摘要: 目的：观察竖脊肌平面阻滞(ESPB)在预防腹腔镜肾癌术后患者的持续性疼痛的作用。方法：选择2022年5月12日至2022年12月31日在我院拟行腹腔肾部分切除术和腹腔镜根治性肾切除术患者120例。采用随机数字表法将患者随机分为两组：竖脊肌平面阻滞(ESPB)组(E组，n = 60)和对照组(C组，n = 60)。E组全麻诱导前行超声引导下手术侧T10平面竖脊肌平面阻滞，给予0.33%罗哌卡因30 ml；C组行单纯全麻。两组全麻方案相同。记录两组患者手术时间，术后6 h (T
1)、12 h (T
2)、24 h (T
3)、48 h (T
4)、1周(T
5)、一个月(T
6)、3个月(T
7)的疼痛数字评定量表(NRS)，对比两组术后1个月、3个月手术切口神经病理性疼痛发生率、整体疼痛评估量表(GPS)评分。结果：E组术后T
1、T
2、T
3、T
4、T
5、T
6、T
7的NRS评分明显低于C组(P < 0.05)，E组和C组手术切口神经病理性疼痛发生率无明显差异，E组的1个月、3个月的GPS评分较C组低(P < 0.05)。结论：竖脊肌平面阻滞能减少患者手术后急性疼痛，并能减少术后持续性疼痛的发生，改善患者术后整体生活质量。
Abstract:
Objective: To observe the role of erector spinae plane block (ESPB) in preventing persistent pain in patients with laparoscopic renal cell carcinoma. Methods: From May 12, 2022 to December 31, 2022, 120 patients were chosen to undergo partial abdominal nephrectomy and laparoscopic radical ne-phrectomy at our hospital. The patients were randomly assigned to two groups: the ESPB group (E group, n = 60) and the control group (C group, n = 60). Before induction of general anesthesia, the patients in group E received the ultrasound-guide erector spinae plane block with 30 ml of 0.33% ropivacaine on the surgical side of T10. Group C was given general anesthesia. The two groups’ gen-eral anesthesia plans are identical. The operation time, as well as the pain digital rating scale (NRS) at 6 hours (T1), 12 hours (T2), 24 hours (T3), 48 hours (T4), 1 week (T5), 1 month (T6), and 3 months (T7) after the operation, were recorded. At 1 month and 3 months after surgery, the incidence of neuropathic pain and the global pain assessment scale (GPS) score were compared between the two groups. Results: The NRS score of T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7 in Group E was significantly lower than that in Group C (P < 0.05), there was no significant difference in the incidence of neuropathic pain be-tween Group E and Group C. and the GPS score of 1 month and 3 months in Group E was lower than that in Group C (P < 0.05) . Conclusions: ESPB can reduce acute postoperative pain, as well as the occurrence of persistent postoperative pain, and improve patients’ overall quality of life.
1. 引言
肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，大约占全身恶性肿瘤新发病总数的2.2% [1] 。腹腔镜肾部分切除术和根治性肾切除术已逐渐成为肾癌治疗的主流方式。手术后急性疼痛的发生在所难免，如果急性疼痛控制不佳，很可能会发展为持续性疼痛 [2] 。在熊祖泉等 [3] 研究中，346例肾癌术后患者有61例发生术后慢性疼痛，发生率为17.6%，患者天气变化时存在切口麻木、瘙痒等不适，严重影响了身心健康和生活质量。术前有效的区域神经阻滞对术后持续性疼痛有潜在的预防作用 [4] ，ESPB目前已被证实在腹腔镜肾癌手术围术期可提供充分的镇痛 [5] [6] ，本研究旨在探讨全身麻醉联合ESPB在预防肾癌术后患者持续性疼痛的作用。
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
试验方案获得烟台毓璜顶医院医学伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意。选择2022年5月12日至2022年12月31日在烟台毓璜顶院择期全麻下行腹腔镜肾部分切除和根治性肾切除患者120例，纳入标准：年龄25~75岁，体重指数(body mass index, BMI) 18~28 kg/m2，性别不限；ASA分级I或II级。排除标准：拒绝配合和无法沟通的患者；具有慢性痛或近期急性痛病史；服用止痛药物；严重酗酒；凝血功能异常；穿刺部位感染。采用随机数字表法分为全身麻醉联合竖脊肌平面阻滞组(E组)和单纯全身麻醉对照组(C组)，每组各60例。有15例失访，最终105例患者纳入完成本实验。其中E组51例，C组54例。
2.2. 观察指标
所有指标的观察记录均由另一名对分组不知情的麻醉医师执行。记录患者术后T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的NRS评分。术后1、3个月电话随访患者的两组患者手术切口神经病理性疼痛发生率(采用DN4评估量表，评分大于等于4分为神经病理性疼痛)、整体疼痛评估量表(GPS)评分。DN4评估量表设计提取了神经病理性疼痛与非神经病理性疼痛症状的描述中具有鉴别性的问题，共有10个问题，包括症状和体格检查两个部分。GPS评分是一个全面综合性疼痛评估工具，包含20个有关疼痛的评估条目，分为疼痛、情绪感受、临床表现、日常行为(即疼痛影响)四个部分，能够较好地反映慢性疼痛患者近期的心理状态、以及疼痛对其日常生活的影响等。
2.3. 麻醉方法
入室后建立外周静脉血管通路，常规监测心电图、血氧饱和度和无创血压，局麻下行桡动脉穿刺置管后持续监测有创动脉血压，E组患者在麻醉诱导前行ESPB：取侧卧位，常规消毒铺巾，将高频线阵探头置于脊柱后正中线上，在棘突旁开约3 cm处找到对应T10椎体横突，可于横突浅层获得竖脊肌声像，采用平面内技术从头侧进针，直到针尖顶到横突，注射1~3 ml的局麻药进行水分离，以确定注射平面是否正确，正确的注射平面应该是竖脊肌的深面、横突表面(注射药液时竖脊肌被药液顶起即可)，回抽无血后注射0.33%罗哌卡因30 ml。C组不行神经阻滞，直接进行全麻诱导。
静脉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg，患者意识消失后2~3 min行气管插管术。插管成功后行机械通气，氧流量2 L/min，VT 6~8 ml/kg，术中维持七氟烷吸入，瑞芬太尼泵注根据患者心率、血压调整，维持BIS 40~60。手术前给予昂丹司琼8 mg、地塞米松5 mg预防恶心呕吐，手术结束后给予新斯的明0.02 mg/kg和0.01 mg/kg阿托品拮抗残余肌松，待患者达到拔管指征后拔出气管插管。
2.4. 统计学分析
所有指标采用软件SPSS 26.0对数据进行统计分析，计量资料服从正态分布以均值 ± 标准差标准，两组间比较采用两独立样本T检验，不服从正态分布以中位数(P25, P75)来表示，两组间比较采用两独立曼–特尼U秩和检验，计数资料以n (%)来表示，两组间比较采用卡方检验，以P < 0.05代表差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者的一般资料比较
两组患者的性别、年龄、ASA分级、BMI、手术时间之间的差异均无统计学意义(表1)。
3.2. 两组患者术后NRS评分比较
E组术后T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的NRS评分明显低于C组(表2)，P < 0.05代表差异具有统计学意义。
3.3. 两组患者术后神经病理性疼痛发生率比较
E组术后手术切口神经病理性疼痛发生率较C组低，但在统计学上无明显差异(表3)。
3.4. 两组患者术后GPS评分比较
E组的1个月、3个月的GPS评分较C组低，差异有统计学意义，得分越高，提示疼痛及疼痛影响越严重(表4)。
Table 1. General data compared between the two groups
表1. 两组患者一般资料比较
Table 2. NRS scores at different postoperative points in both groups [M(P25, P75)]
表2. 两组患者术后不同时点的NRS评分[M(P25, P75)]
Table 3. The incidence of neuropathic pain in both groups at one month and three months after surgery [n (%)]
表3. 两组患者术后1月、3月的神经病理性疼痛发生率[n (%)]
Table 4. GPS scores of the two groups at one month and three months after surgery
表4. 两组患者术后1月、3月的GPS评分
4. 讨论
从解剖上看，支配肾及肾上腺的交感节段是T10~L1，腹腔镜手术切口区域的躯体神经支配为T10~T12水平。本研究选择T10穿刺点行竖脊肌平面阻滞完全能满足手术操作范围的要求。Bonvicini [7] 的一项尸体解剖研究发现，竖脊肌平面阻滞中局麻药物部分在竖脊肌中扩散，阻滞了穿行在中间的脊神经后支，从而阻滞了支配腰背部的肌肉和神经，部分向前扩散阻滞了支配前外侧胸壁和腹壁的肋间神经。也有临床实践 [8] 报道局麻药物能扩散到椎旁间隙阻断交感神经，对缓解内脏痛也有作用。本研究E组的患者术后短期内的NRS镇痛评分明显低于C组，证实了术前竖脊肌平面阻滞有助于术后急性疼痛的管理，增强术后镇痛效果，符合多模式镇痛的理念。
持续性术后痛可以发生在任何类型的手术后，不同类型手术的持续性术后痛没有确切的定义，缺乏识别和判断，导致相当一部分患者在伤口痊愈之后仍存在持续性疼痛 [9] [10] 。持续性术后痛的危险因素众多，特别是与术后的重度急性疼痛具有相关性，持续的炎性疼痛刺激可导致外周和中枢敏化，引起持续性术后痛。周围神经阻滞有可能通过减轻外周的急性疼痛刺激，阻止中枢再传入通路的产生，进而阻断外周及中枢敏化，减少术后持续性疼痛的发生。许多研究 [11] [12] [13] 证实了有效区域神经阻滞可以降低乳腺癌、疝修补、开胸手术后持续疼痛的风险，而部分肾切除术后的持续性疼痛在文献中研究很少。一项前瞻性研究证实了腹横肌平面阻滞(TAPb)能显著减轻机器人肾部分切除术的躯体疼痛，接受TAPb的患者在三个月和六个月内术后持续性疼痛的发生率较低 [14] 。术后持续性疼痛不仅包括手术切口的持续性疼痛，还包括内脏痛，在本研究中两组患者采用神经病理性评分量表(DN4)对患者术后1、3个月的持续性切口痛进行评估，大部分病人仅仅表现为切口感觉减退、麻木感及瘙痒感，两组患者术后1个月、3个月的神经病理性疼痛的发生率在统计学上无明显差异，一方面可能是由于腹腔镜肾癌手术切口较小，术后腰部切口的神经病理性疼痛发生率较低，另一方面，在随访过程中发现单纯的神经病理性评分受患者的主观意识影响较大，我们可以进一步应用电流阈值感觉定量分析来对神经病理性行进一步的量化。
我们采用了整体疼痛评估量表(GPS)全面的从疼痛、情感、临床表现、日常生活4个维度对患者术后的持续性疼痛进行全面的评估 [15] 。患者术后的1个月、3个月E组GPS评分均低于C组，说明竖脊肌平面阻滞能减轻肾癌术后患者整体疼痛，从而改善患者的术后生活质量。术后疼痛不仅仅包括神经病理性疼痛，而且术后持续性疼痛病因比较复杂，早期识别有术后持续性疼痛风险的患者，并且采用区域神经阻滞等多模式镇痛手段进行早期术后管理，有助于减少急性疼痛向持续性疼痛的转变，改善患者术后长期的生活和工作质量。
本研究的不足之一是在竖脊肌平面阻滞后缺乏感觉平面的评估，但是通过超声引导可以观察到筋膜中的针头位置和正确的麻醉剂扩散情况。另外疼痛的评估仍需要大样本量、长时间的随访观察进一步验证。我们的数据表明，腹腔镜肾癌切除患者术后虽多为轻中度疼痛，但仍会显着影响生活质量和健康状况，而不仅仅是中度至重度持续性疼痛的发展。
总之，术前超声引导ESPB能减轻腹腔镜肾癌切除患者术后急性疼痛，在ERAS多模式镇痛中发挥着重要的作用。也能减少术后1~3个月的持续性疼痛的发生，改善患者的整体生活质量。
基金项目
本文系烟台毓顶医院2020年~2023年青岛大学横向科研项目“术前认知功能状态对老年患者术后恢复质量的影响”阶段性成果。烟台毓顶医院2021年~2023年术后疼痛管理科研项目“低阿片多模式镇痛方案对老年患者术后恢复质量的影响：一项单中心、前瞻、随机、对照研究”(项目编号：YXH2021ZX023)。
参考文献
NOTES
*通讯作者。