中医药治疗两种常见呼吸道病毒感染证治的研究进展

Research Progress in the Treatment of Two Common Respiratory Viral Infections by Traditional Chinese Medicines

摘要: 呼吸道的病毒感染在临床十分常见，感染病毒以流感病毒和呼吸道合胞病毒为多。中医辨证论治对于难有针对性治疗的病毒感染具有独特的优势，现搜寻整理涉及两种病毒感染的中医诊治，归纳总结各学者对于两病毒见解，发现从临床到实验，从单中医治疗到中西医结合，从有效中药类别到单药作用机制，目前流感与呼吸道合胞病毒的研究蓬勃发展。但现今尚有不足，望本文的工作可提供一些思路。

Abstract: Viral infections of the respiratory tract are very common in clinical practice, with influenza virus and respiratory syncytial virus being the most common infectious viruses. Traditional Chinese Medicine (TCM) has a unique advantage in treating viral infections that are difficult to treat in a targeted manner, and we are now searching and organizing TCM diagnosis and treatment involving two types of viral infections. Discoveries have ranged from clinical to experimental, from single Chi-nese medicine treatments to combinations of Chinese and Western medicine, and from classes of effective Chinese medicines to single-drug mechanisms of action.Research on influenza and respir-atory syncytial virus is currently booming. However, there are still deficiencies, and it is hoped that the work of this paper can provide some ideas.

1. 引言

病毒侵犯呼吸道引发的感染是临床的常见疾病，而各类病毒多从口鼻而入，导致患者出现恶寒发热、咳嗽咯痰，鼻塞胸闷等外感症状。若病情严重，发展为支气管炎、肺炎等，则有一定致死风险 [1] 。从致病特点看，呼吸道病毒感染多符合中医的“外感热病”和“疫疠之邪”等，多数病毒感染无特异性临床特征，但也有部分表现较为典型 [2] 。如丁细霞 [3] 等分析了2665例上呼吸道感染患儿的病原学和临床特征，在症状方面最常见的是咳嗽，而后是流涕咳痰，此三症状分别占到患儿表现的85.8%、40.2%和30.4%。而较为典型的症状在临床诊断时可以提供方向，学者 [2] 梳理对比呼吸道合胞病毒患儿喘憋为主；腺病毒致病常有后遗症遗留，多见高热难退全身症状明显；流感多伴肌肉痛……中医多从温病角度着手，按卫气营血或三焦辨证，并兼以六经辨证，通过整体调节等手段治疗 [4] ，效果显著。现代研究发现，主要呼吸道感染的致病病毒包括：流感病毒(IV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒(PIV)、人鼻病毒(HRV)等 [2] ，下面主要选择流感病毒及呼吸道合胞病毒，分别对其证治进行叙述。

2. 流感病毒

各型流感病毒常在世界范围内引发流行，研究认为IV-A抗原变异性高，易出现变异株 [2] 。我国的流感流行常在冬春出现，主要感染对象为6~14岁儿童，在此区间内检出率最高 [5] 。感染后典型表现主要集中于发热、咽痛咳嗽、咳痰、肌肉疼痛等，也有病情严重发展为肺炎，或并发心肌炎脑膜炎者 [2] 。

2.1. 病因病机及证型

流感病毒致病一般潜伏期较短，多为一周以内，临床表现符合外感病范畴。外感病虽病责外邪、疫疠，但一时一病一地一病，不同医家看法不同。刘清泉 [6] [7] 总结甲型H1N1型流感防治临床经验，认为病因当为风热疫毒，核心病机为风热毒邪，犯及肺卫。阚诗云 [8] 认为流感样疾病阳虚外感临床多见，内因主责阳气虚衰，并总结肾阳虚外感和脾阳虚外感两大证型。王晓梅 [9] 探讨中医对病毒的认识，认为近年的流感属于“疫”的范畴，并结合临床表现，发现患者具有口鼻干燥、咽痛、干咳喘促的燥邪致病特点。王国华 [10] [11] 结合《黄帝内经素问》提出的“三虚”学说，认为流感的病因由天虚和人虚导致，天虚多由于非其时而有其气、气至而不至或气至太过、冬至以后月亏之时阴气较重导致；人虚主要由于劳累术后妇女经期等原因。

赵静 [12] 通过文本挖掘手段并与当年诊疗方案进行对比，发现2014年前后流感证型以风热犯肺、湿热证、少阳病为多，同时诊疗方案中风热犯肺证候、热毒袭肺多见，两者对应，可见2014年流感以热为主；魏丽娜 [13] 于2018年采集患儿咽拭子进行病原学分析发现，124份上呼吸道感染的样本中病毒检出率为46.8%，其中尤以流感占比最大，同时流感病毒的患儿证候表现与风热感冒关联；高燕菁 [14] 认为流感可分早期后期，早期病分肺卫，随后渐重化热影响肺之宣肃，后转为后期多见气阴两虚，并分析轻症证型：风热犯肺、热毒袭肺、毒热内陷内闭外脱；彭坤 [15] 于武汉开展流感患者的辨证分型工作，风热犯肺证49.3%，痰热壅肺证34.2%，以热和痰为主，相比北方湿重更为明显，可见地域对于患者体质及流感发展方向有极大影响；卢幼然 [16] 认为流感病毒病邪热毒为主，发展阶段可分初期、进展期和重症期，患者起病卫气同病，可有高热、咽喉肿痛、咳嗽，符合邪热致病特点。在初期可为外寒内热，此时邪热尚不明显，患者发热汗出不畅甚至无汗，随后病情在5~7天间迅速发展，进入进展期病情迅猛，入里热毒炽盛，此时高热不退，邪热煎熬肺津则少痰，舌红绛苔黄腻。如若进一步发展热毒兼加炼液为痰，邪热又损伤肺络，热毒湿瘀交阻于肺，肺气郁闭，此时为重症期，病情危重，患者痰中带血、咳嗽喘憋，呼吸困难。

2.2. 治疗

赵静 [12] 在归纳常见流感证候的同时也总结了常用的药物类型和药对，显示常用中药多为清热解毒药和清热燥湿药，与证候相符，提及频次最多的药分别为板蓝根、金银花、黄连黄芩、连翘、柴胡等。高燕菁 [14] 概括抗流感病毒的单味药的研究主要分为两大类，一类直接抑制病毒，多数为清热解毒类中药；另一类通过提升机体免疫达到抗病毒目的。同时还特别提及治疗流感中成药的不良反应，认为在正常服用情况下并不会出现副作用，但值得注意的是患者本身的身体状况和中药性味归经是否适宜。齐有胜 [17] 针对性地探讨单味中药，梳理板蓝根、大青叶、虎杖、牛蒡子、贯众、鱼腥草等中药在传统文献及现临床、实验中对流感病毒起到的作用，分别叙述各个药物的主治、有效成分、作用机制的最新研究。对单味中药的研究十分具体，总的来说主要从抗病毒抑制病毒增殖、减轻肺组织病变方面起到作用，也有较为特殊的如黄芩提取物降低感染小鼠死亡率、降低肺组织细胞凋亡的报道，以及单味药对特定病的较佳疗效。总结认为中药治疗病毒性感染的机制不单单是清除体内病原体，同时还通过特异性和非特异性免疫功能以增强抗病毒能力，同时齐有胜也提出，增加有效成分和机制、免疫病理损伤方面的研究，也要关注损伤组织的修复，减少防止患者的并发症后遗症，加快实验药物有效性验证。

对于阳虚外感型流感样疾病的治疗，有学者认为总以扶阳兼顾解表散寒，可运用麻黄附子细辛汤或再造散等，随证选方加减 [10] 。魏丽娜认为风热感冒证型可选用银翘散薄荷饮等 [13] ，刘清泉 [18] 治疗流感辨证主要从伤寒温病方面考虑，根据不同临床阶段选择不同治法方药，初期风热犯肺考虑银翘散桑菊饮合方加减；热盛而痰多痰粘脉滑数者考虑热毒袭肺，选取麻杏石甘汤；重症患者出现高热神昏、口唇紫绀，毒热内陷内闭外脱，则以参附汤为主。王国华 [10] 运用麻黄汤治疗流感，并特别强调无汗时可用，用时中病即止，不可过度发汗伤及阴液。王彦晖 [19] 认为治疗流感时应当中西医结合，并使用重剂截断病程发展，特别强调辨证精准、时时关注患者病情舌脉，常用三仁汤、甘露消毒丹等。

除此之外，各医家常用方尚有葛根芩连汤、小柴胡汤、白虎汤、大青龙汤等。并有经方与时方、中成药、西药合用者，症状缓解明显 [20] 。

3. 呼吸道合胞病毒

呼吸道合胞病毒季节流行性明显，通常集中于秋冬两季，且主要感染人群亦集中于2岁前的婴幼儿，若轻度感染仅出现发热咳嗽等上呼吸道感染症状，病情发展则会出现喘促，听诊肺部可闻及哮鸣音。并有对比发现，RSV感染后气喘、咳痰等症状更为明显，而流感感染后除发热等，临床往往还伴有胃肠道的表现 [21] 。

3.1. 病机证型

有学者搜集文献整理研究RSV的证治规律，发现可分表里，表证风热犯肺、风热闭肺，以热为主；里证痰热蕴肺、痰热闭肺、热邪闭肺，关键在痰热。此外还总结出血瘀证，认为外邪影响肺之宣肃，内有痰热阻滞，极大影响肺助心行血，故血瘀可存在于病程中 [22] 。同年，刘晓红等于临床展开调查研究RSV毛细支气管炎、肺炎的症候类型，结果显示大部分患儿符合风寒袭肺、痰瘀阻滞证型，认为血瘀不仅存在于常见血瘀证的脏腑中，也是肺炎的病因和病理产物 [23] 。郝欧美等分析285例病毒性肺炎发现，1~3岁区间内RSV感染90例占比最大，所有证型中RSV最多见痰热闭肺证，其次为风热闭肺 [24] ，说明由表迅速传变入里，发展迅速。但在研究不同病原体导致的肺炎与中医证型之间的联系时发现，不同病原体只能反映出临床上的典型表现，并不能直接同某证型划上等号 [25] 。证型总结或可提供诊疗思路，诊治时却并不可不观脉证，仍需辨证论治。

劳惠敏 [26] 研究辨证分型与实验室指标的关系，发现较比风热闭肺证，痰热毒热证型C反应蛋白明显增高，认为痰热毒热患儿可能合并细菌感染；毒热证型的患儿CK-MB数值较高，指导临床诊疗肺炎同时防范并发心肌炎。艾军 [27] 等研究与免疫指标的联系，患儿分组风热组90例痰热组207例，检测示痰热组中性粒细胞低于风热组，淋巴细胞相对更高，认为痰热组感染情况更加严重。

3.2. 治疗

现西医缺乏针对RSV感染的药物，主要集中于预防感染和感染后支持治疗。周永茂 [28] 等探究中西医结合手段治疗RSV肺炎的效果，选取患儿80例，利巴韦林为对照组，观察组在对照组基础上联合麻杏石甘汤进行治疗，并根据患者症状适当增减药物。结果显示观察组咳喘和啰音消失的时间较对照组少2天左右。而后近年的研究进一步证实中西医结合治疗的疗效，如付学明 [29] 等联合四季抗病毒口服液治疗RSV毛细支气管炎；甘晓霞 [30] 等同样使用利巴韦林为对照组，观察组在此基础上施以清肺解毒法治疗，7天疗程后检测患儿肺炎康复情况；赵鑫亮 [31] 等在临床将复方芩兰口服液与孟鲁司特钠合用验证口服液有效性；张云栋 [32] 等选择更昔洛韦和热毒宁注射液联合，并检测患儿血清炎症因子及淋巴细胞水平，结果显示两者联合能降低PCT、IL-6、CRP的表达，通过调节细胞的分化增殖增强机体抵抗力。另有布地奈德雾化吸入联合小儿肺热咳喘口服液者 [33] ，为较其他手段服药雾化吸入的效果、和两种手段同时给药提供参考。

对药物研究多集中于有效成分，李欣容 [34] 基于网络药理学分析加减甘露消毒丹中药物的作用，发现药物中的活性成分、作用靶点，并推测产生作用的通路。蒋荣芳 [35] 等缩小范围，针对黄芪提取液的作用机制展开研究，经黄芪提取液治疗后检测小鼠血清免疫调节因子，发现小鼠体内IL-2上升，IL-6水平显著降低，表明黄芪提取液可通过调节Th1、Th2等细胞细胞因子的释放维持机体免疫情功能。吴振波 [36] 探讨黄芪多糖的抗病毒机制，经实验发现黄芪多糖在抑制病毒复制和减轻肺部炎症方面效果显著。

对于肺炎后的治疗，常一川 [37] 采用养阴清肺合剂治疗病毒感染后咳嗽的肺阴亏虚证，患儿主要以咳嗽迁延日久、或有痰为主要表现。临床病原体检测示肺阴亏虚证患儿中检出RSV感染占比最大，在对症治疗的同时予养阴清肺合剂后患儿治愈率增加。

另有崔艳茹 [38] 等研究麻杏石甘汤治疗肺炎时的用量问题，设置了不同剂量组、利巴韦林组等，予同样的RSV肺炎大鼠，后通过检测大鼠肺功能，观察镜下肺组织情况，评估临床诊治时可能达到的效果。结果显示各剂量组的大鼠病变程度都有所减轻，半数有效量在3.992 g/kg，介于中、高剂量之间，为临床药物用量提供指导。

4. 小结

流感病毒和呼吸道合胞病毒在临床常造成呼吸道的感染，但两者从临床表现到证治都有不同。流感病毒集中感染学龄儿童，但成人确诊也不鲜见，患者高热的同时往往伴有明显乏力和胃肠道症状；呼吸道合胞病毒较少感染成人，多集中于婴幼儿，造成的大多为肺炎、支气管炎，故喘憋明显。呼吸道合胞病毒致病季节性明显易感人群集中，而流感病毒感染证型多在风热证，但常见变异情况，相应的根据时令和地域，证型和外在症状也情况多样，临床诊疗时必关注患者表现以判断；呼吸道合胞病毒肺炎证型比较明确，痰热和血瘀为其中之主题。流感的病情发展较少发展严重，但患者的肺炎和心肌炎等的症状和证型是否具有明显趋向，且能否在实验室检测手段及指标上体现，临床较少见此研究。

两者的治疗研究都提及同时抑制病毒和提升机体免疫两方面，但流感病毒多集中于某方某药，较少针对方药中的有效成分展开研究，且多见临床治疗评价而非作用机制；RSV的感染研究更加深入，常见中西医结合治疗的疗效观察研究，作用机制也有涉及，可针对某药物的有效成分、作用靶点和通路进一步研究，而肺炎后的不适症状的缓解及治疗仍提及较少。同时是否可做流感病后患者调查，了解患者病后情况，是否不适持续时间及严重程度等，并加强宣教。两病毒感染的治疗，多在口服液注射液等，是否可研究新的更新颖便捷的给药方法、选择雾化针灸等其他治疗方法，为临床提供更多选择。同时在临床治疗时病毒与证型的关系仍然难以确定，开展进一步研究可为未来此两病毒的诊治提供指导。