摘要: 肺脾相互为用，在人体生命活动中起着重要的作用，维持动态平衡；荨麻疹在皮肤科中是一种常见的疾病，但西医治疗效果欠佳，影响患者生活质量和心理状态。相对而言，中医药治疗荨麻疹有其特色和独有的优势，以下将从“肺脾”角度辨证论治荨麻疹，以期丰富荨麻疹的辨证论治方法。
Abstract:
The mutual use of lung and spleen plays an important role in human life activities to maintain dy-namic balance; Urticaria is a common disease in dermatology, but Western medicine treatment is not effective, affecting the quality of life and psychological state of patients. Relatively speaking, TCM has its own characteristics and unique advantages in the treatment of urticaria. The following will treat urticaria by syndrome differentiation from the perspective of “lung and spleen”, in order to enrich the treatment methods of urticaria.
1. 引言
荨麻疹 [1] ，中医名为“瘾疹”、“赤白游风”、“逸风”、“鬼饭疙瘩”、“游风”、“风乘疙瘩”等，其发病表现为皮肤上出现风团，色红或白，形态各一，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，自觉瘙痒。其源流在古代书籍中早有记载，最早在《黄帝内经》中就有关于本病的描述，不过此时写为“隐轸”，“……夫风隐轸者，由邪气客于皮肤，复遇风寒相搏，则为隐轸。”《千金要方》记载：“风邪客于肌肤，虚痒成风疹瘙疮。”指出荨麻疹的主要病因是“风邪” [2] ；《诸病源候论·风病诸候下·风瘙隐轸生疮候》：“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐轸，寒多则色赤，风多则色白。甚者痒痛之则成疮。”根据其描述亦当属现代医学之荨麻疹 [3] 。在现代医学中，荨麻疹发病机制复杂，多数患者不能找到确切病因，有研究表明，一生之中至少一次患有急性荨麻疹的患者占群众的20%，慢性荨麻疹患者占群众的1.80% [4] ，并且妇女和儿童的患病率较高 [5] 。对于荨麻疹的治疗，现代医学也没有特别好的治疗方法，一般选用抗组胺药物、维C、钙剂等；对于病情严重者，可酌情选用激素治疗；慢性荨麻疹一般首选第二代H1受体拮抗剂，也可两种抗组胺药物联用或交替使用，也可视病情酌情选用。现代中医认为本病由禀赋不足，复感外邪所致，李振华教授认为治疗荨麻疹应活血、祛风、祛湿 [6] ，朱仁康 [7] 教授在治疗荨麻疹过程中，以“风”为核心病机，常以祛风和其他方法辩证结合，禤国维 [8] 教授在临床诊疗中注重调和阴阳，从系统辩证荨麻疹；赵烨、陈文曾、陈宏、陈卫杰等学者从五脏的角度出发探索荨麻疹的病因病机。笔者在跟诊杨素清教授过程中，学习到老师认为慢性荨麻疹的病因病机多为虚、瘀、毒，将荨麻疹分为风寒、风热、肠胃湿热、气血亏虚、湿毒蕴肤、肺气失和等证型，笔者认为在荨麻疹的发生发展过程中，肺脾发生着至关重要的作用，脾主运化，主统血，在体合肉，将饮食水谷转化为水谷精微，运输于全身，滋润全身和肌肉。脾开窍于口，荨麻疹属于变态反应性疾病，口入过敏原是病因之一。朱丹溪在《丹溪心法》中说：“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也”。肺主气，司呼吸，《素问》说：“诸气者，皆属于肺。”肺气宣发肃降，将脾所转输来的津液和部分水谷精微上输头面诸窍，外达于全身皮毛肌腠；宣发卫气于皮毛肌腠，温分肉、肥腠理、司开阖。肺在体合皮，其华在毛，开窍于鼻，表明肺在皮肤病方面发挥着重要作用，吸入过敏原也是很常见的病因。肺脾相辅相成，共同输布水谷精微于全身和皮毛；肺气和脾气共同统摄血液，使血行于脉中，气血生化充足；肺脾还共同参与水液代谢，两脏协调配合，相互为用，保证津液的正常输布和排泄。肺脾失常，则皮毛无以充养，气血生化乏源，水液代谢异常，会导致湿、痰、瘀等病理产物。而荨麻疹的发生与肺脾息息相关。笔者将从肺脾角度来探求荨麻疹的病因病机。
2. 胃肠湿热
脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷，二者一纳一运，紧密配合，完成食物的消化吸收。古籍中也有表明，《景岳全书》云：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”脾胃运化食物时，容易因为饮食失宜导致荨麻疹的发生。《疡医大全·斑疹门主论》云：“胃与大肠之风热亢盛已极，内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理之间，轻则为疹”表明荨麻疹的发病与脾胃湿热之间的关系。戴思恭《证治要诀·发丹》云：“瘾疹……病此者……有人一生不可食鸡肉及章鱼动风之物，才食则丹随发，以此得见系是脾风。”说明了不恰当的饮食与发生本病的关系。现代医学中也有研究表明饮食失宜与荨麻疹的关联，杨长福 [9] 等研究表明，荨麻疹患者中，食物过敏者人数较多，特别是“鱼、虾、蟹”等食物；除此之外，有学者认为，幽门螺旋杆菌是引起慢性荨麻疹的诱因，临床上多以脾胃虚弱为本 [10] 。饮食失宜，伤于脾胃，脾胃易生湿邪，蕴久化热；“诸湿肿满，皆属于脾”，湿困脾胃，导致水液代谢异常，易发生血管性水肿 [11] 。脾胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理，导致荨麻疹的发病。
方药：防风通圣散加减，组方为防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝各半两，石膏、黄芩、桔梗各一两，滑石三两，甘草二两，荆芥、白术、栀子各一分。麻黄、防风、荆芥、薄荷疏风解表散邪，使外邪从汗而解；连翘、桔梗清宣上焦，通调肺气；黄芩、石膏清泄胃热；栀子、滑石清热利湿，引热自小便出；芒硝、大黄泄热通腑，使热从大便出，四药合用，里热从二便分消；当归、芍药、川芎养血和血，以补其他药物伤血气之象；白术、甘草健脾和中，监制苦寒之品以免伤胃，加生姜和胃助运。
3. 气血亏虚
在荨麻疹的发病原因中，“风邪”是重要的原因，风邪善行而数变，游走不定，和荨麻疹发无定处、骤起骤退的临床表现相一致。《千金要方》云：“风邪客于肌肤，虚痒成风疹瘙疮。”指出了风邪与荨麻疹的发病关系密切。而风邪不仅包括“外风”，也有“内风”，《诸病源候论·风瘙痒候》有云“凡风瘙痒者，是体虚受风，风入于腠理，于气血相搏，而俱往来在于皮肤之间”。也说明了血与风的关系，表明慢性荨麻疹发病根本是在于血，血虚生风生燥，阻于肌肤发生。古代学者李中梓说过：”治风先治血，血行风自灭” [12] 不论是“外风”还是“内风”，祛风先要行血，“治血”在荨麻疹的治法中占据重要的一环。在血液的生成中，脾、肺发挥着重要作用，脾有“后天之本，气血生化之源”的说法。脾胃为血液生化之源，脾胃运化所生成的水谷精微，化生营气与津液-其营气与津液化生为血。《素问》有“脾为孤脏，中央土以灌四傍”之说，脾气由脾精化生，具有化水谷为精微，化水饮为津液，转输水谷之精于全身各脏腑形体官窍，滋润、濡养全身；脾主统血，脾气固摄血液，使其行于脉中，是维持人体生命活动的根本。肺在血液的生成和运行中也起着尤为重要的作用，脾胃运化的水谷精微上输于心肺，肺气宣发肃降，吸入清气，与水谷之气相结合，形成宗气，贯注心脉以行血气。肺脾胃虚弱，血液生成乏源，运行无力，肌肤不能濡养，且又生风化燥，因此出现风团、瘙痒等荨麻疹症状。
方药：当归饮子加减，当归、白芍、川芎、生地、白蒺藜、防风、荆芥穗各一两，何首乌、黄芪各半两，甘草半两。此方中荆芥，防风疏风止痒、透邪外达、内外之风均调；当归、生地、甘草养血扶正，皆有祛风止痒的功效；配以白芍、首乌、黄芪，养血益气而祛风。合而用之，补血益气，祛风止痒。
4. 脾失健运，肺气虚弱
《诸病源候论》言：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹。”《素问·经脉别论》：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”肺为气之主，其华在毛，将津液和水谷精微外达于全身皮毛肌腠，滋润、营养肌肤。肺为娇脏，外邪侵袭，首先犯肺。肺脏受邪，肺气虚，宣发肃降功能受限，则皮毛、肌肤不能得到充分的濡养，是荨麻疹发生的重要因素。现代医学研究中，也证明了肺和皮毛的相关性 [13] ，并且在荨麻疹的发病过程中占有重要一环。而津液和水谷精微则是由脾而运化生成的。《素问·经脉别论》又云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”脾不仅将饮食水谷转化为水谷精微和津液，并且脾主生清，脾气的升动转输将胃肠道吸收的水谷精微和水液上输于肺等脏。如果脾脏虚弱，则肺脏无水谷精微可以濡养全身皮毛、肌腠。脾属土，肺属金，土生金，母虚则子虚，脾虚可能会导致肺气虚，不能输布水谷精微，从而导致荨麻疹的发生。其次，还要注重腑气的通降，肺与大肠相表里，大肠又与皮毛有关，皮肤和大肠之间关系密切，大肠有病，能引起许多的皮肤病，如：唇粘膜色素沉着直肠息肉综合征，此为“皮肠同病”理论。《灵枢·本脏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肺应皮。皮厚者，大肠厚；皮薄者，大肠薄；皮缓，腹里大者，大肠大而长，皮急者，大肠急而短；皮滑者，大肠直；皮肉不相离者，大肠结。”因此，治疗荨麻疹时，还要注重腑气的通降。
方药：人参五味子汤加减，人参一钱，漂白术一钱五分，白云苓一钱，北五味五分，杭麦冬一钱，炙甘草八分，生姜三片，大枣三枚。人参大补元气，补脾益肺；五味子收敛固涩，敛肺两者合用，补肺脾，益气生津；白术补气健脾；云苓益脾和胃；麦冬养阴润肺；甘草补脾益气，调和诸药。生姜，大枣补气和中健脾。
5. 营卫失和，外邪侵袭
营气，是由水谷精微中的精华部分化生，行于脉中而具有营养作用的气，运行全身，《素问·痹论》：“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也”《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”表明了营气具有化生血液和营养全身的作用，滋养五脏六腑、四肢百骸。卫气则是由水谷精微中的慓悍滑利部分，运行于脉外。《素问·痹论》中说：“卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于䈍膜，散于胸腹。”卫气行于脉外，具有防御外邪、温养全身、调控腠理，温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合。卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密。营卫相合，缺一不可，共同作用于全身，保护人体，滋润营养全身。荨麻疹的主要病因之一是“风邪”，而营卫不和是受到“风邪”侵扰的重要原因。赵炳南教授认为，营卫不和是荨麻疹发病的重要原因之一 [14] ，是复感风邪的重要条件。《逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用”营卫不和，抵御外邪能力减弱，容易受到外邪侵扰，并且腠理疏、皮肤不能得到濡养，“风邪”侵袭，外不得透达，容易导致荨麻疹的发生。《金匮要略》中说“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹”。表明了荨麻疹的发生与营卫的关系。也有学者研究认为，卫气剽悍滑疾，往来于皮肤之间，与邪气相搏，卫行紊乱导致痒，这也是荨麻疹发病时身上瘙痒的病因 [15] 。《四圣心源》云：“气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也，其在脏腑曰气，而在经络则为卫气。”卫气功能的实现依赖于肺气，肺气正常宣发，卫气才能发挥其功能，《理虚元鉴·劳嗽症论》所言：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受邪。”营卫的生成又与脾有关，营气与卫气都来源于脾胃化生的水谷精微，脾虚则营卫虚，卫气虚，营卫失和，肌肤之表护卫不足，腠理不致密，容易受到外邪侵袭而发病。
方药：桂枝汤或玉屏风散加减，桂枝、芍药、生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，防风一两、黄芪、白术各二两，桂枝助卫阳，芍药敛营阴，二者相配，相辅相成，营卫同治；生姜辛温，大枣甘平，二者补脾和胃，化气生津，益营助卫；炙甘草调和药性，合桂枝以实卫，合芍药以益营；黄芪补中气以益肺气，实卫气而固表止汗；以白术补气健脾，助黄芪补气固表；防风疏散风邪，且“黄芪得防风而功愈大”也。
6. 结论
荨麻疹在皮肤病中是一个难缠的疾病，病情缠绵难愈，并且发病率呈上升趋势 [16] 。对于医生来说荨麻疹是一个非常棘手的疾病；对于患者来说，荨麻疹的发病，不仅对于身体的折磨，对于病人的心理和情绪影响也是巨大的。中医治疗荨麻疹，笔者认为，肺脾的论治是非常重要的，肺脾共同为用，是人体生命活动的共同来源。现代医学研究中，也证明了从肺脾角度方面治疗慢性荨麻疹可以提高临床疗效 [17] 。以上为笔者对治疗荨麻疹的见解，以期为中医辨证论治荨麻疹提供些许思路。
NOTES
*通讯作者。