摘要: 膝痹病是一种常见的膝关节退行性疾病，西医称“膝关节骨性关节炎”(Knee Osteoarthritis, KOA)。目前临床上对KOA的治疗主要是中西医结合治疗，中医外治法在我国已经有几千年的历史，经过几千年的发展，中医外治法已经形成了自己独特的体系。中医外治法在KOA上具有安全性高、疗效好、费用低等特点，因此被广泛运用于临床。本文将近10年来中医外治法治疗KOA研究进展综述如下，希望对KOA治疗提供帮助。
Abstract:
Knee osteoarthritis is a common degenerative disease of the knee joint, which is called “knee oste-oarthritis” in clinical medicine. At present, the clinical treatment of KOA is mainly the combination of traditional Chinese and western medicine. The external treatment of traditional Chinese medi-cine has a history of thousands of years in our country. After thousands of years of development, the external treatment of traditional Chinese medicine has formed its own unique system. External treatment of traditional Chinese medicine has the characteristics of high safety, good efficacy and low cost in KOA, so it is widely used in clinical practice. This article reviews the research progress of external treatment of traditional Chinese medicine in the treatment of KOA in the past 10 years, hoping to provide help for the treatment of KOA.
1. 引言
膝痹病是一种由肝肾不足、风寒湿邪气外侵所导致的膝关节病变为主要临床表现的疾病，西医称“膝关节骨性关节炎”。膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种常见的关节疾病，KOA是一种累及整个膝关节的慢性、进行性和退行性病变，表现为膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生，其特征是滑膜炎症、关节软骨下病变和关节软骨的破坏 [1] ，关节疼痛和关节活动受限是KOA最常见的临床症状，发生率为36.8%~60.7% [2] [3] ，患者在疾病中期可出现关节绞索，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾 [4] 。在我国，KOA的总体患病率为18%，男性患病率为11%，女性为19%，女性明显高于男性 [5] 。我国KOA患病率存在明显地域差异，以西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)较低，农村地区KOA患病率高于城市地区 [6] 。由此，KOA的治疗受到大量医者的关注。中医外治法治疗KOA在我国有悠久的历史，其副作用小以及良好的疗效受到广大患者的欢迎 [7] [8] ，本文通过检索近年来中医外治法治疗KOA的相关文献，为KOA的治疗提供思路及参考。
2. 膝痹病中医病机
膝痹病在中医上属“痹证”范畴，1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为“膝痹”。其病因病机由于机体的正气不足，卫外不固，风寒湿邪等趁虚而入，瘀阻脉络，脉络痹阻不通，进而出现经络痹阻、疼痛不适等症状 [9] 。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”说明外感邪气在痹证发生过程中的致病作用。因此，外感邪气侵袭是导致膝关节发生病变的常见直接诱因之一。导致KOA的外感邪气种类众多，其中以风、寒、湿3种邪气最为常见。
3. 中医外治法
3.1. 针灸
针灸在我国具有悠久的历史，是中国传统医学的重要组成部分。针灸是针法和灸法的总称。针法是指在中医理论的指导下把针具(通常指毫针)按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转、提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激，使针刺部位获得经气感应，谓之“得气”，从而达到治疗疾病的目的，目前临床上较为常见的有温针灸、电针、火针等。灸法是以预制的灸炷或艾叶在体表选定的穴位上烧灼、熏熨，利用热的刺激来预防和治疗疾病。通常以艾草最为常用，故而称为艾灸，另有蒜泥灸、芥子灸、灯芯灸等方法。针灸具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用 [10] 。有研究指出，针灸具有保护滑膜和软骨、抑制炎症和骨破坏等作用 [11] ，针灸可以抑制膝骨关节的炎性表达，调控相应信号通路、促进保护细胞因子释放，加速血液循环，从而达到软骨组织修复的作用。还可经力学刺激改善膝周肌肉运动协调，通过力学–生物学信号通路干预软骨细胞的代谢。在神经免疫系统中，针灸对KOA患者可调控相应的疼痛脑区以及炎症靶点达到镇痛的效果 [12] 。在KOA的治疗中，针灸发挥了重要作用，凭借其显著的疗效以及创伤小受到了广大患者的欢迎。
3.1.1. 温针灸
温针灸是将针刺和艾灸结合起来的一种方法，通过在针柄上插上艾柱或者艾绒，将其点燃，热力通过针具传导到人体组织，以达到更好治疗效果。夏征等 [13] 选取122例KOA患者，随机分为两组，实验组予温针灸治疗，选取双侧内膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、梁丘穴、三阴交穴、足三里穴、犊鼻穴、阿是穴、悬钟穴、太溪穴等腧穴，针刺得气后，将约2 cm艾段置于针柄上点燃，每穴灸3壮，每天1次。对照组予布洛芬口服胶囊治疗。结果对照组疼痛视觉模拟评分法评分(VAS)、膝关节功能量表评分、生活质量36项简明健康状况评价量表(SF36)以及各项炎症因子均低于实验组，差异有统计学意义(P < 0.05)。李志宇 [14] 将134例KOA患者随机分为两组，对照组给予口服布洛芬胶囊治疗，每日1次，每次1粒。治疗组在对照组基础上联合温针灸治疗，针刺穴位选取足三里、血海、阳陵泉、膝阳关、犊鼻，针刺得气后，将2 cm艾柱置于针柄之上，点燃施灸，燃尽针冷后出针，每穴灸2壮，每日1次，结果治疗组的临床总有效率为91.04%，优于对照组的74.63%。两组结果差异有统计学意义(P < 0.05)。由此可见温针灸在缓解KOA患者疼痛、提高其生活质量上效果显著。
3.1.2. 火针
火针是在传统针灸上发展而来，古代先人发现将烧红的针尖快速刺入人体穴位然后快速取出，重复数次，可以达到温经通络、祛风散寒的作用，对于KOA有非常好的治疗效果，尤其是寒湿痹阻型KOA。廖卫明等 [15] 选取66例KOA作为研究对象，随机分为对照组与观察组。观察组针灸内膝眼、外膝眼，阳陵泉、阴陵泉、伸膝、屈膝、鹤顶、膝中、委中穴。针刺前采用安尔碘消毒，然后将火针置于酒精灯之上烧至通红白亮后垂直进针，刺入肌肉1寸左右后立即拔出并轻按针刺位置止痛，每周火针治疗2次，对照组选取相同穴位采用普通针刺治疗。试验结果表明观察组焦虑SAS评分、抑郁SDS评分、疼痛VAS评分、SF36生活质量评分、膝关节功能WOMAC评分均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。而且实验组在通过火针治疗后，在膝关节活动度的改善上也明显优于对照组。冯洁 [16] 选取80例寒湿痹阻型KOA患者，随机分成实验组和对照组各40例，对照组选取阿是穴、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里、血海、梁丘穴，用平补平泻手法针刺其穴位，实验组选取合适穴位，先用75%的酒精棉球进行穴位附近皮肤的消毒，待针烧至通红时快速直入直出刺入相应穴位并且快速拔出，深度为20 mm左右，再重复对照组操作。实验表明实验组ROM角度和Lysholm评分均明显高于对照组，膝关节VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组临床治疗总体有效率为85.0%，高于对照组的55.0%，可见火针在改善膝关节疼痛，恢复膝关节功能活动上有显著优势。
3.1.3. 电针
电针是随着现代医疗科学技术以及现代针灸理论的发展而产生的一种新型针灸方法。在针刺得气后，在针柄上接上电极夹，使用电针机在毫针上通以微量电流，以此来加强对穴位的刺激，从而达到治疗疾病的目的。余丹 [17] 选取KOA患者共39例，对所有患者患膝的梁丘穴、犊鼻穴、血海穴、内膝眼穴施以电针治疗，结果发现患者治疗前后的VAS疼痛评分、ES情绪评分、IL-8、MCP-1均明显降低(P < 0.01)，弥漫性伤害抑制性控制(DNIC)功能相较治疗前明显升高(P < 0.01)。说明电针不仅能够抑制炎症因子的表达，同时在缓解膝关节疼痛、改善患者生活质量上有明显优势。
3.2. 中药熏洗
中药熏洗是指将熬好的中药趁热(也可通过相应的仪器)熏蒸、淋洗患部的一种治疗方法。中药熏洗可通过更换不同的中药方剂达到不同的治疗效果。刘艳霞等 [18] 选取68例KOA患者，随机分为2组，实验组使用中药熏洗加穴位贴敷治疗，熏洗方：牛膝、木瓜、羌活、独活、桃仁、红花、细辛、草乌、天南星、附子、桂枝各15 g。对照组口服布洛芬缓释胶囊。结果：显示实验组有效率为97.06%，对照组有效率为76.47%，差异有统计学意义(P < 0.01)。刘昱 [18] 将60例KOA患者分成2组。实验组采用中药熏洗加常规中成药痹祺胶囊治疗，对照组采用热敷加常规中成药痹祺胶囊治疗。中药熏洗方：用花椒6 g、艾叶15 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、木香6 g、海桐皮15 g、土茯苓15 g、当归15 g 、川芎5 g、赤芍15 g、甘草6 g。实验表明实验组在膝关节疼痛的程度及僵硬感、JKOM评估分方面明显优于对照组，可见明显统计学差异(P < 0.05)，实验组总有效率为96.6%，而对照组总有效率为60%，经统计学分析，两组的总有效率有显著差异(P < 0.05)。可见中药熏洗在缓解KOA患者膝关节疼痛及改善关节功能活动上疗效显著。
3.3. 中药外敷
中药外敷是将制好的中药药剂直接敷于皮肤，使药物直接作用于体表，以达到活血消肿止痛的作用。中药外敷具有使用简便、药物吸收快、药效持续时间长等一系列优点，是中医外治重要的一环。刘海永等 [19] 将120例KOA患者作为研究对象，随机分为两组。观察组予以毫火针结合中药外用治疗，对照组予以毫火针结合口服双氯芬酸钠缓释片治疗，两组均以15天为1个疗程。结果表明毫火针联合中药外用效果优于毫火针联合双氯芬酸钠缓释片组。杨引弟等 [20] 选取120例KOA患者，随机分为实验组和对照组。实验组采用中药外敷结合康复训练，对照组单纯采用康复训练治疗。结果显示实验组总有效率95.0%，高于对照组总有效率83.3%，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.4. 推拿
推拿疗法是中医外治法的代表之一，其起源可以追溯至上古时期。医者通过运用推、拿、提、捏、揉等手法作用于人体穴位、经络等部位，可以达到疏通经络、调和气血的作用。推拿治疗操作简便、基本无副作用且不依靠器械辅助，可以随时随地进行操作，同时具有显著的疗效，在KOA的治疗中被广泛运用。刘培俊 [21] 在188例KOA患者中随机选取94例作为实验组，剩余为对照组，实验组使用温针灸结合推拿按摩治疗，对照组只采用温针灸治疗。结果显示实验组并发症发生率及总有效率优于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)，充分证明了推拿疗法的安全性及有效性。马红炜等 [22] 选取74例KOA患者，随机分为实验组、对照组。实验组四步九法推拿治疗，对照组采用膝关节注射玻璃酸钠并口服氨基葡萄糖胶囊治疗。结果显示实验组VAS评分明显低于对照组(P < 0.05)，HSS评分高于对照组(P < 0.05)，差异有统计学意义，表明推拿疗法减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能方面疗效显著。
3.5. 小针刀
小针刀能够直接松解病灶周围组织的粘连、挛缩，解除肌肉痉挛，使组织恢复正常生理结构，从而达到止痛作用。小针刀操作简便、副作用小且疗效显著，在临床上受到广大患者青睐。翟鹏飞等 [23] 选取60例KOA患者作为研究对象，随机为2组。对照组患者采取患者给予玻璃酸钠注射加针刺治疗，实验组在对照组治疗的基础上采用小针刀治疗。结果实验组膝关节疼痛缓解明显优于对照组，实验组患者总治疗有效率为93.33%，对照组患者治疗总有效率为67.00%。同时实验组患者并发症发生率为10.00%，对照组患者并发症发生率为23.33%，实验组患者膝关节弹响、肿胀等并发症发生率远低于对照组。2组患者数据对比差异均有统计学意义(P < 0.05)。可见小针刀在疗效和安全性上具有显著优势。谢妮娜等 [24] 将80例KOA患者随机治实验组和对照组，对照组采用玻璃酸钠配合臭氧关节腔注射治疗，实验组在对照组的基础上联合小针刀治疗。结果表明实验组总有效率治疗组为95.0%，对照组为77.5%，差异具有统计学意义(P < 0.01)，充分显示了小针刀在KOA治疗上的疗效。
4. 小结
通过中医外治治疗KOA在我国已经有几千年历史，其疗效已经得到了充分肯定。随着现代医学以及科学技术的发展，中医外治也得到了大力发展，出现了新型中医外治以及新的中西医结合治疗方法，这些新的治疗方法为广大KOA患者带来了福音。但由于KOA的发病原理尚不明确，目前中医外治方法都存在各自的局限性。对于KOA的治疗，目前还需要多种治疗方式联合治疗，充分发挥每一种治疗方式的优势，以达到理想的治疗效果。