1. 引言
先天性肌性斜颈(Congenital Myogenic Torticollis, CMT)，又称小儿肌性斜颈，是儿科常见病，主要表现为一侧胸锁乳突肌攣缩紧张，导致头部向患侧倾斜或前倾，颜色转向健侧，颈部活动受限。本病多发于出生后两周至一个月，如治疗不及时，可影响患侧颜色发育，继而发生适应性改变，最终导致颜色不对称，晚期病例常伴有代偿性胸椎侧突。
小儿肌性斜颈属于中医“筋伤”范畴，病因病机主要是难产造成颈部损伤，引起局部脉络不通，瘀血阻滞，导致经筋结聚。西医则认为此病主要由患侧胸锁乳突肌发生纤维性攣缩造成，最终肌肉纤维全部被结缔组织代替；损伤原因至今未有定论，多与孕期胎位偏斜，分娩时胎儿头位不正、或产道挤压、产钳损伤等有关。
手术治疗和中医的针灸、推拿治疗是小儿肌性斜颈的主要治疗方法，尤其推拿治疗更具优势 [1] 。本工作通过检索中国期刊全文数据库(CNKI)和万方数据知识服务平台，查找从2013年至今以单纯推拿手法治疗小儿斜颈的有关临床研究文献，进行总结归纳，探讨相关应用及疗效。纳入标准为等于或超过20例，有对照组或其他形式分组，排除单纯的病例探讨、分组方法不清晰的研究以及会议论文和硕博士论文，结果共获得41篇文献。研究后发现，推拿治疗副作用少，效果显著，是临床常用的有效治疗方法。兹将分析结果综述如下。
2. 治疗年龄
以推拿治疗小儿斜颈，治疗年龄越早效果越好，近十年内的临床研究也主要集中在1周岁以内小儿。有研究者通过临床观察推拿疗法对不同年龄斜颈患儿的效果，结果均显示患儿年龄越小，推拿治疗效果越显著。如胡心京将56例患儿分为A组(6个月~2岁)30例及B组(2~5岁)26例，两组均采用相同按摩手法治疗。结果显示A组治愈率100%，明显高于B组30.77%，差异具统计学意义(P < 0.05) [2] 。崔立津将103例患儿分为观察组(0.5~2岁) 52例及对照组(2~5岁) 51例，两组均采用相同的按摩手法治疗。结果观察组总有效率98.08%，对照组62.75%，两组差异具有统计学意义(P < 0.05) [3] 。王军将32例患儿分为甲组(1个月~1岁)及乙组(1~3岁)各16例，两组均采用相同的按摩手法治疗。结果显示甲组总有效率93.75%，乙组68.75%，差异具统计学意义(P < 0.05) [4] 。
另有研究者观察一岁以下幼儿的治疗效果，显示月龄越小的患儿，治疗效果越佳。牛犇将64例患儿分为A、B、C三组。A组(0~3个月) 21例，B组(3~6个月) 22例，C组(6~9个月) 21例，均采用推拿治疗。三组疗效分别为100%、90.9%及76.2%，其中A组优良率稍高于B组但无显著性差异(P > 0.05)，但A、B组有效率均高于C组，具显著性差异(P < 0.05) [5] 。王成等以按揉加牵拉胸锁乳突肌的推拿手法治疗肌性斜颈患儿60例。结果3月月龄以下患儿治愈44例，有效4例，总有效率100%；大于3月月龄患儿治愈4例，有效7例，无效1例，总有效率91.7%，差异具统计学意义(P < 0.05) [6] 。一般认为推拿治疗小儿肌性斜颈以患儿满月后开始为佳，但根据前述研究，不足月患儿接受推拿治疗时未见有明显副作用，故可见不足月患儿同样可以进行推拿治疗。
3. 不同分型的治疗效果
肌性斜颈主要分为肿块型和非肿块型，有研究者观察推拿治疗对两种类型患儿的效果，结果提示非肿块型的疗效更佳。程修兵将94例一周岁以内的患儿分为肿块组52例及非肿块组42例，两组均采用按揉胸锁乳突肌、按揉肩井、风池等穴及手法牵拉等推拿手法。结果显示两组患儿均有明显改善，其中非肿块组总有效率97.6%，肿块组71.2%，差异具统计学意义(P < 0.05) [7] 。邢桂英等将253例小于及等于150日龄的患儿分组，分别为肿块型185例与非肿块型68例；肿块型患儿采用揉、捏、推法，非肿块型患儿采用推、揉法。结果为肿块型愈显率92.65%，肿块型61.62% [8] 。李红以推拿治疗107例先天性肌性斜颈患儿，其中包块型25例，肌肉发育不良型82例。包块型采用拿揉、弹拨胸锁乳突肌，按揉风池、风府等穴，按揉斜方肌、肩胛提肌等肌群，颈部端提及扳法；肌肉发育不良型采用类似手法，但动作较轻柔，不使用弹拨手法。结果显示包块型总有效率92%，治愈率76%，好转率16%；肌肉发育不良型总有效率95.1%，治愈率82.9%，好转率12.2% [9] 。
但亦有研究者的临床观察结果不同，如田小玉将80例患儿分为肿块组与非肿块组各40例，两组均采用牵引、按摩等推拿手法治疗。结果显示肿块组总有效率95%，非肿块组67.5%，两者差异具统计学意义(P < 0.05) [10] 。这种差异可能与非肿块型的具体分类有关，上述研究并未说明非肿块型患儿的详细情况。而另一研究者张小兵将66例患儿分为肿块组与痉攣组各33例，两组均采用弹拨理筋、按揉相关穴位、牵引侧板等推拿手法治疗。结果显示肿块型总有效率100%，抽搐对94% [11] 。李新剑等参照麦克唐纳·标准，将40例3~4月大患儿分为肿块I型(患侧胸锁乳突肌有肿块，颈部活动及旋转受限 < 15˚)及肿块第二型(患侧胸锁乳突肌有肿块，颈部活动及旋转受限 > 15˚)各20例，两组患儿均以相同推拿手法治疗。结果显示肿块I型总有效率100%；肿块第二型95%，两组无显著性差异(P > 0.05) [12] 。
4. 不同手法的治療效果
4.1. 传统或常规推拿手法
推拿手法众多，治疗斜颈的推拿手法多以常规或传统推拿手法为基础，有研究者将之与简单的被动拉伸手法比较，效果明显较优。赵娜等按随机数字表法将136例患儿分为治疗组和对照组各68例。治疗组以传统中医推拿手法中的揉动及牵拉胸锁乳突肌为主，对照组采用物理治疗中的单纯被动牵拉。结果显示治疗组总有效率98.53%，明显优于对照组88.23%，差异具显著性意义(P < 0.05) [13] 。蔡戈光随机将40例患儿分为对照组与观察组各20例。对照组采用非局部按摩，对胸锁乳突肌进行拉伸；观察组在对照组的基础上配合患处局部按摩。结果显示观察组在6月龄及9月龄时包块消失率均低于对照组(P < 0.05)。患儿18月龄时经B超检查判定是否需要手术治疗时显示，观察组60%患儿需要接受手术，对照组为25%，观察组明显高于对照组。结果反映局部按摩可以令部分患儿包块消失，但会延长患儿患处包块消失的时间，且不能降低手术治疗比例 [14] 。
4.2. 优化手法
优化手法一般是在传統或常规推拿手法的基础上针对患兒症型施术。例如孙安达等将100例患儿随机分为优化组55例和传统组45例。优化组根据症型再分为肿块组与非肿块组，肿块组采取点摩法、按揉推法、弹拨法、提捏拿法、牵拉法及按揉法、擦法等治疗，非肿块组只采用点摩法、按揉推法、提捏拿法、牵拉法，并要求手法轻柔。传统组不分型，使用常规治疗方案，包括揉法、拿捏法、牵拉法、旋转法。结果示两组患儿治疗后肿块直径较治疗前缩短，差异均有统计学意义(P < 0.01)，优化组表现优于传统组(P < 0.01)。优化组总有效率为96.4%，传统组75.6%，差异具统计学意义(P < 0.01)。比较各年龄段患儿的疗效，小于3个月患儿的痊愈率及好转率均高于3~6个月及大于6个月两个年龄组(P < 0.05) [15] 。樊小艾等按年龄段将80例患儿分为优化推拿组与传统推拿组各40人。传统推拿组则采常规推拿操作，包括推揉法、拿捏法、牵拉法、旋转法及结束手法；优化推拿组在常规推拿操作基础上，重点突出牵拉，外加弹拨手法。结果显示优化推拿组总有效率为95%，传统推拿组77.5%，差异有统计学意义(P < 0.05)。同時小于3个月患儿的好转率及痊愈率显著高于3~6个月及6~12个月患儿 [16] 。方芳等将71例小于一岁的非肿块型患儿随机分为对照组35例和治疗组36例。对照组采取常规治疗方案，治疗组采用揉推“颈部五线”联合拉伸颈肌、轻点体穴的推拿手法。结果对照组治愈9例，好转21例，无效5例；治疗组治愈28例，好转7例，无效1例。治疗组疗效明显优于对照组，差异具统计学意义(P < 0.05)。两组患儿经3周、6周治疗后患侧旋转角度及健侧屈角度均明显增加(P < 0.05)，颈部歪斜角度显著减小(P < 0.05)；治疗组患侧旋转、健侧侧屈角度均大于对照组(P < 0.05)，颈部歪斜角度则小于对照组(P < 0.05) [17] 。
王寒等将50例患儿随机分为观察组26例及对照组24例。观察组采用优化推拿手法治疗，以推揉、拿捏、牵伸为主；对照组采用传统推拿手法治疗。结果显示观察组总有效率96.2%，对照组65.5%，观察组疗效明显高于对照组，具统计学意义(P < 0.05)。经彩超检查，两组患侧肿块厚度均有减少，观察组患侧肿块厚度减小程度明显优于对照组，具有统计学意义(P < 0.05) [18] 。姚崇梅等随机将120例患儿分为对照组和观察组各60例。对照组采用传统推拿方式，观察组采用融合按揉、弹拨、牵拉等方式的针对性推拿法及预防颜色畸形的面部穴位按揉法。结果观察组有效率98.33%，对照组88.33%，两者差异具统计学意义(P < 0.05)。随访显示对照组有7.55%复发，观察组则为0% (P < 0.05)；观察组病情好转率为12.73%，对照组则为5.66% (P < 0.05) [19] 。
岳远更等将86例患儿随机分为对照组和观察组各43例。观察组采用优化推拿手法，对照组采用传统推拿手法。治疗结果显示观察组总有效率93%，对照组72.1%，差异具统计学意义(P < 0.05)。两组治疗前后肿块直径均有减少，观察组表现优于对照组，差异具统计学意义(P < 0.05)。治疗组前后差异具统计学意义(P < 0.05)。唯对照组治疗前后虽改善，但差异无统计学意义(P > 0.05) [20] 。李明将80例患儿随机分为对照组和观察组各40例。对照组采用传统推拿法，对患儿施以旋转、提拿、牵拉、推揉等操作; 观察组采用改良推拿法，在对照组基础上将患儿分为肿块型与非肿块型，肿块型以拿捏、揉拈、指推手法治疗，非肿块型以拿捏、揉拈、伸扳手法治疗。结果显示观察组总有效率92.5%，对照组75%，差异具统计学意义(P < 0.05)，观察组的旋转及侧屈角度均较对照组显著增加(P < 0.05) [21] 。张晓华将52例患儿随机分为对照组及观察组各26例。观察组采用优化推拿治疗，针对肿块患儿使用点摩、弹拨、按揉推法、牵拉、按揉放松等手法，针对非肿块患儿使用摩法、按揉推法等；对照组采用传统推拿法，包括推揉、弹拨、侧旋转引伸、推揉患侧穴位等。结果显示观察组总有效率81%，对照组54%，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组患儿治疗后肿块直径均小于治疗前，观察组肿块直径小于对照组(P < 0.05)；经4个月治疗后，观察组症状总评分明显高于对照组(P < 0.05) [22] 。
张利巧等将2000例患儿随机分为对照组与观察组各1000例。对照组采用传统推拿手法，以三指按揉法沿胸锁乳突肌起点至桥弓穴来回揉动，观察组采用优化推拿手法治疗，即在对照组治疗手法的基础上，轻弹胸锁乳突肌并重弹起点、重点与肿块位置，另配合拿捏患处及被动牵伸胸锁乳突肌。结果显示观察组有效率为92.4%，明显高于对照组76.3%，差异具统计学意义(P < 0.05) [23] 。该研究样本量较大，但对照组所采用的传统推拿手法较其他研究大为简略，未必能准确反映两种手法在疗效上的差异。邹汎将52例患儿随机分为观察组与对照组各26例。观察组采小儿推拿方法治疗，包括点摩、弹拨、按揉推、牵拉、放松按摩等手法，对照组采传统推拉方式治疗，包括轻揉、弹拨、旋转引伸及推揉患侧穴位。结果显示，观察组总有效率84.62%，对照组42.31%，差异具统计学意义(P < 0.05)。经治疗后，两组患儿患侧肿块直径均小于治疗前，观察组小于对照组(P < 0.05)；经2个月及4个月治疗，两组症状改善评分亦高于治疗前，且经4个月治疗后观察组评分高于对照组(P < 0.05) [24] 。但该研究未说明患儿的年龄范围，两种手法的命名易混淆，动作程序也比较类似，其中观察组所使用的小儿推拿方法应属于优化手法。
4.3. 联合手法
也有研究者在传统或常规推拿手法的基础上联合其他手法，效果较单纯使用传统推拿手法为佳。徐小恩将56例12~42个月大患儿随机分为观察组和对照组各28例，观察组采用推拿配合徒手牵引法，对照组单纯采用推拿手法。结果为观察组总有效率92.86%，对照组67.86%，观察组疗效优于对照组(P < 0.05) [25] 。王欣等将60例患儿分为观察组和对照组各30例。对照组采用传统推拿手法，对照组在传统推拿手法基础上增加颈肩肌群按揉牵拉治疗。结果显示观察组总有效率为96.67%，对照组为80%，两者差異有統计学意义(P < 0.05)；观察组治愈有效率90%，对照组60% (P < 0.05)。两组患儿经治疗后肿块厚度均较前缩短，观察组缩小程度大于对照组，差异具统计学意义(P < 0.05)。年龄小于2个月的患儿总有效率高于其他年龄段(P < 0.05)，提示患儿越早接受则治疗疗效越好 [26] 。徐天孝等将120例患儿随机分为观察组与对照组各60例，观察组采用传统推拿手法加整筋理复手法，对照组则采用传统推拿手法(被动牵伸、捏、拿、弹拨、按揉)。结果显示观察组总有效率96.67%，对照组81.67%。彩色超声波检查显示，观察组肿块厚度低于对照组，差异均具统计学意义(P < 0.05) [27] 。杨海超将54例患儿随机分为对照组与观察组各27例，对照组采用传统推拿治疗，观察组采用揉捏牵转法联合传统推拿治疗。经治疗1个月后，观察组总有效率96.3%，对照组88.89%，差异无统计学意义(P > 0.05)，但观察组77.78%的治愈率高于对照组的48.15% (P < 0.05)。同时，两组肿块厚度均降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05) [28] 。张晶晶将66例患儿随机分为对照组与观察组各33例，对照组采用传统推拿疗法，观察组采揉捏牵转联合传统推拿疗法。结果观察组总有效率96.97%，对照组78.79%，差异具统计学意义(P < 0.05)；两组患儿治疗后的肿块厚度均低于治疗前，观察组低于对照组，两者均具统计学意义(P < 0.05)。以彩超实时弹性成像作为观察指标，两组患儿病变组织弹性分级均优于治疗前，观察组分级优于对照组(P < 0.05) [29] 。李新剑等将40例患儿随机分为两组，治疗组20例采传统手法结合健侧手法治疗；对照组采传统按揉手法。治疗组总有效率为90%，对照组为70%，差异具统计学意义(P < 0.05) [30] 。
曲岳将86例患儿分为观察组和对照组各43例，两组均采用优化推拿手法治疗，观察组加用揉捏牵转法。结果为观察组总有效率90.7%，对照组72.09%，两者差异具统计学意义(P < 0.05)。治疗后观察组耳肩距及健侧颌肩距高于对照组(P < 0.05)，患侧颌肩距低于对照组(P < 0.05)，肿块厚度、胸锁乳突肌攣缩长度均低于对照组(P < 0.05)，中立位、颈部旋转、颈部牵伸等肌电值均大于对照组(P < 0.05)。研究结果提示，无论传统推拿手法或优化手法，如能联合其他针对性手法，疗效更加显著 [31] 。
邓尚梁等将40例患儿随机分为实验组和对照组各20例。实验组采取手法牵拉配合按摩治疗，对照组采取胸锁乳突肌双切口手术配合3~4个月持续矫正，两组治疗周期皆为6个月。结果显示两组总有效率均为95%，差异无统计学意义(P < 0.05)，但实验组患儿治疗后各项美容评分均高于对照组(P < 0.05)。结果提示手法推拿配合按摩相较手术治疗在美观上的影响低，且无侵入性，更容易被小儿及家长接受，适合临床应用 [32] 。
4.4. 其他手法
除优化手法及联合手法外，很多研究者通过临床对比特色推拿手法与传统小儿推拿手法，结果均显示特色推拿手法效果更佳。
4.4.1. 一指禅法配合冯氏捏脊
郝唯等以一指禅推法配合冯氏捏脊治疗观察组患儿30例，对照组以传统手法治疗30例。结果显示治疗组总有效率96.7%，对照组76.7%，显著优于对照组(P < 0.05)。两组的胸锁乳突肌厚度均较治疗前明显变小，治疗组胸锁乳突肌厚度小于对照组，治疗组双侧胸锁乳突肌差值明显减小，差异均具统计学意义(P < 0.05) [33] 。蔡佳骏将78例患儿随机分为A组与B组各39例，A组采传统推拿手法，B组则采用一指禅推法配合冯氏捏脊治疗。结果B组总有效率94.87%，A组79.49%，差异具统计学意义(P < 0.05)。经治疗后，B组胸锁乳突肌厚度小于A组(P < 0.05)，旋转和测屈活动度则大于A组(P < 0.05) [34] 。
4.4.2. 三小手法
张盼等将59例患儿随机分为治疗组30例及对照组29例。招募治疗组“三小”手法，即手法轻柔的理筋手法及颈椎软性牵引，对照组采用传统推拿手法。治疗组有效率96.67%，对照组79.31%，差异具统计学意义(P < 0.0.5)。经彩色B超检测，两组治疗后患侧肿块厚度均较治疗前缩小(P < 0.01)，治疗组肿块厚度小于对照组(P < 0.01)，患儿头部歪斜度和胸锁乳突肌两侧对称程度亦较对照组低，差异均具统计学意义(P < 0.01, P < 0.05) [35] 。
4.4.3. 分段推拿及三部矫正
李楠等将120例肌性斜颈患儿随机分为对照组与观察组各60例。观察组采用分段推拿及“拔、扳、抻”三步矫正法，对照组采用传统推拿手法于患处进行揉、捏。结果观察组总有效率100%，对照组96.67%，观察组治疗时间亦显著短于对照组，差异均具统计学意义(P < 0.05) [36] 。
4.4.4. 四步推拿法
李清军将68例患儿随机分为观察组和对照组各34例。观察组采用四步推拿法，即按揉推捻法、捏拿拔提法、扳正摇颈法及㨰动梳理法治疗；对照组采用传统推拿治疗。结果显示观察组总有效率97.06%，对照组73.53%；两组患儿治疗后肿块直径均小于治疗前，观察组治疗后肿块直径亦小于对照组，差异均具统计学意义(P < 0.05) [37] 。但该研究中观察组年龄15天~13个月，而对照组年龄18天~13岁，有较大差异。
4.4.5. 何氏健脾益肾法
丛中笑等将84例患儿随机分为治疗组与对照组各42例。治疗对采用何氏健脾益肾法，除按揉患侧胸锁乳突肌、颈阔肌、斜方肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌、背阔肌及行端提旋转法、牵拉側伸外，亦行补脾经、补肾经、推三关、揉二马、揉板门、掐揉四横纹、揉涌泉、按揉足三里、摩法及捏脊等手法；对照组采用肩颈部常规推拿治疗。经3个月治疗，治疗组有效率95.24%，对照组78.57%，差异具统计学意义(P < 0.05)；治疗结束6个月随访数据显示，对照组斜颈复发人数较多，功能评分降低明显，治疗组患儿情况与治疗结束时基本一致，两组具统计学差异(P < 0.01) [38] 。
4.4.6. 国术点穴手法
杨元平将110例肌性斜颈患儿随机分为常规组及观察组各55例，观察组采国术点穴手法，常规组使用传统按揉治疗。观察组症状改善率96.4%，常规组87.3%；两组患儿肿块均减小，观察组患儿肿块改善优于常规组，差异均具统计学意义(P < 0.05) [39] 。
4.4.7. 郭氏正骨手法
李璐等将72例患儿随机分为研究组和对照组各36例。对照组采取常规推拿手法治疗，研究组采取郭氏正骨手法，即在单纯揉捏基础上加上牵拉旋转手法。结果研究组总有效率97.22%，对照组83.33%，差异具统计学意义(P < 0.05) [40] 。
4.4.8. 揉捏牵转法
马鸿杰将60例患儿随机分为对照组和治疗组各30例，对照组采用常规推拿手法，治疗组采用揉捏牵转法。结果治疗组总有效率96.67%，对照组80%，差异具统计学意义(P < 0.05)。两组患儿耳肩距、健侧颌肩距均较治疗前增加，患侧颌肩距则较治疗前减少，治疗组改善均较对照组显著(P < 0.05) [41] 。李绮玲等将80例患儿随机分为对照组和观察组各40例，对照组进行被动拉牵治疗，观察组以揉捏牵转法治疗。结果观察组总有效率92.5%，对照组78%，差异具统计学意义(P < 0.05) [42] 。
5. 总结与展望
综上所述，大量临床研究证明了推拿疗法对小儿肌性斜颈的疗效。然而，以上所有临床研究都属于回顾性，缺乏前瞻性研究，大部分研究的科研设计并不严密，包括：1) 部分随机对照研究并未交代随机分组方法；2) 临床疗效评价标准不一；3) 大部分缺少治疗后随访；4) 部分研究的分组方法及纳入年龄不清晰；5) 部分研究的治疗频率及周期不清晰；6) 其中很多研究涉及传统推拿方法，但并未说明具体手法及程序，手法间亦有差异；7) 大部分研究均未说明该研究的手法治疗是否由同一位施术者进行或是否经过规范的培训。因此，未来的临床研究应遵循更严格的科研设计及更规范的研究方案，包括对研究中的细节及过程需要有更准确地记录及描述，才能进一步探讨小儿推拿治疗肌性斜颈的起效机制及推动相关应用。
基金项目
香港中医药发展基金(项目编号：21B2_014A)。