摘要: 肺癌在中国是患病率和死亡率最高的恶性肿瘤。宋恩峰教授根据古今医家认识及多年临床经验认为肺癌病因为机体脏腑亏虚，正气不足，邪毒乘虚而入，痰瘀互结蕴于肺脏，日久引发癌病。病机总属本虚标实,论其本虚多指肺脾肾三脏的亏虚，标实为痰瘀毒邪于机体内作祟。提出临床中应分辨肺癌的整体征象，治疗时注重调补脏腑功能，配合肺脾肾的生理特性用药。现总结宋恩峰教授论治肺癌的学术思想，对宋教授治疗肺癌的临床思路与遣方用药经验进行探析。
Abstract:
In China, lung cancer is a malignant tumor with the highest prevalence and mortality. According to ancient doctor family understanding and many years of clinical experience, professor Song Enfeng believed that lung cancer disease was caused by the deficient internal organs, insufficient Qi, multiplicity and deficiency of evil toxins, mutual accumulation of phlegm and stasis in the lungs, and daily initiation of cancer disease. The pathogenic mechanism is attributed to the essence of Ben deficiency, which refers to the deficiency of lung spleen and kidney in three cases, and the standard practice is that phlegm and stasis poison is found in the body. It is suggested that in clinical practice, the overall symptoms of lung cancer should be distinguished, and the treatment should focus on regulating and tonifying viscera functions, and taking medicines in accordance with the physiological characteristics of the lung, spleen and kidney. This article summarizes professor Song Enfeng’s academic thinking on the treatment of lung cancer, and explores professor Song’s clinical thinking and experience in prescriptions and medications in the treatment of lung cancer.
1. 引言
2022年国家癌症中心公布数据显示，2016~2020年全国肺癌新发病例人数与死亡人数均位列癌症首列 [1] 。可见肺癌仍是中国最大的癌症重担。中医从机体整体着手、通过调整脏腑功能，改善患者临床症状，进而延长患者生存期，对于大多数肿瘤具有显著疗效，采用中医药治疗也是治疗肺癌的必然趋势。中医药在肺癌患者机体环境、免疫功能等方面调节上存在积极作用，可有效控制病情发展，促进生存率、使患者生活质量提升，并且价格较低，安全性高，临床上更容易被广大患者接受 [2] 。
宋恩峰教授为医学博士，主任医师，博士生导师，全国第二批优秀临床人才，第六批名老中医药专家学术经验继承指导老师、湖北省中医名师。宋老师从事中医及中西医结合临床医疗近40载，师古而出新，在治疗肿瘤、莫旺综合征等疑难杂病有个人独特见解，且临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将宋恩峰教授运用中医药治疗肺癌的宝贵经验总结如下，供同道临床参考。
2. 肺癌的认识
古典医籍中未直接出现“肺癌”的名称，“肺积”“息贲”“肺痿”等病的记载类似该病症状的论述，《难经》把“肺积”与“息贲”作为肺部疾病病名提出。《金匮要略》中所记载的“肺痿”与肺癌临床表现较为相像。宋代杨士瀛首次提出“癌”作为病名，并指出癌的临床特征——“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂”。
3. 肺癌病因病机
3.1. 正气不足是肺癌的发病基础
《医宗必读》言“积之成者，正气不足，而后邪气踞之 [3] 。”人体的脏腑功能正常、正气充足，则外邪难以入侵，内邪不易产生，若正气不足，外邪乘虚而入，且内邪易生，两因相合，易引发疾病。《外证医案汇编》中云：“正气虚则成岩 [4] 。”由此可见肺癌发生的根本内因是机体正气不足。《理虚元鉴》记载：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根 [5] 。”因此人体内正气不足主要与肺、脾、肾三脏密切相关。
3.1.1. 与肺相关
五脏中肺为华盖，居高位卫脏腑，主一身之表。肺叶娇嫩不耐寒热，易受他脏病变所累，故称肺为“娇脏” [6] 。肺主气，与宗气的生成密切相关，且肺气主宣发，肺气畅通则呼吸自如，气机和谐，则全身气血调和。若肺功能失调，易出现宗气不足甚至气虚无力推动津液运行，日久则生痰湿、瘀血等病理产物，从而使得肺脏肿瘤形成的防御能力降低。此外，肺与脾、肾等脏腑之间有着密切的关系，还可能引发这些脏腑的失调，进而影响机体免疫功能，增加肺癌的发病风险。
3.1.2. 与脾相关
李东垣的《脾胃论》云：“脾始虚，肺气先绝。”据五行相生的原理，脾居中焦属土，肺居于上焦属金，脾为肺之母，二脏在人体生理活动中具有互相联系的特点，共同发挥作用，说明二者在病理上必定会相互影响 [7] 。同时，脾气以升为健，胃气以降为和，脾胃为气机升降运动的枢机，《明医杂著》有言：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣” [8] 。脾为后天之本，气血生化之源，人体生命活动均有赖于脾胃摄入的水谷精微，肺癌亦可由脾胃机能虚弱，胃气衰、谷气绝而引起。脾主运化水谷精微，其功能旺盛才能充分滋养脏腑经络、四肢筋肉、皮毛等组织。肺癌患者正气不足常由脾胃气血生化之源不足导致或加重，亦与脾虚所生之痰湿阻滞气机，气血运行不畅，瘀阻脉络密切相关。此外，脾胃的气机升降失常，机体枢机不利，清阳不得升，浊阴无以降，痰湿内生，肺脏痰浊瘀积形成；同时中焦脾胃气机不利，气血生化无源，脏腑失荣，疾病乃作，肺积乃成。
3.1.3. 与肾相关
五行中肺属金，肾属水，金与水为母子关系，肺与肾生理病理上密切相关。《类证治裁》曰：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和 [9] 。”肺司呼吸，肾主纳气，一呼一纳，人体才能顺利完成呼吸运动。肺为水之上源，肾为水之下源，肾主水的功能依赖于肺的宣发肃降和通调水道作用，肺的宣发肃降及通调水道功能又依赖于肾阳的温煦作用。肺癌日久由肺及肾，肾中精气亏虚，摄纳无权，气不归元，可见咳嗽气促、呼多吸少、动则喘甚等表现，病情属末期。晚期肺癌以肺肾亏虚为病变基础，影响其他脏腑的功能，造成机体失职。
3.2. 痰瘀毒邪是肺癌发生发展的重要因素
前言正气不足是肺癌的发病基础，肺脾肾三脏功能衰弱，易酿湿生痰。朱丹溪提出“凡人身上中下有块者多是痰”，痰涎阻碍脏腑气血运行，久之易形成积聚肿块。《灵枢》言：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣 [3] 。”肺癌各个时期皆可见痰瘀互结的情况，如痰湿壅肺，肺失宣降可见咳嗽、气促，痰瘀互结、瘀阻脉络、血不循经溢于脉外则出现痰中带血或咯血。袁长津教授认为痰瘀为有形的病理产物和致病因素，顽痰败血，最易互结成块产生癥瘕积聚，痰瘀积聚在肺则表现为肺癌 [10] 。国医大师周仲瑛教授根据癌的致病性与难治性，提出“癌毒”学说，认为癌必夹毒伤人，癌毒与痰、瘀、热、湿等病因互结、共同致病，构成肺癌的复合病机 [11] 。宋师提出，此“癌毒”之邪，不止于六淫、痰瘀，而是在外邪内伤共同作用下，机体脏腑亏虚，正气不足，邪毒乘虚而入，痰瘀互结蕴于肺脏，日久引发癌病，变生肿瘤。
4. 理法方药
4.1. 培土生金：补脾益气，化痰止咳
《石室秘录》记载：“脾气有养，则土自生金 [12] 。”土旺则金自生，脾盛则肺自宁。培补脾土能使宗气生成充足以维持全身气机通畅，使肺气充盛，则肺癌咳嗽的症状得以减轻。临床中宋师多采用六君子汤加减治疗肺癌，该方具有补脾益气、燥湿化痰的功效。若肺癌术后，气血耗伤，见乏力、纳呆等，可加用山楂、神曲、山药等行健脾开胃益气之功；化疗后出现恶心、反酸、呕吐等，可用煅瓦楞、海螵蛸、旋覆花等抑酸降气止呕。
4.2. 益火补土：健脾利水，补肾温阳
宋师认为肺癌后期以阳气亏虚致痰饮之邪留恋，痰邪对应现代肿瘤中具体肿物，饮邪则对应现代肿瘤中形成的胸腹水。根据以上述理论为基础，主张以温通法治疗，选用健脾益肾方，方中黄芪、人参、白术、鸡内金、山萸肉、熟地、半夏、贝母加减，标本兼顾，温补脾肾之阳，驱散寒凝，调和气血，使得肾中阳气得以鼓动一身之阳，中焦脾土左升右降，肺气得以宣发肃降，周身气血得以运转，正气得复，瘀毒得消。陈新立等运用健脾化痰益肾法联合化疗治疗中晚期肺鳞癌，结果显示，实验组治疗有效率和疾病控制率都高于对照组(P < 0.05)，提示该方案有效控制了肺鳞癌病情的进展，并改善了机体的免疫功能 [13] 。臧传龙等采用真武汤联合吉非替尼治疗脾肾阳虚型肺腺癌实验组患者的客观缓解率(86.9%)明显高于对照组(60.8%)，结果表明此方案有效降低肿瘤标志物水平，临床中有较好的应用价值 [14] 。
4.3. 金水相生：补肾纳气，祛痰平喘
肾为肺之子，两者相互滋补，肺阴充盛则下输于肾，肾阴充足则上滋于肺。肺癌发病过程中以咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等五大症状最为常见，久病肺虚及肾，肾不纳气，肾阴不足，故患者常出现咳嗽气喘、咽干等气阴两虚之症，宋教授使用山萸肉、怀牛膝等补肾中气阴，用药精简有效。若出现肾气亏虚，摄纳无权，咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，治疗时常用补肺汤合参蛤散加减。晚期肺癌发热，抗感染、解热镇痛治疗常疗效不佳，发热大多耗伤气阴，多见午后潮热、五心烦热等表现，宋师常用百合固金汤加牡丹皮、地骨皮，若热仍不除，可加鳖甲去虚火伏热，除骨蒸，又能益肾，生骨中之精。若肾精亏虚，治以补肾填精、通络止痛，选药需温而不热、益精而不滋腻，常用桑寄生、骨碎补等。桂颖探寻百合固金汤在联合西医治疗晚期非小细胞肺癌，其治疗组缓解率为56.00%远高于对照36.00%，说明在晚期肺癌治疗过程中联合使用百合固金汤对于疗效的提高有正向作用 [15] 。
晚期肺癌患者处于并发症标急阶段，需要综合调理脏腑功能。晚期肺痛疼痛多由肺部肿块压迫或浸润神经引起，中医认为其由经络不通或气血不荣引起，治疗以行气宽胸、养血止痛，常用威灵仙、延胡索等转移癌痛。如因服用靶向药物而见皮疹、皮肤瘙痒者，可用赤芍、丹皮以凉血散瘀；伴咯血者，加生地黄、地榆等凉血止血等。
5. 病案举隅
患者陈某某，女，71岁，因“咳嗽及咳痰1个月余”于2022.5.28入院，刻下症见：患者咳嗽咳痰，痰白量多，面色少华，周身乏力，纳差，大便难，夜寐不安，舌淡苔薄白，脉细缓。患者于2022.1.26在同济医院查胸部CT提示：1) 右肺上叶磨玻璃密度结节(大小20 × 14 mm)，肿瘤性病变可能，建议进一步检查；2) 双肺散在微小结节，部分为磨玻璃密度，建议随诊复查；3) 左肺上叶舌段及右肺中叶条索灶；纵隔淋巴结增多，隆突下淋巴结增大；左侧乳腺钙化灶。患者行右肺上叶穿刺活检标本确诊为肺恶性肿瘤(贴壁状腺癌)，患者拒绝手术，至武汉大学人民医院中医科求助于宋师。
中医诊断：肺萎(肺脾气虚)；
西医诊断：肺恶性肿瘤(贴壁腺癌)；
治则：补气健脾，化痰散结；
方药：茯苓10 g，白术10 g，麦冬10 g，太子参10 g，黄芪20 g，薏苡仁10 g，半枝莲20 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，桔梗10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，制远志10 g，共14剂，1剂/天，水煎服，分2次服用。
2022年6月12日二诊：患者咳嗽好转，仍有少许干咳，无明显气喘，排便不畅，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。原方基础上去姜半夏、紫菀，加玄参12 g以利咽喉，火麻仁15 g以润肠通便。共14剂，用法同前。
2022年6月26日三诊：患者1周前住院行靶向免疫治疗，乏力较前缓解，口干渴，易汗出自觉烘热感。一诊方基础上去桔梗、款冬花、制远志，加用牡丹皮6 g、地骨皮15 g、紫草15 g、怀牛膝10 g、合欢皮15 g以滋阴清热、宁心安神。共14剂，用法同前。
2022年7月10日四诊：患者诉食欲改善，汗出较前减少，大便每日一解，入睡困难。2022年7月5日复查胸部CT示：1. 双肺炎症可能；2. 双肺结节灶，建议定期复查；3. 纵隔及双肺门淋巴结增大；4. 主动脉及冠脉硬化；5. 肝囊肿。肿瘤标志物糖链抗原CA-50结果为9.167 U/mL予一诊基本方加用酸枣仁20 g、百合10 g、郁金10 g、灵芝10 g以宁心安神解郁。因疫情来诊不便，患者要求开具1个月药量，遂予30剂，用法同前。
此后在此基本方基础上随症加减，服药至今。患者门诊复诊，面色荣润，情绪畅，纳食佳夜寐安，大便畅，定期复查CT，肺部肿块未见增大，肿瘤标志物无升高。
按语：此病人为肺气宣肃失司，水液停聚成痰，痰浊停聚肺内，痰阻气滞，血行不畅，气滞血瘀，肺中痰瘀毒结聚致肺络受阻，日久化积，故宋教授用半夏、桔梗、紫菀等化痰之药，而治痰当先治气，将陈皮与半夏合用，取二陈汤之意，理气兼燥湿化痰，痰浊无法积聚，气血通畅，邪毒则无所依附。太子参药性平和且生津润肺，故用其替代过于温补之人参。黄芪、白术、麦冬、太子参、茯苓共奏补肺健脾、益气养阴功效，太子参、麦冬且益气生津敛阴，而黄芪为补益脾气之要药，诸药合用可用于肺癌肺脾两虚之证。
NOTES
*通讯作者。