老年COPD患者合并营养不良的危险因素及干预措施

The Risk Factors and Intervention Measures of Malnutrition in Elderly Patients with COPD

摘要: 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可预防的呼吸系统疾病。营养不良是COPD患者常见的合并症之一， COPD合并营养不良会导致呼吸肌功能障碍，进一步加重疾病，且营养不良本身也会增加患者死亡率。而老年人由于身体机能和免疫功能的减退成为COPD合并营养不良的高发人群，因此本文基于现有研究对老年COPD患者合并营养不良的危险因素及干预措施进行综述，为老年COPD患者合并营养不良的病情干预及延缓提供理论依据。

Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable respiratory condition. Malnutrition is one of the common comorbidities of COPD patients. COPD combined with malnutrition can lead to respiratory muscle dysfunction, which exacerbation the disease, and malnutrition itself increases mortality. The elderly people have a high incidence of COPD combined malnutrition due to the de-cline of body function and immune function. Therefore, based on existing studies, this paper re-viewed the risk factors and intervention measures of elderly COPD patients complicated with mal-nutrition, so as to provide a basis for the intervention and delay of elderly COPD patients compli-cated with malnutrition.

1. 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是一种持续存在的以气流受限和呼吸道症状为特点的临床常见的消耗性疾病，患者多合并营养不良 [1] ，相关调查显示 [2] ，住院COPD患者中有17%的患者存在营养不良，52.4%的患者存在营养不良风险，30.5%的患者处于正常范围，具有高致残率和高死亡率，是全球四大致死原因之一 [3] [4] 。而老年人群随着身体机能的减退和免疫功能的下降，成为COPD的高发人群。目前有研究表明：60~69岁人群患病率为21.2%，70岁以上人群患病率高达35.5%，随着年龄的增加COPD的发病率也呈上升趋势，成为威胁老年人生命健康的原因之一 [5] 。有研究表明慢性阻塞性肺疾病患者如果不能及时得到有效治疗，其健康状况将不断恶化，严重影响患者的生活质量和身心健康，易合并呼吸衰竭、营养不良等多种并发症，其中营养不良是其最常见的合并症之一，研究发现老年COPD患者营养不良发生率为40.52%。营养不良本身也会增加患者的死亡率，而COPD不仅会累及肺部还会导致患者出现全身性的不良反应，继而增加机体耗能，阻碍消化吸收，最终导致营养不良的发生 [6] [7] [8] 。因此营养不良与COPD之间互为因果，形成恶性循环 [9] ，增加患者的入院率及病死率。

营养不良是一种能量、蛋白质和其他营养物质的失衡，可以对身体和临床预后产生不良影响 [10] 。Hoong J.M.等 [11] 研究发现门诊患者营养不良发生率约为25%，住院患者约为50%，表明营养不良在COPD患者中发生率较高，但在临床工作中只有少数老年COPD合并营养不良者在早期能得到及时的诊断及有效的干预，这可能与老年COPD合并营养不良的发病机制及危险因素复杂相关，因此，本文基于现有研究，充分阐述老年COPD患者合并营养不良的影响因素及干预措施，为临床医护人员能早期识别、及时诊断及治疗和改善老年COPD患者生活质量提供参考。

2. 老年COPD患者合并营养不良的危险因素

2.1. 年龄

王锦锦等人 [12] 研究显示，年龄是老年COPD合并营养不良者的独立危险因素。其原因可能是随着年龄的增加，老年COPD患者身体代谢能力下降，加之咀嚼、吞咽、消化等功能减退，且老年患者常存在饮食不均衡的倾向，又因老年患者行动不便、肠蠕动功能减退等均导致营养不良发生率增加，有关研究显示 [13] ，老年住院患者潜在营养不良发生率为39.4%，营养不良发生率为30.3%。

2.2. 肿瘤坏死因子

COPD是一种气道持续存在慢性低水平炎症反应引起的疾病，因此可诱导机体产生大量具有炎性性质的细胞因子。肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α)，简称TNF-α，是由巨噬细胞及单核细胞激活而来的一种具有促使炎症发生的细胞因子，在机体情况正常下处于抑制状态，当机体发生炎症时即可大量释放。国内张爱丽等人研究 [14] 证实TNF-α与COPD患者发生营养不良有一定关系；此外唐文祥等人 [15] 建立了COPD大鼠模型证实TNF-α参与COPD营养不良的发生，并且指出TNF-α引起较高的呼吸肌蛋白质分解代谢率是导致COPD大鼠模型发生营养不良的重要原因。其机制是与COPD患者长期处于缺氧状态从而引起肿瘤坏死因子的大量释放，继而分别激活NK-KB通路 [16] 及ATP-泛素–蛋白酶途径引起骨骼肌细胞合成、成熟过程受到阻碍，加速骨骼肌细胞的凋亡导致骨骼肌肌肉萎缩引发营养不良 [17] [18] [19] 。但目前未有研究表明下调TNF-α水平可降低老年COPD合并营养不良发生率，还需要未来继续探索。

2.3. 瘦素

瘦素(Lep)是一种肽类激素来源于脂肪细胞，具有维持机体脂肪含量相对稳定的作用。张鸿等 [20] 研究表明COPD患者症状越严重，Lep水平就越低，Lep水平越低营养状况就越差。此外陈济明等 [21] 进行meta分析进一步表明合并营养不良的COPD患者血清瘦素水平明显高于营养良好患者。综上所述可得出Lep水平与COPD患者营养状况呈正相关关系，因此在临床工作中可通过监测Lep水平进而评估COPD患者营养状况。

2.4. 能量失衡

能量是机体维持活动的重要基石，一名成年人每天的能量消耗包括基础能量消耗、体力及脑力能量消耗和食物特殊动力作用引起的能量消耗。老年COPD患者合并营养不良最重要的原因是能量摄入不足和消耗增加引起的能量失衡。一是能量摄入不足：其一是由于COPD患者多为中老年人，其中年龄高于60岁的更为多见，该阶段患者由于全身器官功能老化引起牙齿脱落、味蕾减弱、消化功能衰退以及饮食口味的改变进而引起进食、咀嚼、消化、吸收障碍导致能量摄入减少 [22] ；其二是由于COPD患者机体长期处于缺氧、二氧化碳储留以及多次使用抗生素及激素药物治疗等引起胃肠道淤血、胃肠道消化功能损害及菌群失调等减少营养的摄入 [23] 。二是能量消耗增加：其一COPD患者气道产生粘液较多引起气道相对性的变窄进而导致气道阻力增高，使得呼吸机做功较健康人增加，静息能量消耗增加 [24] ；其二是由于COPD患者存在呼吸困难引起呼吸机做功增加使得呼吸运动所需能量升高导致机体处于应激状态，从而刺激交感神经兴奋，引起促分解激素增加，使得机体处于高分解状态，导致肌肉组织严重萎缩进一步加重营养不良的发生 [25] ；其三由于COPD患者合并营养不良长期处于慢性缺氧及氧化应激状态等易引起肌肉纤维从Ⅰ型转移到Ⅱ型，进而使肌肉萎缩，耐力降低加重营养不良 [26] 。此外有研究显示 [27] ，在AECOPD期，由于患者自身能量摄入的减低，引起蛋白质分解及自噬能力增加。以上因素引起患者全身肌肉的萎缩，降低患者呼吸肌收缩力，加重COPD患者病情及降低生活质量，最终导致营养不良的发生。

2.5. 其他

由于慢阻肺患者长期使用大量激素及茶碱类等药物刺激交感神经，其兴奋性增高引起促分解激素分泌增加，使蛋白质合成减少、分解增多形成一种失衡状态，机体处于高分解代谢状态，能量消耗增多，导致COPD患者营养不良的发生率升高 [28] 。有研究表明 [29] ：在老年慢阻肺患者血清学中IL-6水平明显高于正常水平，IL-6可通过抑制脂肪合成、诱导脂肪细胞凋亡以及刺激急性反应蛋白生成等使机体脂代谢紊乱，脂肪合成降低，进而引起体重下降。Pourhassn M等人研究发现 [30] L-6水平与食欲呈负相关，引起能量摄入的降低。药物因素、IL-6通过增加机体能量的消耗、降低脂质、蛋白质的合成，减少能量的摄入等加重营养不良的发生。

3. 老年COPD患者合并营养不良的筛查方法

营养筛查与评估是早期筛查老年COPD患者罹患营养不良的重要手段，可在一定程度上延缓COPD病程的进展、降低住院率、减少住院时间、减轻家庭经济负担等。目前有关筛查老年COPD患者营养不良的方法已有多种，包括人体测量指标、实验室指标以及多种评估量表。

3.1. 人体指标测量

体质量指数(BMI)：是消除了身高对体重的影响后评估营养状况的重要生理指标。研究发现，COPD患者中有大约15%的轻中度患者和约50%的重度患者会发生原因不明的体重下降 [31] 。体重下降被证实是COPD患者发生预后不良的因素 [32] 。据Hallin等 [33] 等研究发现，BMI < 20 kg/m² COPD患者较BMI ≥ 20 kg/m²患者2年内的死亡风险更高。由于BMI不能反映机体成分的变化，又提出了去脂体重(FFM)、脂肪质量指数(FMI)、去脂质量指数(FFMI)等指标。FFM是指包括肌肉、骨骼、内脏、水分、无机盐等成分的重量；FFMI是FFM除以身高的平方。Bolten等人 [34] 研究发现COPD患者的FFM与正常对照组无明显差异，但去FFMI明显低于正常组，因此将COPD患者的FFMI ≤ 15 (女性)或FFMI ≤ 16 (男性)，则被认为营养损耗 [35] 。

3.2. 生化指标

临床上通常使用血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TRF)、视黄醇蛋白(RBP)等生化指标评估老年COPD患者的营养状况。血清白蛋白主要由肝脏合成，在肌肉、皮肤、肝脏、肾脏等部位降解，其半衰期为12~18 d；有研究表明，低ALB水平患者出现营养不良的概率是正常ALB水平患者的3.58倍 [36] 。前白蛋白(PAB)半衰期在2~3 d内，视黄醇蛋白(RBP)半衰期在10~12 h之内，转铁蛋白(TRF)半衰期在8~10天内。由于ALB及TRF半衰期较长，通常反映的是内脏蛋白消耗型营养不良；PAB及RBP半衰期较短，灵敏性较高，反映的是急性蛋白质性营养不良 [37] 。虽然Thoradottir等 [38] 研究发现这些指标在营养不良和营养较好的COPD患者身上没有差异，但目前临床医生还是主要通过以上简单的生化参数达到评估和监测的老年COPD患者营养状况的目的。

3.3. 营养风险筛查工具

营养不良的评估分为营养筛查及营养评估两种 [39] 。

3.3.1. 营养筛查

营养筛查：是指通过识别个体是否存在营养不良或营养不良风险，确定个体是否需要进行详细的营养评定的一种工具，包括MUST (营养不良通用筛查工具)、NRS2002 (营养风险筛查2002)。MUST是由BSPEN营养不良咨询小组开发的。该工具由BMI评分、近3~6个月体质量丢失评分以及急性疾病影响评分三部分组成，当总分为0分时，处于低风险状态；总分为1分时，患者处于中等营养风险状态，需要加强观察；当总评分≥2分，则需进行营养干预 [40] 。与其他评估工具相比，该量表的优点在于简单、用时少、可以筛查出超体重者及肥胖患者的营养风险 [41] ，与NRS2002量表相比具有较高的准确性，适用于合并有多种疾病的老年COPD患者，但其的可靠性及有效性还需进一步证实 [39] NRS2002量表是Kondrup 工作小组研究开发的，由疾病评分、营养状态评分、年龄评分三部分组成。当总评分 ≥ 3分，则提示患者存在营养风险。当总评分 < 3分，则认为患者营养正常。该表优点在于可操作性较强，灵敏度和特异度较高，适用于原发病严重，1~3月内体重下降严重的老年COPD患者；不足在于NRS2002量表需要患者或其照顾着回忆来推断缺乏一定的精确性 [42] 。

3.3.2. 营养评估

营养评估指的是综合运用医学、营养、药物、体格检查、人体测量以及实验室数据，是用来补充营养筛查、确定营养不良及其程度的重要方法，包括微型营养评定(MNA)、主观全面评估法(SGA)等。微型营养评定(MNA)是目前最成熟的一种专门针对老年人设计的营养评估工具 [43] 。1994年提出，经过二十多年应用，被欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)认为特别适用于那些旨在需要预防性营养措施的老年人。优点在于：一方面在英国进行的一项研究中发现，MNA得出的评分与通过生物电阻抗分析(BIA)得到的数据相近 [44] ，说明其准确度及可靠性更高。另一方面MNA可以在体重或血清蛋白发生变化之前可以检测出其营养不良 [45] 。不足在于灵敏度存在一定的问题，该评估的应用需要专业人员的帮助，这也是限制其的另一因素。主观全面评估法(SGA)是Destsky等 [46] 在1987年提出，根据病人近期体重改变、饮食改变、胃肠道症状、活动能力改变、应激反应和肌肉消耗等6个指标全面评估患者的营养状况，并根据其得分分为三个等级即营养正常(SGA-A级)、中度营养不良(SGA-B级)和严重营养不良(SGA-C级)。SGA因其评估具有依赖患者有关营养不良的临床表现，被GUNAY等认为更适合用于COPD患者稳定期，而不适合营养不良早期即疾病急性期。SGA优势在于其具有评估简单、价格低廉、节省时间，可以在任何医疗机构使用等 [47] ，但其的应用受主观因素影响大，可能导致不同结构存在一定的差异。

4. 干预措施

4.1. 运动干预

老年COPD患者合并营养不良时常伴有肌肉的衰减，因此运动干预是必不可少的。运动干预一般包括抗阻力运动及有氧运动等。抗阻力运动的机制是在较高的训练强度下缩短肌肉蛋白质的合成时间，有效改善肌纤维的收缩性能 [48] ；有氧运动机制是通过增加峰值耗氧量来促进肌肉毛细血管化，为营养运输提供通道，从而推动肌纤维的合成提高肌肉质量 [49] 。Villareal等人通过多项研究证实中高强度、高频率的联合运动干预较低强度、单一运动更能显示出其效果，同时还能预防更多的不良结局 [50] 。我国学者通过为期12周的对高龄老年人进行联合运动试验，进一步证实在物理治疗师的监督下，高龄老年人可以通过联合运动的方式来改善身体机能 [51] ，因此在临床上对老年COPD患者合并营养不良进行运动干预时推荐在物理治疗师监督下进行中高强度、高频率的联合运动干预。

4.2. 营养干预

近年来有多项荟萃分析表明营养干预不仅可以增加营养不良的COPD患者的体重，还能增加患者的6分钟步行距离、皮褶厚度以及呼吸肌能力，从而显著提高患者的生活质量降低死亡率及住院次数 [52] [53] [54] 。有研究者认为高糖分的摄入会消耗大量的氧气同时产生大量的二氧化碳，导致二氧化碳潴留加重，进而增加呼吸衰竭发生的风险。由于营养不良的COPD患者缺乏蛋白质时会加重低氧血症和低碳酸血症的发作，因此高蛋白饮食也是营养干预的必要补充因素。营养干预中如果脂肪含量过高会造成血黏度增高、高脂血症甚至造成脂肪栓形成，故而需要适当的脂肪补充。除此之外膳食结构也应被重视，有研究发现提高早餐摄入，减少晚餐摄入对患者来说较早餐摄入过少，晚餐摄入相对过多结果更加有效 [55] 。根据以上的研究，在临床上进行营养干预时应推荐低糖分、高蛋白、适当脂肪比例，和早餐摄入较多，晚餐摄入较少的综合干预方式。

4.3. 综合性干预措施

综合性干预措施包括药物治疗、氧疗、营养干预及运动训练等，相较于单一措施，综合性干预因各项措施之间相互协同能更好的改善患者的营养状况及肺功能，延缓病情进展，降低病死率。黄洁 [10] [56] 等人将80名老年COPD合并营养不良的患者分为对照组及治疗组(对照组予以常规治疗方法，治疗组除常规治疗外还联合运动训练及营养干预)进行为期6个月的研究证实综合干预明显改善了老年COPD合并营养不良患者的营养状况及肺功能 [55] 。

5. 总结

随着人口老龄化的发生，老年COPD患者合并营养不良的发生率也随之增多，这将给社会及家庭带来沉重的负担，因此深入探究老年COPD合并营养不良的危险因素，可以在疾病早期对患者提出更加合理的干预措施，减少营养不良的发生率，改善患者的生活质量，减轻社会压力。

NOTES

^*通讯作者。