变应性鼻炎的临床治疗进展

Advances in the Clinical Treatment of Allergic Rhinitis

摘要: 变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)，中医称为“鼻鼽”，是临床上一种常见且高发的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病，出现鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀等临床症状。且具有地域分布特征，对于AR的治疗上，中医、西医各有长处及短板，所以常常相结合运用于临床。本文将从AR中医和西医各自对AR的治疗上进行综述，以为后期临床工作者治疗AR提供思路。

Abstract: Allergic rhinitis (AR), known as “congested nose” in traditional Chinese medicine (TCM), is a com-mon and highly prevalent chronic inflammatory disease of the nasal mucosa, which is characterized by itchy nose, sneezing, hypersecretion of nasal secretions, swelling of nasal mucosa, and other clin-ical symptoms. It is characterized by geographical distribution. For the treatment of AR, Chinese medicine and Western medicine have their own strengths and weaknesses, so they are often com-bined and used in clinical practice. In this paper, we will summarize the treatment of AR by TCM and Western medicine to provide ideas for clinical workers to treat AR at a later stage.

1. 西医学对AR的认识

变应性鼻炎(AR)在临床上被称为变态反应性鼻炎/过敏性鼻炎，是特应性个体接触或者吸入致敏原后由特异性免疫球蛋白E (IgE)介导的以炎性介质(主要是组胺)释放、免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病 [1] 。临床症状为：流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞 [2] ；AR的症状虽然不是致命性的，但是AR的反复发作、症状的持续性及并发症，对人们的日常学习及生活产生巨大的影响，且给患者本身带来巨大的经济负担；而近年来AR的患病率也在逐年攀升，且年龄越小越容易出现过敏性疾病，对变应原的敏感性是随着年龄的增长而下降 [3] 。变应性鼻炎的发病机理：Th1/Th2免疫失衡，嗜酸性粒细胞增多，而Th2细胞的免疫反应占主导，故AR又被称为TH2反应 [4] 。姜彦 [5] 谈到变应性鼻炎的治疗原则“四位一体”，其中便包括：环境控制、药物治疗、免疫治疗；徐少卿等专家 [6] 表示手术治疗的疗效优于保守治疗；西医采取的治疗方式主要从：环境控制、药物治疗、手术治疗、免疫治疗这四个方面；但是环境控制而言，对于绝大部分AR患者而言，是及其困难，特别是因为对在大气中飞扬的花粉、螨虫及尘埃敏感的患者；药物治疗上包括：糖皮质激素、H1-抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗胆碱药及鼻用减充血剂等，其中鼻用糖皮质激素、第二代口服或鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂作为一线治疗用药。这些药物能在短时间内缓解鼻塞、鼻痒、流涕的症状，但是药物的作用时间短，且需要多次用药控制，从而容易产生耐药性；手术治疗是个体化辅助治疗方式，术后容易引发眼干不适等并发症。免疫治疗可作为针对AR的对因治疗，故提议特异性免疫治疗可作为临床治疗AR的一线治疗方案，可通过舌下及皮下给药两种方式达到近期及远期疗效 [7] ，改变AR的自然进程及控制新的致敏原 [8] ；但由于治疗时间长和副作用，在临床上开展的有限。近年来随着对AR发病机制的研究，以IgE为作用定点的药物研究可能是治疗AR的重要策略之一，实现另一种个体化治疗方式 [9] ，抗IgE单克隆抗体的奥马珠单抗，能抢先占领效应细胞膜表面的FcεRI，从而拮抗IgE [8] 。奥马珠单抗在其他国家运用于治疗中重度持续性变应性哮喘、重度慢性鼻窦炎伴鼻息肉的治疗，但该药高昂的价格与剂量成为了在AR治疗中的局限 [10] 。

2. 鼻鼽的病因病机及辩证分型

从《皇帝内经》到近现代这悠悠的历史长河中，中医各学派并未提出变应性鼻炎亦或是过敏性鼻炎的病名，但是根据其相似的临床表现，如：鼻痒、喷嚏、流清涕及鼻塞等，与流传至今的病案中记载的“鼻鼽”或“鼻嚏”相仿，所以目前在临床上将变应性鼻炎与鼻鼽对等来认识；在春秋战国时期的《礼记·月令》中就有提到“鼻鼽、鼽嚏”，其中写到“季秋行下令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”《素问》中也对鼽和嚏分别进行了论述，曰：“鼽者，鼻出清涕也。”又曰：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。” [11] 《素问·脉解篇》为记载“鼻鼽”的第一部医书 [12] ；鼻鼽的发生是内外相作用的结果，外因对为风寒淫邪侵袭，内因为脏腑失调 [13] 。而肺主皮毛，肺气通鼻，肺司呼吸，肺气虚则卫表不固，营卫失和，邪气犯体则生该病。故肺虚感寒为鼻鼽发生传变的首个证型 [14] ，而脾胃为后天之本，肾为先天之源，故该病的发生多因肺、脾、肾脏腑功能失调；现代医家在既往医案的基础上结合自身经验来对鼻鼽进行辩证，主要从脏腑辩证及六经辨证来开展 [15] ；脏腑辩证中以肺虚感寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证、肺经伏热证为主，但是这几个证型并不囊括临床上的所有鼻鼽患者，临床医者会根据自身的理论知识进行更具体的辩证分型 [16] ；而六经辨证就是从《伤寒论》六经理论出发，如黎玉秀 [17] 等人将鼻鼽划分第一类：太阳表实证、太阳表虚证和太阳蓄水证；第二类：太阳阳明合病和阳明腑实证；第三类：少阳半表半里证；第四类为太阴脾胃寒湿证；第五类：阳虚水泛证和阳虚外感风寒证；最后一类为厥阴病症；在临床上多运用脏腑辩证来遣方用药。

3. 中医治疗

3.1. 中医内治法

中医的治疗是遵从个体化的原则，在辨证论治的基础上运用中医内外治法达到阴平阳秘、气血调和、整体调理的目标，正如张圆 [18] 所说的：传统治法的灵活性能够增强免疫力，提高临床疗效，减少毒副作用，延长疗效，避免AR的再发和复发。且中华中医药学会组织把AR作为临床优势病种之一 [19] ，中药复方具有多靶点、多通路治疗的特点，对该病的治疗可发挥一定的作用 [20] 。

3.1.1. 中成药

中成药是在历史长河中被许多医家多次反复运用于临床治疗疾病后治疗效果明确的一类中草药，为了满足绝大多人患者便于携带和服用的要求，运用现代科技对中草药中有效成分进行加工和提纯。雷媛 [21] 等人通过检索20篇文献来评价通窍鼻炎颗粒治疗变应性鼻炎的疗效与安全性，发现通窍颗粒能够调节免疫，减少炎症因子的释放，并且也可削减鼻腔黏膜的水肿。

3.1.2. 中草药治疗

中成药是中草药的衍生，中草药相对而言没有中成药那么便于携带，但是中草药在治疗疾病上历史更为悠久，经验更为丰富，且更加注重辨证论治，个体化治疗更能凸显；临床上医者灵活运用中药加减化裁，实现整体调节。杨方发 [22] 等人收纳了每组49例的观察组和对照组，对照组使用鼻用糖皮质激素，观察组在对照组的基础上加用补中益气汤，4周的治疗时间后，发现观察组疗效优于对照组，更优的缓解症状和提高生活质量。成婧冉 [23] 将观察组用桂枝加黄芪汤加减治疗，对照组用依巴斯汀口服，治疗4周，并在3个月后随访，表明总有效率：观察组90.7%，对照组77.3%，复发率：观察组9.3%、对照组22.7%。

3.2. 中医外治法

中医外治法具有操作简单、疗效明确、价格合理、不良反应少等优点，可直接作用于局部皮肤，通过局部到达全身，达到整体的治疗效果，这是中医外科独必不可少的疗法主要包括针刺治疗、艾灸疗法、穴位埋线等。

3.2.1. 针刺治疗

针刺是传统医学中的重要外治法之一，能起到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用 [24] 。是以人体经络理论为基础，针对不同个体进行辩证的基础上运用毫针针刺穴位，达到调理人体微环境，从而有效治疗某些疾病。最近的临床研究发现，针灸也许经过多种神经内分泌和免疫网络这两种路径从而发挥抗炎作用，以防止变应性鼻炎的发生和进展 [25] 。张萍萍 [26] 等人观察了26例运用通阳针灸法治疗持续性变应性鼻炎的观察组患者，及26例对照组患者，发现4周后，通阳法针灸治疗能够明显地缓解持续性变应性鼻炎的症状和提高生活质量，且安全性高，副作用小，疗效时间长。

3.2.2. 艾灸疗法

艾叶性温，通过燃烧时产生温热效应及红外辐射，使药性抵达肌肉深层，也能通过神经–体液系统传送能量，增强免疫力，改善过敏体质 [27] 。昌林亚 [28] 收集各40例肺脾气虚型AR患者，对照组给予常规抗过敏药物口服，治疗组在此基础上加督灸治疗，治疗4周后治疗组有效率为97.22%，对照组有效率为77.78%。督灸对于治疗AR临床疗效显著。雷火灸源自于雷火神针灸，其自身的可燃性、药理学及穿透性，结合艾草本身温阳散寒、通经活络的特性，能使热性及药性达到腧穴深层，达到温阳散寒、平衡阴阳的效果。冼小燕 [29] 纳入各64例肾阳虚的变应性鼻炎的患者，研究发现观察组总有效率为90.63%，对照组为76.56%。观察组疗效优于对照组。

3.2.3. 穴位埋线疗法

穴位埋线1950年出现，其在经络腧穴理论的指导下，将医用羊肠线或者高分子生物降解材料埋入穴位深处后，对腧穴经络产生长期温和刺激，从而达到缓解症状和治疗疾病的目的。此种疗法在治疗AR上具备作用时间长、远期疗效显著、简易操作、不良反应少、降低复发率等优点。逢静 [30] 收集80例中重度变应性鼻炎患者，观察发现迎香穴穴位埋线配合糠酸莫米松鼻喷雾剂能明显降低IgE水平，显著改善临床症状，长期疗效明显。

3.2.4. 其他特色疗法

蜂针疗法是用蜜蜂螫作用于局部，注入蜂毒液来调节机体的免疫应答，与此同时能产生温热作用，所以说蜂疗是同时具备针、药、灸一体的刺灸疗法 [31] 。赖耀铭 [32] 在40例AR患者用蜂针治疗的回顾性分析中发现，蜂针治疗能明显减轻炎性反应、提高机体免疫力、缓解症状和提高生活质量。针刀治疗算是有创操作中的一种，但是其伤害小，并可减轻炎症反应，抑制鼻肺反射，减少阻止喷嚏的发生。

4. 讨论

变应性鼻炎新发率及复发率在逐年增长，中医和西医都在以根治变应性鼻炎为目标不断进行研究及探讨。当前的研究进展，西医的无论是药物治疗或是手术治疗，虽然能在短时间内控制症状，但是长期疗效差、复发率高，并且容易产生耐药性，会降低治疗疾病的积极性。中医坚持从整体观念、辨证论治和防未病治已病等思想出发，最终对局部和整体共同调理，提高免疫力，抑制过敏反应。同时具有毒副作用小、疗效显著且持久、复发率低、耐药性低等优势。但中医经过漫漫岁月的发展，在治疗上也是各持己见，治疗方案上多以经验用药为主，缺乏统一标准，并且存在起效慢、疗程长、口感差等缺点。所以目前在治疗AR上，临床上采用中西结合的方法，取长补短，既能短时间控制症状，又能维持长久疗效，达到更好的治疗效果。以期找到治疗AR的最好的中西结合方法，早期解决这一难题。

NOTES

^*通讯作者。