摘要: 随着我国老龄化趋势的加剧，家庭照顾功能的弱化，长护险成为化解家庭照顾功能弱化的重要制度安排。但目前，长护险财政支出负担巨大，并且随着失能老人数量的增多，支出压力可能进一步加大。本文从服务利润链视角出发，分析长护险可持续性危机内在逻辑和化解之道，提出政府应积极作为构建有效、公平的长期护理市场体系，提高护理人员工资待遇，加大对于长期护理人员的补贴，建立基于服务质量的绩效工资制度，通过提高护理机构的内部服务质量，促进护理人员服务质量的提高，进而增加服务对象的满意度，提高护理对象的个人支付意愿，为个人支付比例的提高和报销比例的降低奠定坚实基础，降低财政负担，实现长期护理由政府输血到护理机构自我造血的过渡，化解长护险的可持续性危机。
Abstract:
With the intensification of the aging trend in China and the weakening of family care functions, long-term care insurance has become an important institutional arrangement to resolve the weakening of family care functions. But currently, the financial expenditure burden on long-term care insurance is enormous, and with the increase in the number of disabled elderly people, the expenditure pressure may further increase. From the perspective of the service profit chain, this article analyzes the inherent logic and solutions to the sustainability crisis of long-term care insurance. It proposes that the government should actively build an effective and fair long-term care market system, increase the salary and treatment of nursing staff, increase subsidies for long-term nursing staff, and establish a performance-based salary system based on service quality. By improving the internal service quality of nursing institutions, it can promote the improvement of the service quality of nursing staff, furthermore, it can increase the satisfaction of service recipients, enhance the personal willingness to pay of nursing recipients, lay a solid foundation for the increase of personal payment ratio and the reduction of reimbursement ratio, reduce financial burden, achieve the transition from government blood transfusion to self hematopoiesis of nursing institutions in long-term care, and resolve the sustainability crisis of long-term care insurance.
1. 引言
目前，据测算我国有失能老人4000多万，长期护理需求巨大，为了解决失能老人的长期护理需求，我国于2016年开始试点推行长期护理保险制度，以医保基金为基础，政府、个人共同承担保险费用。但在实行过程中，大部分地区长期护理保险(下文简称为长护险)个人支付比例过低，财政负担过重 [1] 。老龄化背景下，虽然我国总人口数量整体呈下降趋势，但是60岁及以上失能人口规模不断扩大，且增速不断加快，长期护理需求规模持续提升 [2] ，长护险的可持续性面临严峻挑战。如何提高长护险的可持续性，成为当下长护险的首要难题。
2. 长护险的可持续性危机
长护险的可持续性危机，主要表现在以下两个方面。
1) 资金的可持续性危机
首先，缺乏独立的筹资渠道，尽管各地筹资方式有所不同，但基本还是以医保基金为主要的筹资渠道。汤薇，虞幸然等(2022)运用长期精算平衡模型测算了2020~2050年城镇职工和城乡居民长期护理保险的人均筹资额和不同制度下的长期护理保险筹资模式及筹资主体的缴费负担，认为应该尽快实现长期护理保险的独立筹资机制，谨慎提高城乡居民的长期护理保险的保障程度和保障范围，否则医保基金无法满足筹资需求，不具有可持续性 [3] 。长护险筹资渠道单一，过度依赖医疗保险基金，个人缴费机制尚不明确，将严重影响长护险的可持续性。如果未来医疗服务费用快速增长，势必会挤占长期照护的资金需求，不利于长护险基金的稳定运行，存有很大的不确定性。其次，目前我国长护险个人支付比例过低，财政支出压力大。大部分地区参保个人承担比例较低。以苏州市为例，居家护理费用标准为40元/小时，其中，长护险支付37.5元，个人自付部分仅为2.5元。以上海长护险服务费用为例，政府统筹支付90%，个人仅支付10%，2018年上海市民政局、上海市财政局、上海市医疗保障局联合出台的《关于本市长期护理保险试点有关个人负担费用补贴的通知》，更是对在长期护理保险服务中发生的保险费用自负部分予以补贴。其中，对于低保家庭的失能老人给与全额补贴，低收入家庭的失能老人补贴50% [4] 。这在很大程度上降低了失能老人的资金负担，但长久来看，随着我国人口老龄化的加剧，失能老人的增多，政府的财政压力将越来越大。根据张良文(2023)基于sd模型对厦门市长护险筹资可持续性的研究，如果不调整现有报销比例、个人自负比例，2028年后厦门市长护险将出现赤字，并逐年增加 [5] 。最后，全国尚未形成统一的长护险体系。于各地经济发展水平的不同，居民的人均收入和地方财政也有很大差异，部份欠发达地区，地方财政资金难以支持长护险的可持续性发展。
2) 长护险护理人员供给的可持续性危机
长护险护理人员的可持续性危机主要表现在：一是现有护理人员严重不足，随着传统家庭养老方式逐渐弱化，社会化的养老服务需求迅速增加。据统计，截止2021年底，我国患有慢性病的老人已超过1.9亿人，失能、半失能老年人口数量约为4000万人，按照国际通行的3：1的失能老人与护理人员的配置标准推算，至少需要1300万护理人员。而相对的，作为长护险服务的主要提供者，截止2022年底，养老护理员的数量只有50余万，其中真正持证上岗的养老护理员则不到40万人，长护险存在巨大的人员缺口。二是护理职业缺乏职业吸引力，从业人员增长缓慢。我国老我国养老护理行业长期存在三低一高的现象，即工资低、文化水平低、社会地位低、年龄高。长护险的护理人员同样存在这一现象，护理人员的“三低一高”造成人员普遍职业能力低下，且人员流失严重。这造成年轻群体对于从事长护险的护理人员存在一种消极的认识，认为提供长护险服务的护理人员是低层次的人，年轻群体普遍不愿从事长护险的护理服务工作。一边是内部员工流失严重，一边是无法有效的从外部吸引年轻人才加入，长久来看，如果无法有效吸引外部新人加入到护理队伍中来，等到现有护理人员逐渐退休后，长护险护理的人员供给将产生巨大的缺口，造成人员供给的可持续性危机。
资金的可持续性危机和人员供给的可持续性危机共同导构成了长护险的可持续性危机，为了长护险的长久、稳定、健康发展，必须探索化解长护险资金和人员可持续性危机的解决之道。
从各国经验和理论上来看，资金的可持续性危机可以从提高个人支付比例、减少报销比例、建立独立筹资渠道、扩大长护险的覆盖面，增加参保人员数量等方面加以解决。如德国、日本，德国从1995年开始提高长护险的个人缴费率，由最初的1.7%提高到2016年的2.35% [6] 。日本则对长护险服务的个人支付比例进行了五次调整，从10%调整至30% [7] ，预计到2025年参保人的人均月护理费用将从2020年的6771日元增加到8165日元 [8] 。人员供给的可持续性危机可以从提高护理人员工资待遇、职业认同、社会地位、社会保障、建立晋升通道等方面加以解决。但各国国情不一样，以我国现有的老年人均收入水平和护理人员服务质量水平，失能老人的支付意愿较低，很难通过降低报销比例和提高个人支付比例等措施来应对资金的可持续危机。同时，因为长护险的资金压力等因素，长护险的护理人员工资待遇也难以提高，再加上社会对长护险从业人员的职业偏见和护理职业巨大的工作压力，护理人员的职业认同和社会地位等更是难以改变。如何解决这一系列的难题？本文以服务利润链理论为基础，从服务利润链的视角下探索解决长护险可持续性危机的化解之道。
3. 化解长护险可持续性危机的理论逻辑
3.1. 服务利润链理论
1994年哈佛商学院的詹姆斯·赫斯克特教授和他的同事在构建“服务价值链”模型时提出了服务利润链理论。该理论揭示了服务企业的利润是由什么决定的。整体的思路是通过提高内部服务质量，增进员工的满意度，员工满意度促进员工忠诚度的提高，员工忠诚度的提高保证了工作的效率和服务的质量，高的服务质量导致高的顾客满意度，高的顾客满意度导致企业获利能力的提高和企业的进一步发展，企业的进一步发展导致内部服务质量的进一步提高，从而形成良性循环。需要指出的是，该理论是针对市场在资源配置中起决定性作用的企业主体提出的。
3.2. 服务利润链理论下长护险可持续性危机的内在逻辑
目前我国长护险“自我造血”能力不足，化解长护险可持续性危机，即资金和人员的可持续性危机，关键在于使长护险从政府“输血”转变为“自我造血”。
我国从事养老护理的人员供给严重不足，长期护理人员供给严重小于需求。按照经济学的一般原理，养老护理人员的收入和护理服务的价格一定是高昂的，但我国的养老护理人员和服务价格并没有符合这一市场规律。这是由于我国还处于发展中阶段，人均收入较低，老年群体众多，普通人难以承担较高水平的养老服务费用，需要政府对养老服务市场进行干预，对养老服务机构进行补贴，限制养老服务的价格水平，使中低收入的老年人能够享受到护理服务。同时，为了缓解政府的财政压力，养老护理人员的工资被人为限制。其次，过去一段时间我国对于养老护理行业偏重于基础设施的投资，兴建了众多公办养老院，缺乏对于养老服务护理人员的人力资本投入，护理人员的工资收入占养老服务财政支出的比例较低，许多护理机构雇佣退休职工，因此不用给员工缴纳社保费用，导致护理人员工资水平、福利待遇、社会保障水平偏低。同时，也缺乏对于护理人员精神文化生活的关注。护理人员劳动强度大、工作时间长、又承受着巨大的心理压力得不到有效的释放。这一工作环境和工作待遇难以吸引到高素质、高层次、高水平的年轻人才加入，也难以激发起内部护理人才的活力。在这种内部服务质量低下的状态下，员工的满意度普遍偏低，人员流失率居高不下，导致员工缺乏对于护理机构的忠诚度，往往干几年就换个机构，或转去从事别的行业。员工忠诚度低，导致护理机构不愿对员工进行职业培训等人力资本投入，而失能老人因身体脆弱，并且相当一部分患有一种或多种慢性疾病，需要专业的医疗护理和生活护理，对护理人员的专业水平有较高的要求。目前护理人员的专业水难以满足失能老人的需要 [9] ，护理人员服务的低效率和低质量水平，降低了失能老人对于护理服务的满意度，较低的满意度，导致参保人的支付意愿较低，不愿提高支付的价格。护理服务的价格直接关系着护理机构的盈利水平，价格难以提高，护理机构的盈利水平就会受到限制。护理机构的成本主要包括土地、房屋的租金成本(折旧、摊销、管理费用)、人工成本、设备成本以及其他一些成本，其中租金成本是无法控制的外部因素，设备成本可通过规模效应降低，但目前护理机构普遍规模偏小，为了提高自身的盈利水平，只能选择降低人工成本或提高服务价格 [10] 。而由于参保人支付意愿较低，提高服务价格可能导致参保群体的流失，反而降低了企业的盈利能力。同样，降低人工成本，会加重人员的流失率和服务质量的下降，导致盈利水平的进一步下降，从而陷入恶性循环。护理机构无法有效的盈利，无法实现有效的“自我造血”，只能通过政府补贴来维持运转，加大了政府的财政压力，从而根本上导致了长护险的资金可持续性危机和人员可持续性危机。
3.3. 基于服务利润链理论的化解之道
如何跳出上述这一恶性循环，关键在于提高护理机构“自我造血”的能力，即提高护理机构的盈利能力。服务利润链理论认为，提高企业利润的第一步是提高内部服务质量，增强员工的满意度。该理论认为内部服务质量取决于员工对工作本身是否满意以及员工之间的关系两个方面 [11] ，工作本身是否满意取决于其完成预定目标的能力以及工作本身对其的回报是否合理。当员工能够实现预期目标，获得合理的回报就会产生心理的满足，进而对工作感到满足，对企业感到满足。而员工之间的关系，在很大程度上也决定了企业内部服务质量的高低。员工之间如果能够维持一种和谐、平等、互相帮助、互相尊重的良好关系，能够建立起一种团队合作精神，员工的工作效率和工作满意度就会提高。从前面的分析中可以看出，要提高护理人员的收入水平，仅靠护理机构是无法实现的。政府必须给与护理人员其相应的补贴，同时，由于目前护理机构的盈利水平较低，没有过多的能力进行职业培训，员工的职业能力难以有效的提高，政府也应该给与护理机构和护理人员职业培训补助，帮助其提高完成预期工作目标和社交沟通能力，促进员工之间和谐、互助关系的建立，提高护理机构内部服务质量，进而增进了员工的满意度。护理人员工满意度的提高，降低了护理人员的流失率，提高了护理人员的忠诚度。护理人员忠诚度和满意度的提高，有利于服务质量的提高，提高老年人的满意度和忠诚度，产生持续的购买行为，提高其愿意支付的服务价格水平，促进长期护理服务机构获利能力的增强。形成“提高内部服务质量–员工满意度增加–员工忠诚度增加–顾客满意度增加–顾客忠诚度增加–长期护理机构获利能力增加–提高内部服务质量”的良性循环。
这一循环的建立，会提升护理人员的工资待遇水平和服务质量，吸引更多优质人才加入到长期护理服务行业，进一步提升服务质量，满足用户需求，提高自身盈利能力，从过去的“政府输血”过渡到护理机构“自我造血”的新阶段，减少对于政府补贴的依赖，化解长护险的可持续性危机。
4. 政策建议
4.1. 建立有效、公平的长期护理服务市场
当前长护险保费与护理待遇标准均为政府定价，但政府由于其自身局限性以及对护理市场信息的了解不完全、不充分，制定的价格是否为市场均衡价格、能否真实准确地反映服务质量等问题仍然存疑，可能导致无法发挥价格对长护险市场的高效率配置 [12] 。长护险及其护理服务属于准公共产品，需要由政府和市场共同进行资源配置，而要发挥政府和市场的最大化作用、实现长期护理服务的可持续性，必须明确二者在长护险领域中的角色与职能定位，积极探索政府和市场的合理边界，打破行业垄断，创造公平竞争的市场环境，发展商业长护险市场，鼓励通过政府购买服务的方式由第三方机构负责长护险经办服务，减轻政府负担的同时充分发挥市场机制的作用，增进长护险及其服务市场的竞争强度，形成规模经济以提高经办效率与服务水平、降低服务价格，提供满足多元化和差异化需求的长期护理服务 [12] ，同时，要加强行业监管，创新监督管理体系，以服务型政府为理念，综合运用大数据、互联网、智能app、智能穿戴设备等新兴技术手段，提高监管的精确性、系统性、便捷性、透明性，杜绝暗箱操作行为的发生。为激发长期机构提升服务质量的主动性、积极性创造环境条件。
4.2. 建立完善长期护理人员绩效工资和补贴制度
公平对激励制度的影响至关重要，激励制度如果不能保证公平，则会大大削减激励的效果。目前，对于长期护理人员缺乏完善的内部考核评估体系，员工的工资应该与护理的服务质量水平相挂钩，但目前，长期护理人员的工资水平主要取决于护理人员的职业证书的等级水平，职业证书等级水平可以在一定程度上反映一个员工的技术水平，但却不能完全反映服务质量水平。服务质量不仅是与护理人员的护理技术水平有关，还与护理人员的服务态度、沟通能力、失能老人的主观印象和服务感受有关。要想提高失能老人的满意度，进而提高其支付意愿，就必须提高护理人员的服务质量。现有的以职业技能等级划定工资标准的薪酬体系，无法有效的对护理人员服务质量的提高产生激励作用。因此，政府应该联合护理机构，对护理人员的服务状况和失能老人的服务需求展开细致的调查，深入研究提高失能老人满意度的关键点，制定详细合理的服务质量评价标准，建立服务质量评估、监督管理体系，建立以服务质量为核心的绩效考核标准，采取差异化的薪酬形式，补贴制度也应倾向于提供给服务质量优异的护理人员，充分激发护理人员提高服务质量的积极性，提高失能老人的满意度和支付意愿，为护理机构盈利能力的提升打下坚实基础。
4.3. 加强从业保障的规范和完善，提高护理人员工资待遇
根据服务利润链理论，内部服务质量决定了员工的满意度，是提升服务利润的基础。因此，提升护理机构的行业利润，首先需要提升内部服务质量。内部服务质量取决于内部员工对内部关系的满意度和对工资报酬的满意度。政府应该加政策的引导、支持的力度，对护理机构的相关管理者进行先进管理理念的宣传教育，帮助他们树立起以人为本的管理理念，营造积极的从业氛围。规范、完善护理人员从业、就业的相关法律法规，加强监督管理，保障护理从业人员的合法权利。同时，也要看到行业现状，养老服务机构盈利困难无法在短时间内解决，要发挥政府的积极作用，给予护理机构和护理人员一定的财政补贴，提高护理人员的工资待遇，帮助护理机构提高内部服务质量，增强员工的满意度。
4.4. 建立免费职业培训平台，提高护理人员心理慰藉能力
失能老人需要的不仅仅是生活照料，还有巨大的心理慰藉需求 [13] 。目前的长期护理人员培训缺乏人文关怀的职业培训 [14] ，护理人员对于老年心理知识的了解匮乏，缺乏对失能老人进行心理疏导、心理慰藉、缓解老人孤独感的沟通技巧，降低了老人对长期护理服务的满意度。但目前我国护理机构以中小机构为主，缺乏职业培训的师资和资金实力，并且护理机构的护理人员工作繁忙，缺乏职业培训的时间和精力。据调查，心理慰藉需求作为失能老人的核心护理需求，对失能老人长气护理服务质量的主观感受发挥着至关重要的作用，建议政府应设立长期护理职业培训平台，联合国内外专业院校为各个护理机构提供丰富、免费的线上和线下心理慰藉、人文关怀、老年心理等方面的职业培训课程，并对在职业培训考核中表现优异的护理机构给予一定的税收优惠政策，降低护理机构的运营成本，引导其开展员工的职业培训教育。
参考文献