1. 引言
美国癌症学会杂志(Journal of the American Cancer Society, CCJC)发布了2019年全美肿瘤评估报告，发现乳腺癌约占全部妇女新发肿瘤的30% [1] ，排名第一位。激素受体阳性乳腺癌占总体乳腺癌的70%，内分泌治疗曾在临床治疗激素受体阳性乳腺癌取得显著成效，但近年来内分泌耐药的问题亟待解决，研究者们正在努力寻求更有效的治疗方法，基因测序技术的进步以及对生长和增殖途径的深入研究，为好地理解先天性和获得性内分泌治疗耐药性的机制提供了重要的依据，并且促进了几种不同类别的靶向药物的研究与开发 [2] 。近年来乳腺癌治疗逐渐朝着精准医学迈进，力争做到乳腺癌治疗个体化。靶向治疗有着特异性强、高效且毒副作用低的优点，因此受到广泛关注 [3] ，成为今后肿瘤治疗的趋势。
2. 激素受体阳性乳腺癌临床病理特征
根据目前的研究把乳腺癌区分为4种不同的亚型，这是由雌激素受体(estrogen-receptor, ER)、孕激素受体(Progesterone-receptor, PR)和人表皮生长因子-2 (Human epidermal growth factor-2, HER-2)以及肿瘤增殖抗原Ki-67的表达与否或表达高低决定的。分别为(1) 管腔A型(Luminal A)；(2) 管B型(Luminal B)；(3) HER-2过表达型；(4) 基底细胞型：又称三阴型乳腺癌(Triple negative breast cancer, TNBC)。
激素受体阳性乳腺癌在基因表达谱上高表达ER、PR基因，依据基因表达的特征可分为Luminal A型和Luminal B型，Luminal A型乳腺癌缺乏人类表皮生长因子受体2 (Human epidermal growth factor-2, Her-2)的表达，肿瘤增殖抗原Ki-67增殖指数相对较低，病理改变为Scarff-Bloom-Richardson 1级或2级，因此恶性程度及复发风险较低，黏液癌、小管癌大多表现为Luminal A型，在临床上预后较好 [4] 。PR阴性提示预后较差 [5] ，PR低表达是Luminal B型乳腺癌特征之一，与增殖和细胞周期相关的基因或蛋白质如增殖簇基因(MKI67)和细胞周期相关基因(CCNB1和MYBL2)和极光激酶A (Aurora kinase A, AURKA)高表达 [6] ，肿瘤增殖抗原Ki-67增殖指数高，在免疫组化(Immunohistochemistry, IHC)方面，约有20%的HER-2阳性，其阳性表达是乳腺癌预后不良的指标，因此Luminal B型乳腺癌更具侵袭性且易复发 [7] 。激素受体阳性乳腺癌临床病理特征有交叉亦有不同，故发病机制以及治疗方案大体相同但也略有差异，在临床工作中正确区分二者具有重要的意义。
3. 激素受体阳性乳腺癌的分子靶标及常用靶向药物
3.1. 细胞周期蛋白依赖性激酶4和6 (CDK4/6)
3.1.1. CDK4/6在激素受体阳性乳腺癌中的作用机制
正常细胞的增殖受细胞周期依赖性蛋白激酶(Cyclin-dependent kinases, CDK)严格调控，体易位、基因突变引起的CDK达改变在肿瘤发生发展中起作用 [8] ，CDK基因的持续激活引起恒定的G1-S相变并缩短G1期利于肿瘤细胞的生长 [2] 。在细胞周期的G1期CDK4/6与细胞周期蛋白D1 (Cyclin D1)形成复合物，此复合物进入S期，视网膜母细胞瘤易感性基因产物(Retinoblastoma gene, Rb)释放E2F和DP转录因子，进而激活细胞增殖相关基因的表达 [9] 。Cyclin D1是ER的直接转录靶标，雌激素结合内质网引起基因组雌激素反应元件的结合和转录产生Cyclin D1，它与CDK4/6结合以推动细胞周期的进程 [10] ，故细胞周期调控通路(cyclinD1-CDK4/6)与雌激素受体激活途径密切相关，Luminal B型乳腺癌CND1 (细胞周期蛋D1的编码基因)扩增频率较高 [5] ，更易出现cyclinD1-CDK4/6通路的异常激活。cyclinD1-CDK4/6复合物表达异常可见于各种血液系统恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤等 [8] ，目前尚无针对cyclinD1的靶向药物，CDK4/6抑制剂可以抑制上述过程延缓肿瘤进展 [8] 。
3.1.2. CKD4/6抑制剂
激素受体阳性乳腺癌对CDK4/6抑制剂最敏感 [10] ，美国国立综合癌症网络推荐CDK4/6制剂联合内分泌药物的治疗方案是晚期激素受体阳性乳腺癌的治疗方案首选。CDK4/6制剂联合内分泌药物是2020年中国晚期乳腺癌规范诊疗指南IA类推荐的治疗方案 [11] 。目前研发出的CDK4/6抑制剂帕博西尼、瑞博西尼、阿贝西尼 [12] ，这为“内分泌+”时代的到来提供了支持，下面做简要介绍。
帕博西尼是首个被证实能抑制CDK4/6的药物，PALOMA-3研究证实帕博西利联合氟维司群比单用氟维司群在晚期乳腺癌患者中的疗效显著，帕博西尼联合组患者的中位无进展生存时间(medium progression-free survival, mPFS) (9.5个月)优于单用氟维司群组(4.6个月)，且总生存期为34.9个月 [11] ，有一定的延长。从晚期患者到早期患者，CDK4/6抑制剂的应用范围得到了逐步扩大 [12] ，NeoPalAna试验证实帕博西尼能有效抑制II/III期的早乳腺癌的进一步发生发展，实现了全细胞周期停滞(CCCA：中心Ki67 < 2.7%)速率的提高及对细胞增殖的抑制，在激素受体阳性乳腺癌中这种效果较明显 [13] 。激素受体阳性乳腺癌易发生骨骼和肝脏的转移，有研究表明，联合应用帕博西尼和芳香化酶抑制剂的一线治疗对发生转移的激素受体阳性乳腺癌有效 [11] 。
瑞博西尼有一个大的结合位点和大的取代基，可避免与CDK4/6以外的CDK结合 [13] 。瑞博西尼联合芳香化酶抑制剂已被证实能够使中位无进展生存时间(延长14个月)以及总体生存率(Overall Survival, OS)获得显著延长，迄今为止MONALEESA-7实验率先证实将CDK4/6抑制剂作为一线治疗可以延长乳腺癌患者OS [12] 。在用药方面，中性粒细胞减少是瑞博西尼和帕博西尼的剂量限制性毒性，因此在治疗周期之间需休息一周使粒细胞数目恢复。
阿贝西尼对CDK4/6的效力是最强的，尤其在Ki-67增值指数高、高级别、mPFS时间较短的侵袭性强的肿瘤效果较好 [14] 。MONARCH plus实验是由中国学者主导以中国患者为主体的全球多中心临床实验，证实了阿贝西尼联合内分泌药物治疗可以显著延长绝经后激素受体阳性乳腺癌患者mPFS并降低死亡风险 [15] 。不同于帕博西尼、瑞博西尼，阿贝西尼可穿透血脑屏障，II期临床试验NCT02308020评估了阿贝西尼用于乳腺癌脑转移患者的治疗效果，部分患者获得缓解，阿贝西尼联合立体定向放射治疗可延长患者的生存期 [16] 。获得性RB1突变可能导致对帕博西尼和瑞博西尼的治疗耐药，阿贝西尼具有RB1非依赖性活性，所以阿贝西尼可用于帕博西尼和瑞博西尼耐药的乳腺癌 [13] 。不同于帕博西尼和瑞博西尼，阿贝西尼是唯一单药就显示出有效生存获益的CDK4/6抑制剂 [17] ，而且其血液毒性较低，可以持续使用，从而有效抑制肿瘤的生长，有助于治疗微转移或残留病灶 [14] 。
3.1.3. CDK4/6抑制剂应用领域的扩展
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的效应不受疾病进展程以及脏器受侵的影响 [11] 。近年来开展了诸多此类药物在早期乳腺癌的研究，PALLAS研究因帕博西尼血液毒性大患者依从性较低而影响结果，PENELOPE-B未达到主要研究终点 [17] 。MONARCH-E研究发现，与单独使用辅助内分泌治疗相比添加阿贝西尼的早期乳腺癌患者的无浸润性疾病生存期(invasive disease-free survival, iDFS)明显延长 [18] 。由此阿贝西里获批早期乳腺癌适应症，CDK4/6的抑制剂用于早期乳癌病人的模式已经开启，但其在早期乳腺癌中的作用机制尚有待研究。新辅助内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂能进一步降低肿瘤增殖能力，达到分子降期后可择期行乳腺癌保乳手术以及减少术后的辅助化疗 [17] 。Ki-67增殖指数及术前内分泌预后指数评分(Preoperative endocrine prognostic index, PEPI)是有效的评估反应的生物标志物 [19] ，可能利于早期乳腺癌获益人群的筛选，但还需要进一步的研究来支持这一观点 [17] 。
3.1.4. CDK4/6抑制剂的耐药问题
随着内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂的不断发展，如何有效地抑制其耐药性已经成为一个研究热点 [20] 。研究发现，纤维细胞生长因子基因的扩增、脂肪非典型钙黏蛋白1基因的失活、FATI基因的丢失、CDK7过表达、组蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase, HDAC)激活、细胞分裂周期蛋白20相关基因的丢失等因素，都会对CDK4/6抑制剂的治疗效果产生不利影响，而PI3K/Akt/mTOR信号通路的活化则是导致其耐药性的重要因素。内分泌耐药的发生受到多种因素的共同作用，其中包括分子机制的相互作用、生物标志物的可用性以及抗内分泌耐药药物的开发，这些都是当前研究的重要课题 [20] 。
3.2. 脂酰肌醇3⁃激酶(PI3K)/蛋白激酶B (AKT)/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR))信号通路 (PAM信号通路)
3.2.1. PAM信号通路在激素受体阳性乳腺癌中的作用机制
PAM信号通路是激素受体阳性乳腺癌及TNBC乳腺癌、肺癌、肝细胞癌的重要信号通路 [16] 。该途径对细胞的生命周期中有重要的调节作用。PI3K在此条信号通路的上游，其包括3种亚型，其中I型PI3K为一种异二聚物，包括p85调控亚基与p110催化亚基(p110 alpha、p110 beta、p110 gamma或p110 delta)，是驱动肿瘤的主要亚型。PI3K通路的下游目标是丝氨酸/苏氨酸激酶AKT，这种激酶对细胞命周期的调节起着核心作用 [21] ，可通过抑制促凋亡基因Bcl-2家族成员BAD和BAX、负向调节FOXO等叉头转录因子等机制促进肿瘤细胞存活减少其凋亡 [22] 。mTOR由mTORC1和mTORC2两种蛋白质复合物组成 [21] ，是PI3K-AKT的下游靶点。PAM信号通路主要由受体酪氨酸激酶的激活导致p85调节亚基和p110催化亚基活性增加，进而将磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸转化为磷脂酰肌醇-3,4,5-三磷酸(phosphatidylinositol-3,4,5-triphosphate, PIP3)，PIP3磷酸化并激活AKT，AKT通过一系列的磷酸化反应激活mTOR复合物 [22] 。mTOR复合物的异常活化可以导致下游底物S6k和4EBP1蛋白激活，进而引起乳腺癌、非小细胞肺癌等恶性肿瘤的复发转移 [23] 。PAM信号通路是乳腺癌中最常被激活的信号通路 [21] 。在此条通路中，最常见的是PIK3CA基因的突变，这可以引起激素受体阳性乳腺癌中的发生，其中以Luminal A型乳腺癌的发生率较高 [4] 。
3.2.2. PAM信号通路抑制剂
PI3K的抑制剂包括Alpelisib (BYL719)、Taselisib (GDC0032)和Inavolisib (GDC-0077)。Alpelisib是首个获批上市的一种针对PI3K突变的有效的抗肿瘤药物，美国国立综合癌症网络指南一级推荐PIK3CA突变的激素受体阳性HER-2阴性绝经后乳腺癌患者二线治疗首选Alpelisib联合氟维司群。AKT抑制剂尚处于研究阶段 [22] 。依维莫司是世界首个被批准用于HR(+)乳腺癌患者的mTOR选择性抑制剂，通过与细胞内Fk506结合蛋白12 (FKBP-12)蛋白结合形成抑制性络合物进而抑制mTOR活性，此外，依维莫司本身可通过阻断白细胞介素受体信号传递，阻止T细胞活化，起到抑制肿瘤生长的作用，将其与内分泌治疗相配伍，能够有效地减慢疾病的发展 [24] 。2022年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南、中国晚期乳腺癌规范诊疗指南 [11] IB类推荐依维莫斯联合芳香化酶抑制剂用于激素受体阳性HER-2阴性晚期乳腺癌。依维莫司联合内分泌治疗可以显著改善CDK4/6抑制剂治疗后进展的激素受体阳性HER-2阴性转移性乳腺癌的mPFS和OS，国外指南推荐依维莫司内与分泌治疗相配伍的治疗方案作为CDK4/6抑制剂治疗后进展的乳腺癌的首选方案。
3.3. 组蛋白去乙酰化酶(Histone Deacetylase, HDAC)
3.3.1. HDAC在乳腺癌中作用机制
表观遗传变化是不改变DNA序列遗传性的DNA改变，肿瘤常见的表观遗传变可导致其进展，组蛋白去乙酰化酶(HDAC)介导的组蛋白乙酰化水平降低是常见的表观遗传异常，该酶可以对某些抑癌基因的转录进行抑制，从而导致这些抑癌基因的表达水平降低甚至是沉默。因此可通过HDAC抑制剂抑制此酶的生成，抑制癌基因的表达并促进癌细胞的凋亡，从而达到治疗乳癌的目的 [25] 。
3.3.2. 组蛋白去乙酰化酶抑制剂(Histone Deacetylase Inhibitor, HDACi)
研究结果表明HDAC抑制剂可以通过阻滞细胞周期、促进肿瘤细胞分化和促进凋亡来抑制乳腺癌 [26] 。西达苯胺是全球首个获准上市的选择性的HDACi。西达苯胺具有广谱抗肿瘤疗效，可用于乳腺癌、复发/难治性外周T细胞淋巴瘤、肺癌、胃癌和前列腺癌等多种实体肿瘤的治疗 [27] 。2022年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南I级推荐西达本胺联合内分泌治疗用于CKD4/6抑制剂治疗进展后的晚期乳腺癌。
综上所述，靶向与内分泌疗法相结合是激素受体阳性乳腺癌的一种新疗法，近年来越来越多的新型靶向药物被开发出来并得以应用，CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂等药物已批准上市进入临床。但依旧面临不少挑战，如PI3K和Akt抑制剂正在试验研究中，CKD4/6抑制剂在早期乳腺癌中的作用机制有待研究，如何逆转药物进展等。相信在未来随着科研水平的提升以及社会的进步，这些问题能够迎刃而解，为乳腺癌患者的治疗创造更多的福音。
NOTES
*通讯作者。