗解决现存问题，为患者提供高质量服务成为互联网医疗企业急需解决的现实问题。随着我国社会的极速发展与新医改政策的不断深化，医疗保障水平和卫生健康状况逐步向“患者需求方”转移，医疗模式也向以“患者为中心”转变，而“以患者为中心”的医疗服务模式正是“价值医疗”理念的主旨。研究立足于马斯洛需要层次理论、马克斯•韦伯的价值理性与工具理性理论基础结合文献分析法、实证研究法和统计分析法研究方法得出，目前互联网医疗发展确实缺少价值医疗导向并提出相关建议。
2. 文献综述
价值医疗理论最先由美国迈克尔·波特教授提出，是指以同样或较低的成本取得医疗效果的最大化 [1] 。2010年，波特教授从经济学角度将医疗价值定义为单位货币获得的健康结果。但由于对医疗效果和健康结果的定义缺乏共识，学术界一直未能形成公认的价值指标体系。金春林等(2019)从价值医疗的概念、实现路径等方面认为卫生技术评估是实现价值医疗的重要工具，其影响因素有信息化、标杆分析、支付制度、组织等 [2] 。苏淑文等(2018)对价值医疗的内涵、价值导向型医疗本土化过程中面临的机遇和挑战两方面进行深入剖析，认为开展全诊疗过程的价值探索是推进价值医疗的下一步突破 [3] 。李洪利等(2021)结合我国医疗卫生服务现状，提出基于价值医疗的医疗服务模式转型的本土化路径 [4] 。价值医疗是近年来卫生系统发展研究的热点和重点，价值医疗理念在全球迅速的发展态势可知，各国已然将其视为改善、优化医疗模式的重要手段 [5] 。从国内探索来看对价值医疗的探索还处于起步阶段，需要学习相关经验，利用政策和机制优势。目前，专家已经对价值医疗的深入内涵和价值医疗的医疗服务模式转型的本土化路径进行研究，确定了价值医疗对医疗体系有正向影响。已经将价值医疗理念融入到医疗改革和提升医疗服务质量等方面。当前在中国的互联网医疗服务处于起步阶段，互联网医疗服务模式逐步完善过程中，专家学者们也越来越关注患者的需求和体验，但是互联网医疗在运行过程中还是存在各种问题，不仅给公众搜索、甄别和问诊带来极大影响，也会对互联网医疗的可持续发展产生不利的影响。因此，互联网医疗解决现存问题，提供以患者为中心的医疗服务成为互联网医疗急需解决的现实问题。
3. 数据与方法
3.1. 数据来源
本文的数据自2023年4月至2023年7月，进行了为期三个月的调研，采用线上和线下相结合的方式，以上海市松江区18岁以上具有独立行为能力的人为研究对象。发放并回收问卷210份，其中有效问卷204份，问卷有效率为97.14%，为研究价值医疗视域下互联网医疗的高质量发展提供可靠的数据支撑。
3.2. 关键要素提取
互联网医疗作为医疗行业发展的重要趋势，具有广泛的研究基础。在探讨互联网医疗发展方面，不同学者在历史研究中，选取了互联网医疗的不同维度进行测度，但其中也存在一些共性。以中国知网为数据源进行检索，不对时间范围进行限定，阅读最终原始文献，对每篇文献的影响维度、影响因素、含义进行归纳总结，见表1。
3.3. 关键指标调研分析
3.3.1. 对互联网医疗使用者的调研
在互联网医疗使用者的具体调研中，大体呈现出，在互联网医疗的使用过程中感受到互联网医疗的疗效较好、医疗效率高、节约间接成本、患者的自主选择性更高、医生和服务人员的服务态度好；而一部分居民对互联网医疗不信任，认为互联网医疗不能实现线下实体医疗“望闻问切”的效果，繁琐的网络程序也引起很多人的不满。因此，本研究随机抽取患者进行调研访谈，见表2。
Table 2. Patient interview survey table
表2. 患者访谈调研情况表
3.3.2. 对互联网医疗提供者的调研
医院人员在访谈中提到：患者只需微信关注医院公众平台，绑定身份证或医保卡，就可随时随地完成挂号、缴费、查报告、就医反馈等服务。无论是医保患者还是自费患者，只需要关注微信公众号，即可访问与调用患者移动服务平台功能，获取“智能导诊、预约挂号、当天挂号、就诊指引、移动支付、检验检查报告智能推送、住院清单智能推送、就医满意度反馈、健康资讯”等服务。医院定期派科室主任，医生前往互联网诊室对患者进行看病。由于人口老龄化、慢性病人口上升；医疗资源分配不均导致优质医疗资源向东部以及一线城市倾斜；移动互联网相关技术逐渐成熟和手机等智能硬件逐渐普及，使互联网医疗可覆盖的用户量大幅上升这些原因促进互联网医疗的快速发展。医生质量的参差不齐、目标客户对互联网接受度不高、老年人或者是农村45岁以上的群体不会用互联网、互联网医保支付开通比例较低等原因阻碍互联网医疗的发展。互联网医疗有利于促进合作型医疗服务组织形式、促进以患者为中心的连续性医疗服务关系、促进医疗服务资源在线整合利用、促进基层医疗机构和人员服务赋能，对现在的医疗服务模式起到非常重要的促进作用。在医院提供互联网医疗的过程中也存在互联网+医疗监管困难、互联网医疗在线服务能力不均衡、网络信息安全隐患多、患者对互联网+医疗服务的认同度低等问题。因此，互联网医疗工作者非常赞成互联网医疗发展要坚持以患者为中心的原则。患者和互联网医疗提供者角度的调研发现存在一定的共性，互联网医疗目前的发展正处在起步阶段，还有许多方面还需要继续提升和发展，患者和互联网医疗提供者都认为互联网医疗目前的发展并没有达到价值医疗的发展要求。
3.4. 指标体系构建
建立在价值医疗理论、马斯诺需求层次理论的基础之上，进行研究设计。结合历史研究情况，选取上述7个维度测评互联网医疗的发展情况；结合2017年，第一届中国价值医疗高峰论坛提出了中国版“价值医疗5E框架”：即提高疗效(efficacy)、提升效率(efficiency)、改善效果(effectiveness)、赋能患者(empowerment)、医患同心(empathy)这5个角度 [6] ，较全面的评价互联网医疗是否遵循价值医疗的方向发展并探寻其制约因素。研究框架建构如图1：
Figure 1. Research framework construction
图1. 研究框架建构
3.4.1. 自变量——互联网医疗
多位学者共同指出，由于互联网医疗还在发展壮大等，目前尚未构建出一套通用、周全、普遍接受的测量体系，仍然需要不断探索。基于研究假设，本研究从诊前服务(Pre-clinic service，简称PR)、医疗服务(Medicine service，简称M)、医药电商(Pharmaceutical e-commerce，简称PH)、健康管理(Health management，简称H)、平台支持(Platform support，简称PL) 5个维度构造互联网医疗发展的构成维度测量指标表。
3.4.2. 因变量——互联网医疗是否遵循价值医疗导向
本文拟对互联网医疗是否遵循价值医疗导向，为使得调研结果准确、避免居民纠结犹豫，采用“是–否”的二分类回答作为对互联网医疗是否遵循价值医疗导向的定性定量评判。依据2017年，第一届中国价值医疗高峰论坛提出了中国版“价值医疗5E框架”：提高疗效(efficacy)、提升效率(efficiency)、改善效果(effectiveness)、赋能患者(empowerment)、医患同心(empathy)这五个方面展开调研。在编码的设置上，对于二分类变量而言，通常基础类型、肯定类型的答案取值为1；比较类型，否定类型的答案取值为0，因此居民认同互联网医疗遵循价值医疗导向取值为1，居民不认同互联网医疗遵循价值医疗导向取值为0。
3.5. 信度效度检验
3.5.1. 信度检验
内部一致性信度反映的是调查问卷各个题目相关的程度。内部一致性可信度通常用Cronbach’s α系数测量。Cronbach’s α系数值介于0到1之间，α系数值越大。说明问卷项目间相关性就越好，即其内部一致性可信度越高。一般而言，α系数为大于0.8表示内部一致性极好，0.7~0.8之间表示较好，α系数0.6~0.7表示一般，可以接受。而低于0.6表示内部一致性较差，则考虑修改问卷量表。
Table 3. Overall reliability analysis
表3. 总体信度分析
根据表3总体的信度系数可以看出，经过标准化后的信度系数为0.906，说明问卷总体的可信度极好。
3.5.2. 效度检验
效度是指所测量到的结果反映所想要考察内容的程度，测量结果与要考察的内容越吻合，则效度越高；反之，则效度越低。效度检验需要看KMO系数和Bartlett球形检验的显著性，其中KMO系数取值范围在0~1之间，越接近1说明问卷的结构效度越好，Bartlett球形检验的显著性如果小于0.05，我们也可以认为问卷具有良好的结构效度。
Table 4. KMO and Bartlett tests
表4. KMO和巴特利特检验
如表4，使用KMO和Bartlett检验进行效度验证，KMO检验的系数结果为0.891，Bartlett检验卡方值为2441.243 (Sig. = 0.000 < 0.01)，说明问卷总体的效度极好。
4. 结果
4.1. 互联网医疗疗效的二元logistic回归
为探究价值医疗与互联网医疗之间的关系，构建以是否提升医疗疗效为因变量的二元logistic回归模型，以互联网医疗的五个维度共21个因素作为自变量。HL指标为0.514，统计不显著，说明医疗疗效为因变量的二元logistic回归模型很好地拟合了数据。
Table 5. Binary logistic regression of Internet medical efficacy
表5. 互联网医疗疗效的二元logistic回归
Standard errors in parentheses, **p < 0.05, ***p < 0.01.
表5互联网医疗疗效的二元logistic回归结果显示，只有疾病宣传和预防这个因素在5%的水平上通过显著性检验，且对互联网医疗的疗效影响为正。说明互联网医疗的疾病宣传和预防做的越好，互联网医疗的疗效越好。互联网医疗借助自身的便捷性将专业的医疗知识传递给患者，一方面提升患者对互联网医疗的了解，从而提升对互联网医疗的信任度，使得患者更加配合互联网医生的诊治，从而获得更好的疗效；另一方面，加强疾病宣传与预防工作，进一步加深患者对疾病的了解，早发现早治疗从而获得更好的治疗效果。
其他因素没有与提升疗效产生显著性可能有以下原因，一是互联网医疗发展缺陷，互联网医疗仍然处在发展阶段，在各个步骤还没有形成正规有序的体系，在诊治疗效方面确实存在不足和很大进步空间；二是因为人们的观念的束缚还没有完全信任互联网医疗，大部分人只会采用互联网的预约挂号、咨询建议、检测结果查询等工具功能，只有在不得已的情况下才会运用诊疗功能，因此与提升疗效产生显著性的因素比较少。
4.2. 互联网医疗医患同心的二元logistic回归
为探究价值医疗与互联网医疗之间的关系，构建以是否实现医患同心为因变量的二元logistic回归模型，以互联网医疗的五个维度共21个因素作为自变量。HL指标为0.123，统计不显著，说明以是否实现医患同心为因变量的二元logistic回归模型很好地拟合了数据。
Table 6. Binary logistic regression of Internet medical doctor-patient concentricity
表6. 互联网医疗医患同心的二元logistic回归
Standard errors in parentheses, **p < 0.05, ***p < 0.01.
表6互联网医患同心的二元logistic回归结果显示，初步询诊在10%的水平上通过显著性检验，疾病宣传和预防在5%的水平上通过显著性检验、操作便捷简单这个因素在5%的水平上通过显著性检验，且对互联网医疗的疗效影响为正。说明互联网医疗的初步询诊、疾病宣传和预防平台、操作便捷简单做的越好，互联网医疗的医患同心水平越高。
其他因素没有与医患同心产生显著性可能有以下原因，互联网医疗在大部分方面没有践行以患者为中心，只是借助互联网的工具属性，没有深入研究患者需要与患者感同身受。
4.3. 互联网医疗患者赋能的二元logistic回归
为探究价值医疗与互联网医疗之间的关系，构建以是否实现患者赋能为因变量的二元logistic回归模型，以互联网医疗的五个维度共21个因素作为自变量。HL指标为0.18，统计不显著，说明以是否实现患者赋能为因变量的二元logistic回归模型很好地拟合了数据。
Table 7. Binary logistic regression for Internet medical patient empowerment
表7. 互联网医疗患者赋能的二元logistic回归
Standard errors in parentheses, ***p < 0.01.
表7互联网医疗患者赋能的二元logistic回归结果显示，只有初步询诊这个因素在10%的水平上通过显著性检验，且对患者赋能影响为正。说明互联网医疗的初步询诊做的越好，互联网医疗的患者赋能水平越高。
患者赋能是帮助患者了解健康决策的相关知识，帮助患者提升疾病自我管理的能力和信心，其他因素没有与提升患者赋能产生显著性可能有以下原因，互联网医疗发展缺陷，互联网医疗仍然处在发展阶段，在各个步骤还没有形成正规有序的体系，在患者赋能方面确实存在不足和很大进步空间。
4.4. 互联网医疗效率的二元logistic回归
为探究价值医疗与互联网医疗之间的关系，构建以是否提升医疗效率为因变量的二元logistic回归模型，以互联网医疗的五个维度共21个因素作为自变量。HL指标为0.691，统计不显著，说明提升医疗效率为因变量的二元logistic回归模型很好地拟合了数据。
Table 8. Binary logistic regression of Internet medical efficiency
表8. 互联网医疗效率的二元logistic回归
Standard errors in parentheses, *p < 0.1, **p < 0.05, ***p < 0.01.
表8互联网医疗效率的二元logistic回归结果显示，只有操作便捷简单这个因素在10%的水平上通过显著性检验，且对互联网医疗的疗效影响为正。说明互联网医疗的平台操作越便捷简单，提升效率的水平越高。
其他因素没有与提升效率产生显著性可能有以下原因，一是互联网医疗技术人才缺乏，互联网医疗人才不仅需要具备医疗知识，还需要具备一定的计算机能力，这样综合性人才缺乏导致互联网在线能力较弱，互联网医疗服务供给效率有待提升；二是数字鸿沟问题，现在预约挂号、咨询建议、检测结果查询等基础性功能已经遍布全国医疗机构，但是给老年人和文化水平较低的人群带来更多操作困难，因此与提升效率产生显著性的因素比较少。
4.5. 互联网医疗效益的二元logistic回归
为探究价值医疗与互联网医疗之间的关系，构建以是否提升医疗效益为因变量的二元logistic回归模型，以互联网医疗的五个维度共21个因素作为自变量。HL指标为0.397，统计不显著，说明互联网医疗效益为因变量的二元logistic回归模型很好地拟合了数据。
Table 9. Binary logistic regression of Internet medical benefits
表9. 互联网医疗效益的二元logistic回归
Standard errors in parentheses, ***p < 0.01.
表9互联网医疗效益的二元logistic回归结果显示，疾病宣传和预防在1%的水平上通过显著性检验，操作便捷简单这个因素在5%的水平上通过显著性检验，且对互联网医疗的效益影响为正。说明互联网医疗的疾病宣传和预防、平台操作便捷简单做的越好，互联网医疗的患者效益越好。做好疾病宣传和预防工作，提升患者的预防意识，无病预防，有病早发现早治疗，一定程度减少了患重病的概率和患重病的医疗费用；平台操作便捷简单有利于促进患者形成使用互联网医疗的用户习惯，减少了因为使用线下医疗的路程费用。
其他因素没有与提升效益产生显著性可能有以下原因，互联网医疗缺乏医保支持，目前医保仅支持预约挂号，在其他方面并不能使用，所以医保患者在线上医疗并不能享受医保报销，相比线下医疗，线下医疗更加节省医疗费用。
5. 结论与建议
通过上述研究对价值医疗视域下互联网医疗的高质量发展研究分析，从患者体验角度发现互联网医疗发展中并没有达到价值医疗5E要求，主要原因有：1) 互联网医疗缺乏价值导向环境。我国卫生健康事业的初心和终极目标是以人民健康为中心，让有限卫生资源发挥最大效用，让老百姓得到更多的健康价值与获得感。价值医疗提高服务质量的同时加强费用管理，促进卫生系统的健康、可持续的发展，是符合全球和中国医改趋势的正向改革。而互联网医疗的政策文件中没有突出价值医疗的重要作用；在医疗卫生人员的培训中缺少对价值医疗理念的灌输；患者总是下意识的在医生面前处于劣势角色一味听从医生安排，在患者体验方面不敢提出过多要求。2) 互联网发展引发患者信任危机。互联网医疗仍然处在发展阶段，由于互联网的复杂性容易造成忽略弱势群体、虚假医疗信息受骗、暴露患者隐私等多种问题，造成患者“不会、不敢、不能”使用互联网医疗，总而难以实现利用互联网医疗体验科技进步更加便捷的医疗服务。3) 互联网医疗服务项目缺乏价值导向。医疗服务从服务量驱动转变为价值驱动，使有限的资源发挥最大效用，满足老百姓的需求，获得更好的健康结果，即为价值医疗的核心理念。互联网医疗在很多方面还没有形成正规有序的体系，医保只能用于挂号、围绕健康的医疗项目仍在建设中。
我国卫生健康事业的初心和终极目标是以人民健康为中心，让有限卫生资源发挥最大效用，让老百姓得到更多的健康价值与获得感 [7] 。价值医疗提高服务质量的同时加强管理，促进互联网医疗的健康、可持续的发展，是符合全球和中国医改趋势的正向改革。实施价值医疗促进互联网医疗高质量发展，必须以顶层设计和政策支持为保障 [8] 。一方面，互联网医疗的顶层设计以人民健康为中心，在政策制定中融入价值医疗理念，发挥各项政策的正向引导作用，做好各项政策之间的衔接，各项政策不能自相矛盾或难以兼顾，并确保政策的科学性、可操作性和连续性 [9] ；另一方面，地方各级部门要继续加强对价值医疗理念互联网医疗人才的培养，面对复杂多样化的医疗发展状况，始终坚持将以患者为中心放在第一位，努力为现代化互联网医疗提供强有力的人才支撑；此外，还需加大对弱势群体的关注度。