摘要: 目的：调查与分析维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者衰弱的影响因素，为临床干预提供依据。方法：横断面研究，选取2023年3月在潍坊市益都中心医院进行规律血液透析治疗的患者212名，收集患者的一般资料，采用Fried表型进行衰弱评分，将患者分为衰弱组(≥3分)与非衰弱组(<3分)，PHQ-9抑郁量表进行抑郁评分，GAD-7焦虑量表进行焦虑评分。使用t/u检验或卡方检验进行组间差异性分析，使用spearman进行相关性分析，使用logistic回归分析探索衰弱的影响因素。结果：MHD患者衰弱的发生率为43.5%。组间比较显示，年龄、性别、共病数量、血红蛋白、血清白蛋白、抑郁、焦虑、活动水平、收入及文化水平差异有统计学意义(P均<0.05)；Spearman相关分析显示，抑郁(r = 0.53)、年龄(r = 0.36)、焦虑(r = 0.30)、共病数量(r = 0.21)、女性(r = 0.15)与衰弱成正相关(P均<0.05)；活动水平(r = −0.45)、血清白蛋白(ALB) (r = −0.32)、文化水平(r = −0.25)、收入水平(r = −0.16)、血红蛋白(Hb) (r = −0.16)与衰弱成负相关(P均<0.05)；Logistic回归分析显示，衰弱的影响因素包括年龄、性别、共病数量、血清白蛋白、焦虑、抑郁、活动水平、收入及文化水平(P均<0.05)。结论：MHD患者衰弱的发生率较高，年龄、性别、共病数量、血清白蛋白、焦虑、抑郁、活动水平、收入及文化水平可能是造成衰弱的影响因素。这为改善MHD患者衰弱及远期预后，提供了干预靶点。
Abstract:
Objective: Investigate and analyze the influencing factors of debilitating maintenance hemodialysis (MHD) patients to provide a basis for clinical intervention. Methods: In a cross-sectional study, 212 patients who underwent regular hemodialysis treatment in Weifang Yidu Central Hospital in March 2023 were selected, the general information of the patients was collected, and the Fred phenotype was used for frailty score, and the patients were divided into frailty group (≥3 points) and non-frail group (<3 points); the PHQ-9 Depression Scale was for the depression score, and the GAD-7 Anxiety Scale was for the anxiety score. Use the t/u test or Chi-square test for intergroup difference analysis, Spearman for correlation analysis, and logistic regression analysis to explore the influencing factors of weakness. Results: The incidence of frailty in MHD patients was 43.5%. The comparison between groups showed that there were significant differences in age, sex, number of comorbidities, hemo-globin, serum albumin, depression, anxiety, activity level, income and education level (all P < 0.05), and Spearman correlation analysis showed that depression (r = 0.53), age (r = 0.36), anxiety (r = 0.30), number of comorbidities (r = 0.21), female (r = 0.15) were positively correlated with frailty (all P < 0.05); activity level (r = −0.45), serum albumin (ALB) (r = −0.32), education level (r = −0.25), income level (r = −0.16), hemoglobin (Hb) (r = −0.16) were negatively correlated with frailty (P < 0.05); logistic regression analysis showed that the influencing factors of frailty included age, sex, number of comorbidities, serum albumin, anxiety, depression, activity level, income and education level (all P < 0.05). Conclusion: The incidence of frailty in MHD patients is high, and age, sex, number of comorbidities, serum albumin, anxiety, depression, activity level, income and education level may be the influencing factors of frailty. This provides an intervention target for improving MHD patients’ frailty and long-term prognosis.
1. 引言
衰弱是多种生理系统衰退到个体的细胞修复机制无法维持系统稳态的程度，导致机体处于生理储备减少和易受压力源增加的状态。衰弱易导致不良结局，如死亡率、养老院入住率和跌倒等 [1] [2] [3] 。近年来有研究指出慢性肾衰竭所致的维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者衰弱发病率较普通人群高 [4] ，因此衰弱的评估及对其影响因素的干预对维持性血液透析患者至关重要，但目前相关研究较少且探讨的危险因素不能很好地预测衰弱发生，为此我们进行更深入探讨，以便精确发现MHD患者衰弱的影响因素进而早期临床干预。
2. 资料与方法
2.1. 调查对象
这项横断面研究是在2023年3月1日至2023年3月31日期间在潍坊市益都中心医院血液透析中心进行规律血液透析的患者中进行的，患者来自潍坊多个县市区。纳入标准：① 年龄18周岁以上；② 规律进行血液透析 ≥ 3个月；③ 自愿受试并签署知情同意书。排除标准：① 急性肾衰竭血液透析患者；② 心脑血管或精神疾患不能配合问卷调查的患者；③ 免疫治疗期间的患者。
2.2. 调查方法与内容
研究开始前，通过查阅文献资料及讨论，作者设计了一份调查问卷，内容包括年龄、血液透析龄、性别、居住地、体重指数、婚姻、居住情况、文化水平、活动水平、并发疾病、收入水平、PHQ-9抑郁量表进行抑郁评分，GAD-7焦虑量表进行焦虑评分Fried表型进行衰弱评分。由两名经过单独培训的医生在透析室进行面对面问卷调查及测试评估。在问卷调查开始时，先向患者说明此次问卷的目的，在获得患者同意后开展进一步调查。所有调查项目有2人独立完成，其中有分歧的，则需要额外增加研究人员共同讨论决定。所有患者的检验资料通过医院集成平台导出。研究前获得潍坊市益都中心医院伦理审查委员会审核批准，且获得患者及家属知情同意，并签署知情同意协议书。
2.3. 统计分析
数据分析是使用IBM SPSS V.26.0及R (4.2.1)软件进行的。先应用Shapiro-Wilk检验方法对所有数据行正态分布检验，符合正态分布的数据，计量资料以均数 ± 标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据，以中位数和四分位数表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。用Spearman检验进行相关性分析，将衰弱作为因变量Y (非衰弱 = 0，衰弱 = 1)，将单因素分析中具有统计学差异的变量作为自变量，其中焦虑、抑郁变量设置为(是 = 1，否 = 0)、性别(男 = 0，女 = 1)、文化水平(小学及以下 = 1，中学 = 2，大学及以上 = 3)、活动水平(无 = 1，一周一到两次 = 2，一周三次及以上 = 3)、收入(一万以下 = 0，一万及以上 = 1)设置为分类变量，年龄、ALB、Hb、共病数量以原始值输入。用Logistic回归进行影响因素分析。
3. 结果
3.1. 一般资料比较
共统计收集问卷数212例，其中2例拒绝调查，8例被视为无效问卷，2例透析龄小于3个月，最终纳入研究的200例。入选的200例维持性血液透析患者中，衰弱发生率为43.5% (n = 87)，男性患者129例(64.5%)，其中衰弱49例(40%)，女71例(35.5%)，其中衰弱38例(53.5%)。衰弱组与非衰弱组患者的年龄、性别、活动水平、文化水平、脑血管病、共病数量、焦虑、抑郁、血红蛋白、血磷、血肌酐、白蛋白及红细胞压积比较差异有统计学意义(P均<0.05)，透析龄、BMI、婚姻状况、原发病类型、糖尿病、高血压、心血管病、独居水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。
3.2. 衰弱的相关性分析
对差异性分析中有统计学意义的变量进一步进行相关性分析，结果显示，抑郁(r = 0.53)、年龄(r = 0.36)、焦虑(r = 0.30)、共病数量(r = 0.21)、女性(r = 0.15)与衰弱成正相关(P均<0.05)，其中抑郁呈中等程度正相关；活动水平(r = −0.45)、血清白蛋白(ALB) (r = −0.32)、文化水平(r = −0.25)、收入水平(r = −0.16)、血红蛋白(Hb) (r = −0.16)与衰弱成负相关(P均<0.05)，其中活动水平呈中等程度负相关，见图1。
Table 1. Comparison of general data and laboratory indexes of the two groups of patients (n = 200)
表1. 两组患者的一般资料及实验室指标比较(n = 200)
a = t值，b = Z值，c = χ2值。
Figure 1. Spearman correlation analysis heatmap
图1. spearman相关性分析热图
3.3. Logistic回归分析
经过单因素Logistic回归分析，结果表明年龄、焦虑、抑郁、共病数量、性别、活动水平、文化水平、收入、ALB、Hb是衰弱的影响因素。其中活动水平、文化水平、收入、ALB、Hb可能是保护因素(B均<0，P均<0.05)。抑郁、焦虑、年龄、性别、共病数量可能是衰弱的危险因素(B均>0，P均<0.05)，见表2。
Table 2. Debilitating univariate logistics regression analysis
表2. 衰弱的单因素logistics回归分析
4. 讨论
衰弱是指各种生理储备下降导致对外界压力源的耐受性降低的一种临床综合征，其患病率在血液透析患者中居高位，本研究显示MHD患者发病率为43.5%这与叶丽钦 [5] 、Mei Fan [6] 、Lee [7] 、肖微露 [8] 等人的研究结果近似。而王云 [9] 等研究结果显示MHD患者衰弱的发生率为6.3%，不同的研究结果差异较大，这可能与不同评估方式、不同人群及地区有关。研究显示MHD患者衰弱发病率在31%到81.5%之间，平均水平在43%左右 [7] ，居中高水平，因此通过早期识别、筛查衰弱，做出临床干预，从而改善慢性MHD患者远期预后是非常有必要的。
本研究结果显示，抑郁的危险程度最大(B = 2.499)，焦虑次之(B = 1.288)，这与王云 [9] 等的研究结果不同，可能与本研究中心人群大多来自农村，家庭负担较重有关。John SY等 [10] 研究报道在基线时，13.1%的人口筛查出抑郁症状呈阳性，21.8%符合衰弱标准，10.0%符合这两种标准，表明抑郁是衰弱的独立危险因素。MHD患者由于长期卧床透析治疗，严重影响生活质量，大多数患者失业、社会参与度降低，心理负担重导致抑郁或焦虑，这促使患者强化躯体症状，使机体耐压力下降，导致了衰弱的发生 [11] [12] 。同时衰弱发生可能与焦虑抑郁患者常常存在精神状态不稳定、食欲减退、睡眠质量下降等因素有关。因此，对此类患者进行躯体疾病治疗的同时，更关注心理干预。
此外，该研究显示年龄、性别、共病数量也是衰弱的危险因素。高龄患者衰弱发病率较高，这与老年人身体机能下降、免疫力下降、代谢率减缓等生理特点有关 [13] ，随着年龄的增长，使得他们不能广泛参加社会活动，也是容易发生衰弱的原因。女性比男性更容易发生衰弱，可能导致衰弱性别差异的生物因素包括慢性疾病、免疫力变化以及部分由于衰老而发生的内分泌变化，例如与男性相比女性更易患骨折、抑郁等慢性疾病，雌激素下调自身免疫导致易感性增加 [14] ，女性更容易出现营养不良、内分泌紊乱、心理压力及生理负担 [15] ，同时女性患者肌肉量较男性患者低，新陈代谢较缓慢也是其导致衰弱发生的原因。而共病的发生和累积会导致患者机体累积赤字增加，加重催化衰弱的发生，Diederik [16] 等人的研究也显示了女性和更多的共病与衰弱相关。
发现衰弱危险因素同时，还发现衰弱的保护因素：文化水平、收入、活动、血红蛋白、白蛋白，可能是由于文化和收入水平可以提高患者的生活质量和自我管理能力，从而减少衰弱的发生和发展。增加活动量可以增加患者肌肉力量、提高代谢及心肺功能从而降低衰弱的发生率，Bernier-Jean [17] 等人认为运动可以在一定程度上改善抑郁症状及疲劳，从而可以减轻衰弱。血红蛋白及白蛋白与人体营养状态有关，增加蛋白质、能量、主要氨基酸等的摄入量，可能对改善血液透析衰弱患者的体重下降和营养不良有益 [18] ，良好的营养状态可以提高患者的免疫力、代谢率和身体机能，从而减少衰弱的发生和发展。在临床治疗过程中，应鼓励患者积极提高对衰弱的认知、加强体育锻炼，改善营养状态。
本研究根据相关分析及回归分析显示衰弱的危险因素由高到低依次为抑郁、焦虑、年龄、性别、共病数量，保护因素由高到低依次为活动、文化水平、收入、白蛋白、血红蛋白。与肖微露 [8] 、王云 [9] 、王凯 [12] 等人的研究不一样，原因可能与疫情流行、不同地区、评估方式不同及人群不同有关。从本研究结果来看，本地区更应关注患者的心理健康问题。
综上所述，MHD患者衰弱的发生率较高，年龄、性别、共病数量、血清白蛋白、焦虑、抑郁、活动水平、收入及文化水平可能是造成衰弱的影响因素。其中，抑郁、焦虑、年龄、性别、共病数量可能是衰弱发生和发展的危险因素，而活动、文化水平、收入、白蛋白、血红蛋白可能是衰弱的保护因素。这为改善MHD患者衰弱及远期预后，提供了干预靶点。
基金项目
本课题为潍坊市卫生健康委员会资助课题(WFZYY2022-4-076)。
NOTES
*通讯作者。