基于“虚证”探讨功能性便秘的病机概述

Overview of the Pathogenesis of Functional Constipation Based on “Deficiency Syndrome”

摘要: 正确认识病因机制是中医治疗功能性便秘的前提和基础，文章从“虚”入手，通过气虚、阳虚、阴虚、血虚四种虚证类型的形成以及对疾病的影响深入分析功能性便秘的发生发展过程，追溯功能性便秘的本源。提出以虚证为依托，将治病求本理念作为立脚点，为今后对此疾病的治疗提供新思路，进一步发挥对临床研究中的指导作用，以期突破对此疾病的局限性认识，最终达到更全面、更准确的治疗效果。

Abstract: The correct understanding of etiology and pathogenesis is the premise and basis of Traditional Chi-nese medicine treatment of functional constipation. Starting with “deficiency”, this paper deeply analyzes the occurrence and development of functional constipation through the formation of four deficiency syndrome types including qi deficiency, Yang deficiency, Yin deficiency and blood defi-ciency and their influence on the disease, and traces back the origin of functional constipation. Based on the deficiency syndrome, the concept of treating the disease as a foothold is proposed to provide a new idea for the treatment of this disease in the future, further play a guiding role in clin-ical research, and strive to break through the limitation of the understanding of this disease, and finally achieve a more comprehensive and accurate treatment effect.

1. 引言

功能性便秘指由非器质性病变引起的便秘。在西医分型上可分为慢性传输型便秘、出口梗阻性便秘和混合型便秘三种 [1] 。在我国传统医学中可见仲景《伤寒论》“太阳阳明者，脾约是也”，另有“大便难”、“阴结”、“阳结”等来形容便秘的症状。随着生活水平不断提升，生活压力大，情绪波动增加，人们受饮食结构、外界环境、排便习惯、药物副作用等因素的影响，患有功能性便秘的人群逐年增多，引起越来越多人的重视 [2] 。在中医治疗中功能性便秘具有副作用小、依赖性低等优势，而在治疗前要准确把握该病发病机制 [3] 。已知该病与肝、脾、胃、肺、肾有关，主要病位在大肠，其临床表现为大便难以正常排出、加长排便周期、或周期不长但粪质干结，有排便困难、排便不畅之感，并可伴有腹胀不适、食欲欠佳、恶心、口臭等症状 [4] 。由于疾病的难治性和长期性部分人还易产生焦虑、紧张、烦躁、抑郁等一系列精神问题，影响着人们的心理健康、正常生活和社交。本文将在中医学角度运用辨证统一的观念，运用气、血、阴、阳亏虚作为功能性便秘的根本病机，为此疾病在临床中寻求更加合适的诊疗出口。

2. 虚证的形成

功能性便秘大致可分为虚、实两种，以虚秘多见，在祖国医学中提出“久病必虚”的理念。已知虚证为各种疾病久治不愈的转归，由于该疾病的治疗时间较长，即使病愈也易复发的特点，其实证极易转虚，形成虚证便秘 [5] 。虚证的病因往往源于疾病久治不愈、后天失养或先天禀赋不足体质虚弱等几种情况。在《素问遗篇刺法论》中有“邪之所凑，其气必虚”，又有《素问·五脏别论》中“魄门亦为五脏使”的说法。邪气侵入人体使正气虚衰而致病，五脏六腑互根互用，从五脏一体观得知任何一脏遭受邪气侵袭皆可影响大肠或相互影响，王学敏认为虚证中气、血、阴、阳四者可互为因果，相互转化 [6] 。人体之气依靠五脏六腑的布津顺畅，保持虚实动态平衡这一状态。因便秘的主要病位在大肠，大肠为腑，是空腔脏器，而腑以通为顺，由于大肠的传导功能失常，导致宿便难以排出。

3. 发病机制分析

功能性便秘以肠腑传导不利为表象，其根本是五脏功能的失调，也与个人体质密切相关 [7] [8] 。根据魄门与心主神志、肝之疏泄调达、脾气升清、胃腑降浊、肺的通调治节、肾的蒸化固涩联系密切，各个脏腑症状长期不愈皆可表现出不同的体质特征，可形成气虚、阳虚、阴虚、血虚的结果，最终导致便秘 [9] 。

3.1. 从气虚分析

功能性便秘之气虚型可由素体亏虚、水谷精微摄源不足、肺肾的吸纳功能失常导致。张介宾称：“所以病之生也，不离乎气，而医之治病，也亦不离乎气。”李东垣谓：“脾胃内伤，百病由生，脾胃虚则九窍不通。”《症因脉治·大便秘结论》指出“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结；若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣”。在中医学角度，气在维持人体生命活动中发挥地基作用，其运动变化形式的正常运作保证了人体精神情志与机体功能活动的和谐 [10] 。五脏六腑中气与血、精、津液等密不可分并相互作用影响。由于饮食失调或不洁导致脾胃运化功能失衡，干扰气机，腑气不通；情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，大肠气机不利，郁久成虚 [11] ；久病体虚，大汗、大吐、大下等，气随津脱形成气虚便秘。气虚主要以肺、脾、肾气虚为主，久病可累及心，在临床中多见神疲乏力、少气懒言、语声低微、自汗、便质不干但努挣乏力、排便困难的表现 [12] 。肺为生气之主，上升宗气，下资元气，可诠释肺主治节，保持全身气机通达这一功能，又因肺与大肠互为表里，肺失其治节，大肠为肺之腑，肺气下达，大肠传导通畅，然则大肠气机逆乱导致便秘 [13] ；脾胃为生气之源，二者一升一降共同协调气机运动，若清阳不升，浊阴不降，即脾胃气机出入失常，则大肠运化失常而致便秘；肾藏精，精化气，是人体生气之根本，先天体质虚弱，肾气衰惫，大肠传导糟粕功能失常，从而形成便秘。所以，气虚与先天体质是否充养得当、脾胃升降是否通顺、肺肾出入是否正常息息相关，乃形成便秘的重要因素。

3.2. 从阳虚分析

在长期患有功能性便秘的患者中可出现阳虚的症状。阳虚可由后天嗜食寒凉之品、素体阳气虚弱或气虚加重产生。《金匮翼·便秘统论》曰：“冷秘者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”《景岳全书·秘结》言：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”鉴于人们饮食不规律，嗜食生冷，或过服苦寒之品，攻克脾阳，脾胃运化无力，阳气不足，寒从中生，失于和降导致阳虚 [14] 。也可由先天禀赋不足或气虚进一步发展而来，体内阳气不能得到温煦，阴寒凝结，糟粕留于大肠，难以排出。在功能性便秘中阳虚主要责之于脾、胃、肾三脏，脾胃虚寒，化源不足可导致下元虚衰，而命门之火衰惫不能温化脾阳则进一步加重便秘，故会出现一脏或多脏阳气虚衰的现象。现代医家史仁杰、王孝东 [15] [16] 等人认为功能性便秘中以脾肾阳虚型最为多见，后期由以肾阳虚为主，临床主要以畏寒肢冷、面色晄白、完谷不化、大便干或不干、舌淡为主要表现，皆为寒象 [17] 。此是源于肾作为人体先天之本，阴阳之根，统摄一身之气，人体脏腑机能的运行依靠于肾阳的充盛，加速推陈出新，若肾阳亏虚，温煦作用降低，不能蒸化津液，使新陈代谢缓减慢 [18] 。由此可知，阳虚便秘与恣食生冷、气虚渐进、感受寒邪密切相关。

3.3. 从阴虚分析

由阴虚导致的功能性便秘是由于阴津缺乏，阳气相对亢盛或阳气亢盛损伤津液使营阴相对缺乏，火从中生，煎灼津液，又脾胃作为气血生化之源运化不调渐积而成阴虚。《证治汇补》中“饮食不节，或患饮酒浆，多食辛辣，饮食之火，起于脾胃，渐成燥结之症”。《诸病源候论·卷之十四》道：“肾脏受损，虚而不能制小便，则小便利，津液枯竭，肠胃干涩，故大便难。”现代医家朱莹 [19] 认为功能性便秘究其本源为气阴虚衰，脾胃津液缺少，难以濡润肠道，又“脾藏营”，为阴中至阴，人体脏腑濡养有赖与脾阴的生化，脾胃运化正常水谷津液得以布散，脾阴不足则津液少形成阴虚，此谓阴虚病因之一 [20] [21] ；还可因素体阴虚，热灼津液，水液不充，水不能行舟，燥屎内结。往往阴虚便秘患者便硬干结，状如羊粪，可伴眩晕耳鸣，心悸失眠，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数等典型症状 [22] [23] 。阴虚便秘多数与肺、肾联系密切，肺与大肠相表里，主治节，肃降失常，不能通调水道，下焦失其津液，肠燥形成；肾为水脏，主司二便，调节人体一身水液代谢，肾阴虚致大肠阴虚燥热，甚至化生火邪，致使肠道蠕动缓慢 [24] 。可知津液的输布依靠肺、脾、肾三脏和三焦的通力合作，所以阴虚的根本为津液匮乏，在体内的输布不正常，亦肺、脾、肾、三焦的运行不畅，或阳气过盛煎灼阴液，故极易形成阴虚秘结。

3.4. 从血虚分析

功能型便秘还可由血虚引起，该病因主要责之饮食水谷精微和肾精的匮乏。《景岳全书·传忠录》中云：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾。”《医精精义》有：“大肠传导，全赖肝疏泻之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故，所以肝病宜疏泻大肠，以行其郁结也。”《诸病源候论·虚劳精血出候》称：“肾藏精，精者，血之所成也。”营血由水谷精微和肾精化生，巡经脉流注全身，通四肢九窍，濡养脏腑。脾为后天之本，主运化受纳水谷，若饮食无度，损伤脾胃，造成营养不良，血液生化乏源，进一步损伤正气，累及他脏，导致脏腑失于濡养，血虚肠燥 [25] ；年老体虚或各种慢性疾病不愈，阴血暗耗，肠道血液亏虚，无力运行，糟粕内停；肝藏血，主疏泻，与胃气通降息息相关，为大肠传导提供内在动力，亦能反映出肝与大肠的相互关系，二者互为因果 [26] [27] 。临床中血虚便秘一般见大便坚硬，便出困难，面色无华，头晕目眩，舌淡，苔白，脉细等表现 [28] 。血还可由肾精所化，精气充足则血液充盈，肾精亏损，营血随之减少宿便留滞，造成便秘 [29] 。故在血虚便秘中要密切关注饮食营养的动态平衡与肾精肾气的濡养。

4. 讨论

本文分别讨论了气、血、阴、阳四种虚证以及四种虚证之间的联系对于功能性便秘的影响，尽管引起功能性便秘的原因还有很多，笔者力求运用中医“一元论”，将该疾病看做一个有机整体进行诊察。由于临床中此病多见气、血、阴、阳虚衰合病或并病的情况，所以在从虚着手时应准确认识各虚证之间的联系和转化。祖国医学中又讲“治病必求于本”，功能性便秘中若想提早预防或治疗必先究其根本，遵循“未病先防，既病防变”的原则，根据人们现代生活方式、饮食结构、精神压力等方面进行干预，调整不良生活方式，合理规范饮食习惯，适当参加文娱活动陶冶情志，从源头入手，防止疾病发生；对于已病患者进行适当疏导，以病机为出发点，灵活运用气、血、精、津液和脏腑之间的关系，减轻病情、缓解其他药物导致功能性便秘的副作用。积极体现功能性联系的思维，正确认识五脏一体观和形神一体观，发挥中医药对由“虚”所致功能性便秘的独特优势。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。