1. 引言
咳嗽是肺系疾患的常见病症，也是缠绵难愈的多发病。中医学认为：有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。咳嗽有内伤与外感之分。外感咳嗽多属急性病症，调治失当可转化为慢性咳嗽；内伤咳嗽多为慢性咳嗽，若复感外邪也可急性发作。若迁延不愈，或年老体弱，肺气大伤，则可并发喘息，遂成“哮喘”。临床论治慢性咳嗽多从肺、脾、肾三脏入手。中医认为肝为刚脏，主疏泄。《皇帝内经》 [1] 指出：“肝主筋，其华在爪，其味酸，其色赤。”同时肝病发展到一定程度便会影响人体的气机运行，使之失于疏泄条达。而肝主疏泄是指能将机体内外的一切物质及时地进行分配和调节，使脏腑之间、脏腑与气血之间以及五脏六腑之间的关系保持在一个相对协调的状态中。因而在人体正气相对较虚时便会出现阴阳失衡、气血不调等病理变化；若肝郁不舒又可致肝气郁结、气逆上冲；久咳不止又可使肺气不降、气逆上冲；气机郁滞又可致气阴两伤等。
《黄帝内经》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑失调皆可累及于肺而出现咳嗽。分析其病因病机，则不仅仅是肺系发生病变，不论如何治疗，均不是见咳止咳，而是治病求因。黄元御在《四圣心源》 [2] 中提出了“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”的观点。这里的风木即是肝脏，肝与五脏六腑联系极为密切，肝失疏泄、肝阴不足、肝血不足、肝脏虚寒、肝经瘀血等皆可引起他脏病变，故有“肝为五脏之贼”的说法。现代社会的激烈竞争，使人的精神压力越发加大，心境难以保持稳定，因此病因多与肝木有关。通过医家们长期的临床积累，发现肝气升而无制或肝气虚陷均可出现咳嗽，从调肝论治咳嗽往往可以做到事半功倍。因此此文将探讨从肝论治咳嗽之机理。
2. 肝与肺的关系
从肝和肺的生理功能来看：《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肺主气司呼吸，肺叶娇嫩，不喜寒热燥湿诸邪，属阳中之阴，与自然界的秋气相通应。肝藏血，体阴用阳，又主疏泄，以气为用。肺与肝，一气一血，是调畅机体气血的中枢。若肝气不畅，则因血行不畅，而导致肺脏的宣发与肃降功能失常而致咳嗽。
从五行生克的角度来说：肝为木，主疏泄，属下焦，其气以升发为顺。肺为金，位于上焦，司呼吸，其气以肃降为顺。肝气升发助肺肃降，肺助肝气升而不郁。肝升肺降，气血升降有序，保障人体呼吸顺畅平稳。若有情志不畅或暴怒伤肝，可见肝失疏泄、气机阻滞或肝气亢胜，肝木侮金，从而肺脏宣发肃降失常而致咳嗽上气。
肝经循行向上，经隔膜，至胁下，在咽喉后，经肝脏，由肝脏分出，经隔膜，向上流入肺脏。如果肝气郁结，积聚在肺，则会导致肺的疏泄失调，导致气喘和咳嗽。若肝失其疏泄功能，且郁久则化热化火，则能循经上犯于肺。倘若肺之气过度强盛，则横逆犯肺，会令肺金生病；又或者由于肺气衰弱而不能克制肺木，则令肺火升发不制而反侮肺金生，使脏腑气血上扰而发成咳嗽。由此可以看出，在五行理论、气机升降理论、经络理论等的指导下，从肝治咳具有充足的辨证基础。在治疗过程中，还需要将四诊结合起来，分清主次，不仅要注重两脏，还要以整体观为基础进行辨证。
3. 从调畅肝气论治咳嗽相关记载
咳嗽作为常见肺系疾病，见于《素问·五脏生成》：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明。”历代医家多从肺脾肾三脏治疗咳嗽上气，但从肝论治也并不罕见，前贤在这方面多有论述。肝咳的临床表现《素问·咳论》指出：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”《诸病源候论·咳嗽诸病候》 [3] 也有：“肝咳，咳而引胁下痛是也。”关于肝咳的发病时间《素问·金匮真言论》中有云“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。”又云：“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。”指出肝咳于每一天在晡时较甚，全年以春天为多，或于春季和秋季加重，于夏季减轻或自愈。《医学入门·咳嗽总论》 [4] 云：“春气上升，润肺抑肝。”不仅指出了肝、肺二脏在生理病理上的联系，还用“升降气机法”治疗咳喘。《医宗必读·喘》 [5] 则有“肝脉若搏，固血在胁下，令人喘逆”的记载。
咳痰是咳嗽最为常见的症状，人体津液代谢异常则生痰，诸多医家认为痰的产生与气滞、七情内伤有关。《医学入门》提出：“痰为积本七情”。肝郁气滞，升降失功，津液不散，水道不利，痰积。两者都是由肝郁引起的，因此有了“郁痰”一词。因此，要以疏肝理肺为主，益气健脾为辅。疏解肝郁可以调节肝气，使气血循环顺畅，气机顺畅则痰亦随气行 [6] 。
4. 咳嗽从肝论治的辨证论治及临床运用
孔令诩 [7] 临证治疗咳嗽颇多，从邪犯少阳、邪伤肺络、木火刑金、肺阴不足等四方面入手阐述了和解少阳，疏肝利胆、祛风散寒，疏肝达络，清肺泻火，宁肺止嗽、平肺潜阳，滋养肺阴的基本治疗原则，临证用药灵活，疗效显著。韩明向 [8] 认为因肝脏的功能失调导致慢性咳嗽的临床病例也并不少见，本病的病因分为虚与实：虚为肝阴亏虚，肝血亏虚；虚证主要表现为肝郁气滞，肝旺火盛，肝阳上亢等。针对虚、实的差异，进行了疏肝气、清肝火、平肝阳、柔肝阴、养肝血的辨证治疗。徐经世 [9] 治疗肝咳提出，在调肝的同时不可忘调肺；久咳病人不可忘养阴；因肝气失疏而导致的咳嗽，若使肝气舒畅，则津液输布自然顺畅；肝火犯肺型咳嗽要重在清肝，清肺化痰为辅；素体阴虚患者治以柔阴养肝润肺。王行宽 [10] 根据咳嗽患者的兼证诸如：咽痒、口干口苦、目眩少痰等症状总结了从肝治咳的利气豁痰、和解宣肺、清肝宁肺、柔肝养肺等方法，其指出咳嗽的治疗应该有发散的思维，而不是集中在肺部而忽视对其他内脏的调节。李伟林 [11] 认为咳嗽患者为邪入肺络，相乘伤肝、肺气迫肝，风动咳盛、肺热久蕴，木火刑金等原因所致，并善用柴胡、当归、白芍透邪柔肝、用蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕祛风宁肺、用紫草、茜草清肺凉肝。
《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤证原文“胸满烦惊，小便不利，一身尽重”，蒋小敏 [12] 从肝论治咳嗽善用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，可以起到和解表里，温肺化饮，安神固涩的作用。冯毅 [13] 认为更年期咳嗽病机属“肝气郁结、阴虚血燥、肺失清润”范畴，虽发为咳嗽，但其根本在于肝气机失调，该病多因更年期女子内分泌失调，多以肝郁气滞为基础，而发为咳嗽，遂多以疏肝理气，滋阴养血，清肺止咳等为治法，自拟疏肝清肺汤合二至丸临床疗效明确。温艳歌 [14] 认为小儿咳嗽也可从肝论治，小儿肝常有余，因此容易肝阳上亢致肝风内动；也容易从阳化热致肺失清肃；其次多数医家不够重视小儿情志，肝郁引起的小儿咳嗽亦不少见。并提出平肝熄风、清肝泻肺、疏肝健脾等治法，疗效明确。
喉源性咳嗽是指由喉咙不适引起的咳嗽，其特征是喉咙奇痒难耐和随之而来的干咳。王荣 [15] 受针灸歌赋的启发，在临证中从肝经治疗喉源性咳嗽，根据肝经巡行及穴位主治针刺百会、列缺、照海、太冲、三阴交等穴治疗，降逆止咳与疏肝行气同时进行，疗效较好。朱慧志 [16] 治疗癌症术后肝咳。大多数癌症患者存在过度担忧，这种情绪消耗阴血，导致血虚而不柔肝。这导致肺宣降失司，表现为咳嗽。常见的类型为肝火犯肺。可以选用黛蛤散合泻白散，再投以逍遥散来疏肝解郁。
顽固性咳嗽是指持续20天以上的咳嗽，多为感冒后遗症。临床患者多，症状虽然简单，但治疗相当困难，抗炎止咳等常规的治疗往往效果不佳。冯昌汉 [17] 认为顽固性咳嗽病位在肺，与肝脾胃等脏腑相关，在治疗肝咳时用丹栀逍遥散先治肝火，使肝气调达，再投以健脾化痰止咳。肝主筋，肝咳在临床上亦可见阵发咳嗽引起的痉咳、挛咳、小儿百日咳也可见到痉挛。他认为此类咳嗽病机为肺金受损不能制约肝木，除清肺化痰外还要泻降肝气，重在解痉镇咳。陈乐康 [18] 自拟治咳灵治疗顽固性咳嗽，以“肝为主，肺为辅”的治疗思路走出了单纯治疗咳嗽的圈子，自制治咳灵治疗顽固性肝咳嗽疗效显著。孙建光 [19] 认为治疗顽固性咳嗽要从改善五脏异常的生克关系入手，提出调肝理肺、息风解痉、火郁发之、滋补肝肺等治法，选方也多从增液汤、四逆散、升降散等经典方剂进行临证化裁。
5. 病案举隅
刘某，女，40岁，患者反复咳嗽2年余，咳而无痰，几经治疗未愈。症见间断咳嗽，干咳无痰，面色萎黄，神疲体倦，胸胁胀满不舒，关节疼痛，平素情绪抑郁不畅，饮食睡眠尚可，大便2日一行，小便正常，月经正常，舌质淡紫苔厚，脉紧涩。诊断为咳嗽，火逆上气证。此类顽固性咳嗽，最主要原因属于胃气上逆。而胃气上逆和受寒以及肝气郁滞，与情志不遂有关，受寒则太阳先受邪，内传少阳则枢机不利，阳明多气多血虽未先受邪而必因寒而上逆，上逆上冲咽喉，发为咽喉之病，所谓慢性咳嗽，有很大一部分皆因此而来。伤寒本来就可以导致阳气受损，致使肝血被耗，肝阳虚损，引起肝木疏泄不利不仅可以导致消化不良二便失调。因此，避免受寒，避免饮食不节损害脾胃功能，患者咳嗽前后，情志因素的加持，常可致邪入肝络，使疾病变证百出、缠绵难愈。避免情志过激或不畅对于咳嗽的治疗痊愈有积极的影响。治宜疏肝理气，健脾养血，润肺止咳。药用党参15 g，黄芪15 g，白术20 g，干姜10 g，陈皮10 g，川牛膝15 g，当归15 g，炒枳实10 g，吴茱萸3 g，肉苁蓉10 g，白芍20 g，牛膝15 g，桔梗10 g。每日一剂，水煎服，分二次服。于1周后复诊，咳嗽减少，关节疼痛消失，大便可。治疗咳嗽除采用治肺的常法外，更要注重调节肝脏，使肝气条达，从而以助肺气宣通，气道畅利，咳嗽乃止。
6. 小结
咳嗽作为肺系疾病的常见症状，病因各异、兼证不一，其病因不离肺，亦不止于肺。肺的病变可以影响至肝，而肝的功能失常亦可以影响至肺。肝与肺在生理上互相联系密切，在病理上也相互作用紧密。从肝治肺有着深厚的学术渊源和临床经验，已被证明是有效的。当使用传统方法治疗肺系疾病无效时，应认识到肝疏泄功能失常在咳嗽发生中的重要影响，不妨探索一种不同的方法，尝试从肝脏治肺，也许会收到一个惊喜。从肝论治咳嗽时应四诊兼参，灵活辨证论治，并从严掌握其临床症状，绝对不得随意见咳止咳而妄用治肺之品。医生应针对主证及兼证的特点“随证治之”。