1. 引言
据世界卫生组织2011年统计，全球每年大约有1719万人死于心血管疾病，占全球每年死亡总人数的29%，其中冠心病死亡人数占43%，脑血管病死亡人数占33%。很明显，作为冠心病、脑梗死、外周血管疾病的主要原因，动脉粥样硬化(atherosclerosis, As)已经成为导致全球人类死亡的一大主要原因，对社会造成了巨大的负担 [1] 。
As是一种由于脂代谢失衡及富含脂质的泡沫细胞在动脉壁下沉积引起的进行性、全身性的慢性炎症性疾病 [2] [3] 。其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大中肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。而由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化 [4] 。
中医对“动脉粥样硬化”并没有直接相关的记载，但根据其眩晕、头痛、胸痛、心悸、心慌、下肢麻木疼痛、思维迟钝、记忆力下降等的有关症状，我们一般将其归于“头痛病”、“眩晕病”、“中风病”、“胸痹心痛病”、“脉痹病”的范畴。《黄帝内经·素问》指出“脉者，血之府也……涩则心痛”。指出心气衰，血虚不行，血停心脉致血瘀，发为“胸痹心痛”，则多为冠心病之症状 [5] 。《黄帝内经·素问》“痹在于脉则血凝而不流”，由此可见古人已经意识到脉为血液流畅运行之通道，其生理特性较血管相类似，一定程度上已经对As有了认识 [6] 。
2. 动脉粥样硬化的中医病机理论机制
《医宗必读》记载：“惟脾土虚者，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”《血证论》记载：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”刘宗莲 [7] 等人总结了国医大师路志正教授的经验，认为湿、浊、痰、瘀是该病发生发展的重要因素，主要表现为脾胃生化不足，气血亏虚以致心脉灌注不足，脾胃运化失常，湿浊痰致心脉壅塞，脾胃升降不利，气机郁致心脉瘀滞，应从脾胃论治。王晓景 [8] 等人总结了阮士怡教授的观点，认为冠心病的病机是本虚以脾肾亏虚为重，标实以痰瘀互结为重，应治病求本，心脾肾三脏共治。吴圣贤 [9] 等人认为As与痰浊有很大的关系，提出“脉生痰核”的理论，并提出以化痰散结法治疗相关疾病。王新陆教授 [10] 认为该病是由七情失调、环境污染、劳逸过度、不良生活习惯等致病因素，使脏腑气机升降失序、阴阳失调、正气损伤，致血液失其正常状态，血中浊气蓄积发为“血浊”，进一步耗伤正气，又可化痰生瘀，浊瘀日久，可化生毒邪，毒邪又可加重浊瘀，浊瘀毒邪痹阻心脉而发为本病，提出了“治本不忘其虚，治渐不离其浊，治标不外痰瘀”的治疗大法。陈本坚 [11] 等人总结吴焕林教授经验发现，As的发生多由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、年老体虚等，使脾胃受损，或体虚致使毒邪侵犯人体，引起气血阴阳受损，出现痰浊、血瘀，浊瘀毒邪痹阻心脉发为本病。
目前多认为痰、瘀、虚、毒为病机的关键，本虚标实，虚实夹杂，本虚可累及心、肝、脾、肾等多个脏腑，标实则为痰浊、瘀血、毒邪，且贯穿于动脉粥样硬化的始终，本虚标实相互影响，使疾病迁延难愈 [12] 。
3. 动脉粥样硬化的中药治疗研究进展
根据本病本虚可累及心、肝、脾、肾等多个脏腑，标实则为痰浊、瘀血、毒邪之病机，可用活血、化瘀、益气、清热、解毒之中药治疗As，每味、每剂中药发挥之药效均不单一，充分体现了中药治疗As多层次、多途径、多靶点的优势，以临床辨证治疗As为核心而互相作用。
3.1. 活血祛痰化瘀中药
在冠心病心绞痛的病程中，痰浊阻滞和血液瘀滞是同时存在的2种病理状态，痰浊、瘀血既是病理产物，也是致病因素，痰瘀互结，痹阻脉络，互为因果发为本病，故而在治疗时应当注意痰瘀的治疗 [13] [14] 。临床研究发现，活血祛痰化瘀方药能有效改善As患者症状，能降低患者的血脂水平50%左右，改善颈动脉内膜中膜厚度 [15] [16] 、冠状动脉狭窄和钙化现象，减少斑块数量及瘀血情况 [17] 。
陈强 [18] 等选用具有活血祛痰化瘀功效的血府逐瘀汤探索对下肢动脉硬化闭塞症(ASO)的临床疗法，随机将患者分为对照组27例，治疗组30例。所有患者常规口服拜阿司匹林、辛伐他汀、贝前列腺素等抗血小板、降脂及扩张血管治疗。治疗组在此基础上加服加味血府逐瘀汤(药物组成：水蛭12 g、当归9 g、生地9 g、桃仁12 g、红花9 g、枳壳6 g、赤芍6 g、柴胡3 g、甘草3 g、桔梗5 g、川芎5 g、牛膝10 g)，方中桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，散瘀止痛，水蛭逐瘀消癥，川芎活血行气止痛，牛膝补肝益肾，逐瘀通经，当归活血补血，枳壳理气宽中，行滞消胀，生地清热凉血，养阴生津，桔梗祛痰排脓，柴胡疏肝解郁，升举阳气，甘草调和诸药。观察6个月后两组患者临床疗效及踝/肱指数(ABI)变化，结果显示对照组总有效率为44.4%，治疗组总有效率为73.3%，治疗组提高ABI较对照组明显。证明活血化瘀的血府逐瘀汤治疗ASO可明显缓解患肢缺血情况，改善患者临床症状，提高ABI。
周茂平 [19] 等选用具有活血祛痰化瘀功效的芪棱汤探索对动脉粥样硬化的治疗作用，随机将90例患者分为两组，每组各45例。对照组采用前列地尔治疗，观察组则在此基础上加用芪棱汤(药物组成：黄芪30 g、枳壳10 g、三棱10 g、莪术10 g、桑椹10 g、天花粉10 g、水蛭5 g)，方中莪术、三棱破血行气，消积止痛，水蛭逐瘀消癥，天花粉消肿排脓，枳壳理气宽中，行滞消胀，桑椹滋阴补血，黄芪补气升阳。检测用药前后两组患者的中医症候积分、血脂水平等。结果显示，观察组治疗后的中医症候积分、红细胞聚集指数、全血黏度、红细胞比容等水平明显低于对照组，证明芪棱汤可有效缓解动脉粥样硬化患者的临床症状，改善血流变学指标及血脂水平，促进神经功能的恢复。
3.2. 益气养阴活血中药
冠心病中阴虚证并不少见，40岁以上的中年人为发病高峰，这一年龄结构的患者多有阴精不足的特点，加之饮食、情绪不能很好的控制，极易化热伤阴。As以肝肾不足为本，痰浊血瘀为标，肾阳亏虚、命门火弱，不能温煦心阳，寒邪侵其虚处，客其心脉，则引发心绞痛，治疗时应当重视滋补肝肾之阴 [20] [21] 。有研究证实，益气养阴药物能有效降低血脂水平26%左右，对血管内皮具有保护作用，同时还能抑制平滑肌细胞的增殖、迁移，起到很好的抗As功效 [22] 。
赵燕 [23] 等为探索益气养阴活血汤防治冠状动脉内皮细胞功能损伤的临床疗效，随机将冠心病心绞痛患者分成治疗组62例与对照组61例，两组患者急性发作期给予硝酸甘油舌下含化。缓解期给予硝酸民山梨醇酯5~10 mg，3次/日。同时给予吸氧、抗凝及β受体阻滞剂等治疗。治疗组在上述治疗的基础上,以益气养阴活血汤治疗(药物组成：麦冬15 g、石斛12 g、墨旱莲12 g、白芍15 g、熟地15 g、当归12 g)。方中麦冬养阴生津，润肺清心，石斛益胃生津，滋阴清热，墨旱莲滋补肝肾，凉血止血，白芍养血调经，当归补血活血，熟地补血滋阴，益精填髓。观察两组患者心绞痛疗效、心电图疗效、早搏疗效、血管内皮功能指标。结果两组治疗后各项指标君优于治疗前，且观察组治疗效果更优。证明益气活血汤对冠状动脉内皮细胞功能损伤患者可取得明显的防治作用，临床疗效显著。
沈文娟 [24] 等为探讨补阳还五汤联合他汀类药物治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的效果，随机将96例动脉粥样硬化性心血管疾病患者分为观察组与对照组，各48例。对照组给予他汀类药物阿托伐他汀治疗，观察组在对照组的基础上给予中药复方补阳还五汤(药物组成：生黄芪60 g、当归尾30 g、地龙15 g、红花15 g、赤芍10 g、桃仁15 g、川芎15 g)治疗，治疗时间1月。方中黄芪补气升阳，川芎活血行气，桃仁、红花、当归尾活血祛瘀通经，赤芍清热凉血，散瘀止痛，地龙通经活络。于干预前后观察两组患者血脂、血压及炎性因子。结果两组治疗后血脂、血压、炎性因子水平均显著下降，且观察组的血压、血脂控制效果更优，炎性因子水平低于对照组。可证明补阳还五汤联合他汀类药物可有效降低动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂、血压与炎性因子。
3.3. 清热解毒中药
有医者认为，As的产生是痰瘀互结、热毒之邪蓄积于内导致脉络损伤所致，故而在治疗上应采用清热燥湿、解毒通络之法 [25] 。有实验研究显示，清热解毒法不仅具有抗脂质过氧化的效果，同时能有效抑制炎症细胞浸润，阻碍免疫性因子的表达，实现对As的预防和治疗。运用黄连解毒汤对高胆固醇家兔进行干预性治疗，发现其对血液流变学指标具有明显改善作用，同时能降低血液的黏稠度，减轻As的损害 [26] 。
桑文凤 [27] 等为探索清热解毒之黄连解毒汤对冠心病不稳定型心绞痛患者颈总动脉粥样硬化斑块和炎症因子的影响，随机选择冠心病不稳定性心绞痛患者80例，随机分为观察组和对照组，对照组患者接受基础治疗，观察组患者在基础治疗的基础上加用黄连解毒汤(方药组成：黄连10 g、黄芩10 g、黄柏10 g、栀子10 g)，方中黄芩、黄连、黄柏分清上中下焦火热邪毒，栀子泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。治疗前后测量两组患者的颈总动脉粥样硬化斑块及外周血清炎性因子，并且在治疗后评价两组患者的临床疗效。结果观察组的临床总有效率显著高于对照组，治疗后观察组患者的IMT和斑块面积均显著低于对照组，观察组患者炎性因子水平显著低于对照组。证明黄连解毒汤对冠心病不稳定型心绞痛具有显著疗效，并能降低炎性因子水平，对动脉粥样硬化状态有明显的改善作用。
苏文全 [28] 等为探索清热解毒之四妙勇安汤对颈动脉粥样硬化患者血清高敏C反应蛋白水平的影响，随机选择颈动脉粥样硬化患者30例，按照治疗期间是否合并服用他汀类药物，分为合并他汀组12例，不合并他汀组18例。所有患者均接受四妙勇安汤汤剂(药物组成：金银花90 g、玄参90 g、当归60 g、甘草30 g)，方中金银花清热解毒，疏散风热，玄参清热凉血，泻火解毒滋阴，当归补血活血，甘草调和诸药。治疗2周后检测用药前后两组患者血清高敏C反应蛋白的变化。结果显示，治疗后30例患者血清高敏C反应蛋白水平均较治疗前下降，其中合并他汀组及不合并他汀组血清高敏C反应蛋白水平均较治疗前明显下降。证明四妙勇安汤能有效降低颈动脉粥样硬化患者的高敏C反应蛋白水平。
4. 总结
As的发生发展是一个长期且极其复杂的过程，尽管目前对其的治疗已经取得一定进展，但对于As，药物治疗起效时间较长，只作为预防及辅助治疗。而动脉介入治疗虽然起效迅速，但并非针对疾病发生发展机制的治疗，且有一定术中及术后风险。随着科技的不断发展，我们还需要从更多角度探索新型治疗手段，以便更好地治疗As斑块发生发展。
NOTES
*通讯作者。